【作者】 楊儀教授 蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科
甲亢是內(nèi)分泌的常見疾病，2010 年8月中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會公布的中國首次十城市社區(qū)居民的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：臨床甲狀腺功能亢進患病率為1.1%，亞臨床甲狀腺功能亢進患病率為2.6 %[1]。甲亢 80％由Graves病引起，男女發(fā)病比例為1∶3.9，患者多為中青年女性[2]。
抗甲狀腺藥物治療，放射性碘-131治療和手術(shù)治療是國內(nèi)外公認(rèn)的三種甲亢治療方法。如果大家在網(wǎng)上（尤其是某些搜索引擎排在前幾位的推薦網(wǎng)站）或者報紙上看到上述三種方法之外的其他治療甲亢的方法，如中醫(yī)治療，免疫平衡治療，納米技術(shù)治療等，多不可靠，請注意甄別。
由于手術(shù)治療可能導(dǎo)致甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前已很少采用?？辜谞钕偎幬锸侵委熂卓旱淖畛Ｓ梅椒ǎ绕涫浅醢l(fā)的輕、中度甲亢。藥物治療的療程一般為一年半到兩年，患者需按醫(yī)生要求定期隨訪，規(guī)范用藥。如果藥物治療效果不佳，停藥后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)過敏、白細(xì)胞減少、肝功能受損，建議采用放射性碘-131治療。但是對于年齡大于40歲，伴有心功能不全、肝損或白細(xì)胞減少等并發(fā)癥等患者可以直接選用放射性碘治療。
放射性碘-131治療甲亢已有近70年的歷史，自1942年用此方法治療第一例甲亢患者以來，全世界接受碘-131治療的甲亢患者已達(dá)200萬，我國至今也已有20余萬甲亢病人接受了碘-131治療。國內(nèi)外大量的臨床實踐證明放射性碘-131治療甲亢具有簡便安全、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少和費用較低等優(yōu)點，是放射性核素治療學(xué)最為成熟和應(yīng)用最廣泛的方法。但是大多數(shù)甲亢患者對于放射性碘-131治療甲亢知之甚少，或者對這種治療方法的認(rèn)識存在一定的誤區(qū)。筆者就臨床上患者的各種疑問進行了以下歸納總結(jié)。
一、對放射性碘-131治療甲亢知曉率低
有些甲亢患者，特別是來自偏遠(yuǎn)農(nóng)村的患者，甲亢藥物治療長期不愈，四處求醫(yī)問藥，當(dāng)他們最終來到核醫(yī)學(xué)科了解到還有除藥物以外的甲亢治療方法時感到非常驚訝。有的患者告訴我說，在之前看過很多醫(yī)院，醫(yī)生從未提及過有這種方法，當(dāng)他們的主治醫(yī)師對于控制患者的病情束手無策時，居然對患者說，你這個病看不好了。這說明雖然放射性碘-131治療甲亢在我國已經(jīng)開展了幾十年，但是受醫(yī)療條件分布不均衡的限制，在中西部地區(qū)以及三級以下的一二級醫(yī)院并未將這一有效的甲亢治療方法常規(guī)開展，基層醫(yī)生對這種治療方法缺乏一定的認(rèn)識。這部分患者來到核醫(yī)學(xué)科尋求甲亢治療，要么是誤打誤撞，要么是通過老鄉(xiāng)或親戚朋友的介紹，而且都是抱著試一試的態(tài)度。
二、談“核”色變
經(jīng)常有患者問我，放射性碘-131治療是不是有核輻射啊，是不是很毒的啊，是不是用了這個要會掉頭發(fā)，是不是再也不能懷孕了等等。放射性碘-131到達(dá)甲狀腺后，在衰變過程中可發(fā)射γ和β射線，起治療作用主要是β射線。因為β射線在組織中的射程較短，平均1毫米，最長2.2毫米，故既能破壞甲狀腺組織，又對甲狀腺周圍組織和器官影響很少或基本不受影響，更不會導(dǎo)致脫發(fā)，白血病，致癌等副作用。當(dāng)然還有一部分的γ射線具有較長的射程，不起到治療作用，卻對周圍的人群會造成一定的輻射，雖然這個劑量也是很低的，但是為了減少對健康人不必要的輻射，在服藥后的一個月內(nèi)應(yīng)盡可能與周圍的人群保持一定的距離，特別是孕婦和兒童，不要擁抱及親密接觸；條件許可的話，最好單獨居住，單獨使用生活用品，大小便后用水多次沖洗便池等等。另外需要注意的是，妊娠期及哺乳期的女性甲亢患者不能接受放射性碘-131治療，這是因為妊娠10周以后胎兒甲狀腺可濃集放射性碘-131而引起胎兒甲狀腺腫和甲減。在選擇放射性碘治療后，6個月內(nèi)也應(yīng)做好避孕措施，6個月后再計劃懷孕被認(rèn)為是安全的。
三、認(rèn)為放射性碘-131治療甲亢是一次性的治療方法，即一次性即可徹底治愈
對于放射性碘-131治療甲亢的方法而言，絕大多數(shù)是采取一次性服藥的，少數(shù)可能采取多次給藥，服用藥物后定期隨訪就行了，但這并不意味著所有患者都能一次性地徹底治愈甲亢。放射性碘-131治療甲亢的治愈率在不同的醫(yī)院可能有區(qū)別，通常一次治愈的幾率在70-80%，也就是說仍有20-30%患者需要第二次，少數(shù)需要第三次以上的治療，這與患者的病史長短、之前治療使用的藥物種類、甲狀腺的大小、質(zhì)地（硬還是軟）、有無結(jié)節(jié)等都有密切的關(guān)系。但是無論哪種情況，使用放射性碘-131最終對甲亢的治愈率仍然接近100%。此外，放射性碘-131治療甲亢同樣具有一定的復(fù)發(fā)幾率，甚至一些患者已經(jīng)出現(xiàn)甲減并已經(jīng)服用甲狀腺素一段時間后仍然可能復(fù)發(fā)甲亢，但復(fù)發(fā)率通常小于10%，相對于藥物治療來說要低得多，而且復(fù)發(fā)后仍然可以再次采用放射性碘-131治療。
四、在年齡問題上猶豫不決
過去認(rèn)為青少年或兒童甲亢是不適合放射性碘-131治療的，這種顧慮可能源于對放射性物質(zhì)致畸形、致癌的擔(dān)憂，但隨著放射性碘-131在全球范圍的廣泛開展，以及對低年齡組甲亢患者放射性碘-131治療后的長期隨訪，已經(jīng)排除了這方面的顧慮。無論國內(nèi)還是國外，在關(guān)于甲亢治療的指南當(dāng)中，已經(jīng)不再把年齡作為設(shè)定放射性碘-131治療的適應(yīng)癥或禁忌癥所考慮的因素之一。兒童或青少年甲亢和成人一樣，如果使用抗甲狀腺藥物治療不佳，出現(xiàn)過敏，白細(xì)胞減少或肝損等情況，建議采用放射性碘-131治療，盡量減少甲亢并發(fā)癥的產(chǎn)生和對患兒生長發(fā)育的影響。
五、過多地?fù)?dān)心放射性碘-131治療后出現(xiàn)的甲減
很多患者對使用放射性碘-131存在顧慮的另一個重要原因是甲狀腺功能減退。患者提出的疑問往往是，放射性碘治療是不是一定會出現(xiàn)甲減，聽說甲減很可怕，會出現(xiàn)發(fā)胖，掉頭發(fā)，不能生小孩，甲減以后一輩子要吃藥等等。不僅碘-131治療甲亢會造成甲減的發(fā)生，其他治療手段（如內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療）也可能導(dǎo)致甲減。甚至有部分甲亢病人即使不治療，將來也有可能出現(xiàn)甲減。目前內(nèi)分泌與核醫(yī)學(xué)的專家共識認(rèn)為，放射性碘-131治療甲亢或早或晚均會出現(xiàn)甲減，并在一定程度上把甲減作為甲亢治愈的標(biāo)志。通過放射性碘-131治愈甲亢而不出現(xiàn)甲減的這種理想狀態(tài)是不存在的。甲減的典型癥狀有疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍、輕度貧血、體重增加等等。與甲亢相比，甲減的治療方法要簡單得多，即每天服用甲狀腺激素進行替代治療?，F(xiàn)在普遍使用的左旋甲狀腺素片（商品名為優(yōu)甲樂或雷替斯）非常安全，個體化用藥既可以糾正甲減的各種不適又不會產(chǎn)生毒副作用。當(dāng)然甲減以后絕大部分患者需要終生服藥。
【參考文獻(xiàn)】
1.滕衛(wèi)平,邢小平,童南偉,等.中國十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查[C].中華醫(yī)學(xué)會第九次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編.北京:中華醫(yī)學(xué)會,2010 :11
2.李少林,王榮福.核醫(yī)學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社.2013:61
3.中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會.131I治療格雷夫斯甲亢指南( 2013版) [J]．中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志.2013,33:83-95.
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