作者 | D小編
來源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）定義為2次或2次以上妊娠失敗。而我國是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失，但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予以評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次相近。
臨床上自然流產(chǎn)的發(fā)生率為15%~25%，發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的患者約占生育期婦女的5%，而3次或3次以上者約占1%。
今天小編將武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心宋曉婕教授在醫(yī)生站app進(jìn)行的講座《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專家共識解讀及最新診治分享》進(jìn)行了總結(jié)整理，宋教授詳細(xì)介紹了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因及治療。
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因主要有：遺傳因素（3%~6%），解剖因素（12%~15%），內(nèi)分泌因素（10%~20%），感染因素（5%~10%），免疫因素及血栓前狀態(tài)（>60%）。
一
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的解剖因素
子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌癥都可能會引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。
專家觀點(diǎn)或推薦：建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲檢查，明確子宮發(fā)育有無異常、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。對懷疑存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者需通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進(jìn)一步檢查以明確診斷。
治療
宮頸環(huán)扎術(shù)：主要治療手段，可以有效預(yù)防妊娠34周前的早產(chǎn)。
專家觀點(diǎn)或推薦：建議對存在子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，在孕13~14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。
子宮畸形：尚無充分證據(jù)支持子宮縱膈切除術(shù)可以有效預(yù)防RSA患者再次流產(chǎn)。
專家觀點(diǎn)或推薦：
◆ 雙角子宮或鞍狀子宮可行子宮矯形術(shù)。
◆ 子宮縱膈明顯者采用宮腔鏡切除縱膈。
◆ 單角子宮無有效的手術(shù)糾正措施。
◆ 加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥予以處理。
宮腔粘連
子宮黏膜下肌瘤
專家觀點(diǎn)或推薦：
行宮腔鏡粘連分離術(shù)，放置節(jié)育器，使用雌激素及人工周期。
在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤行肌瘤剔除術(shù)。
二
血栓前狀態(tài)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)
妊娠期高凝狀態(tài)使胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。
血栓前狀態(tài)包括先天性血栓前狀態(tài)和獲得性血栓前狀態(tài)。
專家觀點(diǎn)或推薦：
常用于檢測血栓前狀態(tài)的指標(biāo)包括：
◆ 凝血項(xiàng)、D-二聚體；
◆ 自身抗體：抗心磷脂抗體（ACA）、抗β糖蛋白1（β2GP1）抗體、狼瘡抗凝物（LA）、同型半胱氨酸（Hcy）；
◆ 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III（AT-III）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測。
治療
低分子肝素：孕早期開始，血β-hCG（ ）開始用藥，5000U皮下注射、每天1~2次。用藥過程中監(jiān)測胎兒發(fā)育情況及血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)，恢復(fù)正常即可停藥。如果有異?？紤]重新開始用藥，必要時可持續(xù)整個孕期，在終止妊娠前24h停藥。
阿司匹林：建議小劑量阿司匹林50~75mg/d，于孕前使用，在治療過程中注意監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)。
其他：對于獲得性高同型半胱氨酸血癥者，通過補(bǔ)充葉酸、維生素B12可取得一定療效。
三
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的遺傳因素
夫婦染色體異常：占2%~5%。胚胎染色體異常：占50%~60%。
診斷：外周血染色體培養(yǎng)、早期唐篩、絨毛穿刺、中早期唐篩、無創(chuàng)DNA、羊水穿刺、臍血穿刺、胎兒組織細(xì)胞。
治療
孕前遺傳咨詢；
試管嬰兒；
妊娠期產(chǎn)前檢查；
不能生育的患者，可以供卵、供精或者供胚胎治療。
四
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的內(nèi)分泌因素
● 高泌乳素血癥、排卵障礙、甲亢、甲減：可以通過性激素、基礎(chǔ)體溫（BBT）、卵泡甲狀腺功能測定進(jìn)行診斷。
● 高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖尿?。嚎梢酝ㄟ^性激素、糖耐量胰島素釋放試驗(yàn)進(jìn)行診斷。
● 黃體功能不足、多囊卵巢綜合征（PCOS）：可以通過性激素、BBT、卵泡監(jiān)測進(jìn)行診斷。
治療
甲亢：有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，輕度甲亢患者在孕期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比較安全，不會增加胎兒畸形的發(fā)生率。
甲減：已經(jīng)確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺治療，建議當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個月后再考慮妊娠，孕期堅持服用甲狀腺激素。
亞甲減：應(yīng)酌情補(bǔ)充左甲狀腺素鈉，使TSH控制在正常水平，并可適當(dāng)補(bǔ)充碘劑。
糖尿病：已經(jīng)確診的患者在血糖未控制前采取避孕措施，于計劃妊娠前3個月將血糖控制在正常范圍，并停用降糖藥，改為胰島素治療。
PCOS：是否導(dǎo)致RSA發(fā)生目前仍有爭議。目前。仍沒有足夠證據(jù)支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產(chǎn)率。
五
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的感染因素
任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)。
生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發(fā)生雖有一定相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。
細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系仍不明確。
專家觀點(diǎn)或推薦：
不推薦對RSA患者常規(guī)進(jìn)行TORCH篩查，對于既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。
治療
生殖道感染與晚期RSA及早產(chǎn)關(guān)系密切，因此，對有生殖道感染病史的患者，應(yīng)在孕前常規(guī)對生殖道分泌物進(jìn)行細(xì)菌性陰道病、支原體、衣原體等的篩查。
專家觀點(diǎn)或推薦：建議存在生殖道感染的RSA患者應(yīng)在孕期根據(jù)病原體的類型給予針對性治療，感染控制后方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
六
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫因素
約半數(shù)以上RSA與免疫功能紊亂有關(guān)。分為自身免疫型和同種免疫型。
抗磷脂綜合征：一種非炎癥性自身免疫性疾病，是RSA最為重要且可以治療的病因之一。
甲狀腺自身抗體陽性：目前已經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)證明與流產(chǎn)有顯著相關(guān)性。
同種免疫型RSA：對同種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”URSA。目前認(rèn)為，封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。
專家觀點(diǎn)或推薦：
建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查
如甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。
對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查
ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)是指間隔12周或以上出現(xiàn)2次及以上的LA陽性或ACA、抗β2GP1抗體滴度>第99百分位數(shù)。
對于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
不明原因RSA應(yīng)考慮與同種免疫紊亂有關(guān)
排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。
抗磷脂綜合征的治療
低分子肝素（LMWH）：抗凝作用，抑制補(bǔ)體激活，減少免疫炎癥反應(yīng)。5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停藥。對于有血栓病史的RSA患者，應(yīng)在妊娠前就開始抗凝治療。此外，由于孕婦產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險較高，因此，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6~12周。
阿司匹林：75mg/d，F(xiàn)DA報告顯示，妊娠早期服用是安全的。目前多數(shù)認(rèn)為妊娠期服用小劑量阿司匹林對產(chǎn)婦和胎兒都安全。
羥氯喹：抗瘧藥物，抗炎、抗血小板聚集，免疫調(diào)節(jié)。是除阿司匹林和肝素之外的重要治療方法。減少孕期狼瘡活動，增加妊娠分娩率。受孕前開始LMWH apc用到產(chǎn)后6周。
其他：
強(qiáng)的松：最便宜藥，小劑量激素提高活產(chǎn)率。
丙種球蛋白：單用的效果差，聯(lián)合用藥效果好。
維生素D：有一定的抗凝作用。
抗TNF制劑
輔酶Q10
己酮可可堿
血漿置換和免疫吸附
七
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的其他不良因素
不良環(huán)境因素：有害化學(xué)物質(zhì)的過多接觸，放射線的過量暴露等。
不良心理因素：精神緊張、情緒消極抑郁及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育。
過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。
專家觀點(diǎn)或推薦
臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視上述其他不良因素對妊娠的影響，在流產(chǎn)病因篩查時，應(yīng)注意詢問患者是否有上述其他不良因素暴露，指導(dǎo)患者在下次妊娠時盡量避免。值得注意的是，部分患者可能同時存在多種致病因素，應(yīng)盡可能全面地對各種因素進(jìn)行排查。
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