柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條“ 傷寒六七日， 發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”作為小柴胡湯與桂枝湯的合方，原為傷寒太陽少陽合病而設(shè)?，F(xiàn)代醫(yī)家?guī)煿哦荒喙?，通過臨床實(shí)踐與研究，大大拓展了此方的應(yīng)用范圍，學(xué)習(xí)這些名家醫(yī)案，探索其證治規(guī)律，實(shí)為提高臨證水平的不二法門。
文/陳明、 張印生
一、方藥
桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人參一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生姜一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）
二、煎服
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服）。
三、原文
傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）
四、解說
本證為太陽、少陽合病。故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表；小柴胡湯和解少陽，通達(dá)表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見太、少合病之證，皆可應(yīng)用。
五、運(yùn)用
（一）劉渡舟醫(yī)案：肩背疼痛（肩周炎）
于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。
左側(cè)肩背疼痛酸脹，左臂不能抬舉，身體不可轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時(shí)難以行走，服西藥“強(qiáng)痛定”可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎”，病人異常痛苦。
診時(shí)自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時(shí)嘆息，納谷不香，有時(shí)汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。視舌質(zhì)談，舌苔薄白，切其脈弦。
辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。
治當(dāng)并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調(diào)營(yíng)衛(wèi)。
方選柴胡桂枝湯加片姜
柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克，片姜黃12克。
服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。
續(xù)服3劑，諸癥霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》）
按語：劉渡舟教授認(rèn)為，治療肩背痛當(dāng)抓住太陽、少陽、督脈三經(jīng)。肩部為少陽經(jīng)，背部為太陽經(jīng)、督脈。久痛入絡(luò)者，其血必結(jié)，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡(luò)止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。
（二）李平醫(yī)案：發(fā)熱
患者，女，44歲。發(fā)熱5天，體溫高達(dá)40.1℃。
曾注射慶大霉素、安痛定等，并口服APC等退燒藥，藥后雖汗出但高熱不解。
查白血球12000，血沉、尿常規(guī)、X線胸透均正常，體溫40.1℃。
診其脈緩而弦，舌質(zhì)紅，苔薄白。
綜合病情：發(fā)熱惡寒，頭痛少汗，四肢關(guān)節(jié)疼而煩擾，惡心欲吐，二便調(diào)。
證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。
藥用：柴胡24克，半夏10克，黨參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚。
服一劑熱退，再進(jìn)二劑，余證悉除。
查血象：白血球降至正常。（《天津中醫(yī)》1989）
按語：柴胡桂枝湯是治療外感發(fā)燒的有效方劑。
張景岳指出：“邪在太陽者，當(dāng)知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當(dāng)知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也?！?/p>
李氏認(rèn)為，臨證見發(fā)熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。
同時(shí)，在使用時(shí)重用柴胡、黃芩，如高熱達(dá)38～40℃以上，柴胡用量可達(dá)24～30克，否則，難以奏效。
（三）趙崇學(xué)醫(yī)案：畏寒（神經(jīng)官能癥）
張某，女，34歲，1990年7月20日初診。
1989年春產(chǎn)后受風(fēng)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱身疼，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但遺留全身怕冷癥狀，盛夏亦須毛衣加身，經(jīng)查血沉、抗“0”、血象、尿常規(guī)等無陽性所見，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，經(jīng)多方治療，效果不佳。
刻診：時(shí)氣溫36℃左右，患者仍穿兩件毛上衣，下著絨線褲，其形體偏胖，面色青滯無華，行走步履自然。
詢其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時(shí)加重,時(shí)有乏力，偶見惡心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長(zhǎng)按之無力，舌稍紅苔薄白，月經(jīng)時(shí)前時(shí)后，行經(jīng)時(shí)腹痛并有瘀血塊。
此乃外邪侵入太少兩經(jīng)，陽氣郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝湯：
柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，黨參15克，生姜10克，大棗10克。
煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進(jìn)15劑，諸癥全消，身和如常人。（國(guó)醫(yī)論壇1991）
按語：此證多見于女性，由太少同病，陽氣不伸所致。其證除畏寒外，常兼見身疼、汗出、惡心、口苦、月經(jīng)不調(diào)等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。
（四）周少逸醫(yī)案：寒熱
沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全于1982年10月19日入院。
患者今年8月23日午前始則形寒畏風(fēng)，繼之身熱，體溫37.5℃（原基礎(chǔ)體溫36.5~36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發(fā)如前，伴有頭痛，舌質(zhì)略淡，苔薄白潤(rùn)，咽紅，脈浮滑帶數(shù)。
從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9~10時(shí)許先形寒畏風(fēng)，體溫逐漸上升至37.5~37.8℃，下午3~5時(shí)得小汗出熱退而安。
在病發(fā)時(shí)查血瘧原蟲（一），白細(xì)胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。
患者第5天加用青霉素連續(xù)6天，氨基芐青霉素3天，中藥先以宣肺止咳，后用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。
9月10日（即患病第19天），根據(jù)其病因、病機(jī)、病程，認(rèn)為仍屬太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯。
處方：柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入），桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大棗5枚。
服藥當(dāng)日，未發(fā)寒熱，亦無畏風(fēng)，精神好轉(zhuǎn)，食量見增，二便通調(diào)，脈來和緩，繼后未再?gòu)?fù)燃。（江蘇中醫(yī)雜志1985）
按語：寒熱往來為邪在少陽；畏風(fēng)頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽證未罷。實(shí)屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和里，太少同治，方為正治之法。
（五）代立權(quán)醫(yī)案：盜汗
鄧某某，女，65歲?；颊哂?985年9月24日以“心悸”收入醫(yī)院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨證明顯好轉(zhuǎn)。
然約半月，卒見睡中汗出，醒時(shí)即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口干口苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進(jìn)，舌苔薄白乏津，脈細(xì)數(shù)乏力。
首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然，故擬當(dāng)歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效。
后獨(dú)取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但于病無益，反見盜汗更劇，諸證無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內(nèi)衣三次方至天明，汗后惡風(fēng)。通宵達(dá)旦，輾轉(zhuǎn)懼眠，痛苦難忍。如此持續(xù)已月余。
細(xì)審患者脈證，乃久病正虛，衛(wèi)陽不固，復(fù)感外邪，乃致太少合病所致。
遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參12克，炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。
服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續(xù)進(jìn)原方2劑，盜汗甚微，腹脹、胸悶、心悸時(shí)作，呃逆不除。
原方加蘇梗4.5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付藥后，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫(yī)雜志1987）
按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。
成無己在《傷寒明理論》中對(duì)此病機(jī)闡發(fā)甚詳，其云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者?若邪氣一切在表，干于衛(wèi)則自然汗出也，此則邪氣侵行于里，外連于表邪，及睡則衛(wèi)氣行于里，乘表中陽氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺則氣散于表而汗止矣”。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以復(fù)人體上下升降，表里出入之機(jī)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則汗止。
（六）張志民醫(yī)案：胃痛
鄭某，男，32歲?；际改c球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節(jié)，胃痛即發(fā)。周前又作，服藥無效。
經(jīng)檢胸骨下時(shí)作疼痛，5天來每餐只能飲稀粥少許。
詢其此次胃痛系感冒之后轉(zhuǎn)劇，現(xiàn)仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時(shí)覺胸部不舒，微咳，時(shí)欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數(shù)。
此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。
予柴胡桂枝湯原方。一劑后，頭暈、口苦、肢倦等癥減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。兩劑后，諸癥均除，食欲更佳。再服兩劑，能食干飯。（浙江中醫(yī)雜志1980）
按語：胃痛每以感寒誘發(fā)或加重，并有寒熱等表證；又見口苦、納呆、胸部不適、頭暈等少陽見證。辨證應(yīng)屬太少同病，乃太陽表郁不解，少陽氣機(jī)不利而發(fā)胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達(dá)氣機(jī)，太少同治，果兩投而愈。
（七）葉道仲醫(yī)案：泄瀉
肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。
近兩天來，惡寒發(fā)熱，昨日下午開始腹瀉，已十余次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。體溫39℃，大便常規(guī)：膿球0～2，紅血球0～2。
處方：柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。
2劑后，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規(guī)正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫(yī)）
按語：肝膽失于疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數(shù)，乃肝膽郁滯化火之象。又見惡寒發(fā)熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則泄止。
（八）蘭景寬醫(yī)案：癲癇
劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。
訴5年前因生氣后出現(xiàn)典型癲癇大發(fā)作，后反復(fù)發(fā)作，在多家醫(yī)院檢查，診斷為原發(fā)性癲癇。經(jīng)用中西醫(yī)各種療法無效。
刻診：癲癇3～5天發(fā)作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數(shù)。腦電圖有位置不定的零散棘波。
證屬肝氣郁結(jié)，化火生風(fēng)，上擾神明故發(fā)癲癇，治以疏肝解郁，降逆散結(jié)。
柴胡15克，桂枝、半夏、黨參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚，水煎服。
每日1劑，共服150劑而愈，其中服60劑后癲癇10天發(fā)作1次，余癥消失，至90劑后一直未發(fā)作，查腦電圖未見棘波，又服60劑，鞏固療效，隨訪一年未復(fù)發(fā)。（遼寧中醫(yī)雜志1990）
按語：柴胡桂枝湯治療癲癇，國(guó)內(nèi)外屢有報(bào)導(dǎo)，治愈率達(dá)73％左右。西藥抗癲癇藥雖能在短期內(nèi)控制癥狀發(fā)作，但一旦停藥，發(fā)作較前更加嚴(yán)重，并有麻痹腦末梢神經(jīng)副作用。
日本學(xué)者根據(jù)大部分癲癇患者在發(fā)病前存在有胸脅苦滿、精神抑郁、口苦、脈弦等癥狀，設(shè)想用柴胡桂枝湯治療。
實(shí)驗(yàn)表明，本方能控制癲癇發(fā)作，并促使腦部新陳代謝逐步正?；Ｊ褂帽痉綍r(shí)注意：
①標(biāo)本兼顧，根據(jù)具體情況適加調(diào)補(bǔ)藥物；②守方連服2～3個(gè)月；③避免勞累過度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發(fā)病之誘因。
（九）李天云醫(yī)案：真心痛（冠心病心絞痛）
劉某，男，54歲。因陣發(fā)性胸痛，氣短胸悶兩天，于1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。
病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區(qū)壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續(xù)2～3分鐘消失，次日又出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛數(shù)次，痛后自感胸悶氣短。
查體BP：21.3/13KPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經(jīng)輸液治療3天，疼痛次數(shù)不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時(shí)較劇，邀余診治。
病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹癥。
柴胡桂枝湯加全蔞、丹參、棗仁治之。
服三劑，癥情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調(diào)治一周痊愈出院。（實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志1992）
（十）李天云醫(yī)案：脘腹劇痛（急性胰腺炎）
劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱一天，擬急性胰腺炎于1982年7月6日入院。
入院查體：BP16/10.7kPa，T38.5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18.6X10^9/L，中性85％，血清淀粉酶128單位，尿淀粉酶64單位。
入院后給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。
詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽干，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發(fā)熱，大便干結(jié)，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力。
綜觀脈證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦氣滯所致。
給：柴胡桂枝湯加中吉（大黃）、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。
1劑疼減，發(fā)熱退，稍能食。又進(jìn)3劑，諸癥大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調(diào)，食欲增。守方繼服10劑．痊愈出院。（實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志1992）
按語：據(jù)報(bào)導(dǎo)，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。
李氏認(rèn)為，本方對(duì)急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發(fā)作性疼痛有立竿見影之效，而對(duì)慢性腹痛治療效果稍差。
推測(cè)其作用機(jī)理，可能是疏達(dá)肝膽氣機(jī)，調(diào)和表里氣血。
在臨床使用時(shí)，柴胡用量不得少于20克，余藥均為10克。
心絞痛屬痰阻胸陽者，加栝蔞、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滯胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、檳榔；膽道蛔蟲加烏梅、檳榔；膽結(jié)石加金錢草、雞內(nèi)金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、檳榔。
（十一）趙東明醫(yī)案：腰腿痛（坐骨神經(jīng)痛）
申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣于三個(gè)月前在勞動(dòng)后飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但于當(dāng)晚即見惡寒，發(fā)熱，體溫達(dá)38.3℃，汗出，周身酸重不適。午夜出現(xiàn)左胯酸脹疼痛，并沿左側(cè)大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)向足背竄痛。
在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所口服解熱鎮(zhèn)痛藥后熱退痛減，但仍汗出不已。次日，復(fù)發(fā)熱，并感左腿痛甚，疫重?zé)o力，步履困難。經(jīng)多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。并見每于左腿冷痛前有低熱、全身不適感。先后服用中藥獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯等數(shù)十劑，仍無寸效。
今特邀余診治，刻診：左側(cè)腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿后側(cè)痛及足背，足不敢著地，并訴疼痛多于發(fā)熱后發(fā)作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。
西醫(yī)檢查：血常規(guī)在正常范圍，血沉：33mm/h，抗“O”陰性。直腿抬高試驗(yàn)陽性，環(huán)跳、承山穴處有壓痛。
診為坐骨神經(jīng)痛（原發(fā)性）。脈證合參，證屬少陽、太陽并病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：
柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗五枚
水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。
服上藥1劑后，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊愈而歸。（黑龍江中醫(yī)藥1990）
按語：本案屬“痹證''范疇，因過勞飲冷，汗后受涼，風(fēng)寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發(fā)病。前醫(yī)不識(shí)，妄用祛風(fēng)濕、強(qiáng)腰膝之品，不切病機(jī)，難以取效。當(dāng)用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機(jī)通利，經(jīng)氣暢通，而疼痛自消。
（十二）嚴(yán)仲慶醫(yī)案：子時(shí)胸痹欲絕
葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每于夜半12時(shí)左右發(fā)作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢(mèng)中窒醒，輕則起坐后揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒欲絕，多次急診入院治療。
排除冠心病和胃脘疾患，7年來久治不愈。
診見形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質(zhì)淡胖，舌邊見少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沉細(xì)弦。
問之，知七年前新產(chǎn)不久，夜半遇盜，驚嚇而起，晝輕夜重?；蛎客戆l(fā)作，或二三日一作，最長(zhǎng)不過半月必作。
乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻。
疏： 柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蠣各15克。
3劑，去渣再煎，于晚飯后少少頻服，至睡前服完。
是晚安睡達(dá)旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發(fā)。（河南中醫(yī)1993）
按語：病起于驚嚇，《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！卑胍拱l(fā)作，則又責(zé)之于肝膽升發(fā)不及，而見心下痞塞，母病及子，心神易驚。
治療上一方面用小柴胡湯升發(fā)肝膽之氣，疏達(dá)肝膽氣機(jī)。另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽氣，并加茯苓、龍牡，以鎮(zhèn)心寧神，是心膽同治，形神并調(diào)，藥中病鴿，故獲佳效。
文摘自《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》
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