嘉興市人民政府關(guān)于做好2010年
全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：
為進(jìn)一步鞏固發(fā)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，切實(shí)改善民生，根據(jù)國務(wù)院、省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)要求，結(jié)合嘉興市實(shí)際，現(xiàn)就做好2010年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出如下意見，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、主要目標(biāo)
（一）全面實(shí)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)與個(gè)人賬戶（門診統(tǒng)籌）或門診統(tǒng)籌相結(jié)合的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年人均籌資總額不低于300元/人·年。
（二）積極鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村居民合作醫(yī)療參保率達(dá)到90%以上；城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90%以上（其中城鎮(zhèn)中小學(xué)生參保率達(dá)到90%以上）；大學(xué)生參保率達(dá)到90%以上。
（三）逐步提高合作醫(yī)療保障水平。參保城鄉(xiāng)居民住院補(bǔ)償率（住院補(bǔ)償費(fèi)用占住院實(shí)際費(fèi)用的比例）達(dá)到40%以上，門診補(bǔ)償率（普通門診補(bǔ)償費(fèi)用占普通門診實(shí)際費(fèi)用的比例）在20%～40%之間。
（四）進(jìn)一步統(tǒng)一全市合作醫(yī)療政策。2010年全市合作醫(yī)療政策實(shí)行“十個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一參保對象、統(tǒng)一起報(bào)線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一補(bǔ)償水平、統(tǒng)一結(jié)報(bào)方式、統(tǒng)一特殊門診病種范圍、統(tǒng)一互認(rèn)市域內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一將國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置使用部分）納入合作醫(yī)療用藥目錄。
（五）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，年度基金結(jié)余率控制在10%左右。
二、參保對象
（六）本地戶籍農(nóng)村居民。
（七）本地戶籍非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象的城鎮(zhèn)居民。
（八）非本地戶籍，在本地務(wù)工、經(jīng)商、創(chuàng)業(yè)，辦理居住證的非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象并在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助的醫(yī)療保障制度的新居民及其子女。
（九）全市各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學(xué)生。
三、參保辦法
（十）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象只能選擇本市范圍內(nèi)的其中一個(gè)縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌地參保。
（十一）本地戶籍農(nóng)村居民以戶（家庭）為單位參保，在戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。
（十二）本地戶籍城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)中小學(xué)生）以戶（家庭）為單位參保，可在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）或所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。市本級在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。
（十三）全市各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助的醫(yī)療保障制度的學(xué)生（包括本地和外地戶籍）參保，在所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。
（十四）符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的新居民及其子女可以戶（家庭）或個(gè)人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)（街道）新居民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時(shí)需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助的醫(yī)療保障制度的證明。
（十五）中途參保的政策按《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于做好2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（浙政辦發(fā)明電〔2008〕271號）文件的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、政策措施
（十六）籌資辦法
1．城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金通過個(gè)人出資、集體扶持、政府資助和社會(huì)力量支持等方式籌集。2010年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)人均總籌資額不低于300元/人·年，各縣（市）出資對象及比例自行確定，原則上個(gè)人出資比例不低于40%。
市本級個(gè)人出資額120元/人·年；各級財(cái)政180元/人·年，各級財(cái)政出資比例按2009年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，統(tǒng)籌基金不低于230元/人·年，個(gè)人賬戶以戶（家庭）為單位建立，70元/人·年。
2．建立以統(tǒng)籌區(qū)為單位的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金可由統(tǒng)籌地財(cái)政單獨(dú)安排或按統(tǒng)籌基金收入總額的5%～10%的標(biāo)準(zhǔn)提取。當(dāng)年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超支部分，由合作醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金支付，當(dāng)年度風(fēng)險(xiǎn)金結(jié)余部分自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)為下一年度風(fēng)險(xiǎn)金，不得挪作他用。
3．村級集體經(jīng)濟(jì)組織、城鎮(zhèn)街道和企業(yè)對參保居民要給予扶持，并積極動(dòng)員鼓勵(lì)社會(huì)力量捐資支持合作醫(yī)療，以提高合作醫(yī)療保障水平。政府資助和社會(huì)捐助的資金全部納入合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，具體辦法由各縣（市、區(qū)）根據(jù)實(shí)際制定。
4．持有《最低生活保障救助證》或《社會(huì)救助金領(lǐng)取證》、《特困殘疾人優(yōu)惠證》等的低保人員、特困殘疾人，其個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。其他生活困難的殘疾人經(jīng)過申請、審核和公示等程序，也可參照辦理。具體政策由各縣（市、區(qū)）制定。
市區(qū)建設(shè)、新興、南湖、新嘉、解放等街道應(yīng)由街道出資部分和上述持證的低保人員、特困殘疾人參保對象個(gè)人出資部分，由市、區(qū)兩級財(cái)政各承擔(dān)50%。
5．符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件并辦理專業(yè)技術(shù)類居住證、普通類居住證的新居民，其個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)與參保地城鄉(xiāng)居民相同，其余部分由所在單位承擔(dān)，稅前列支。其中參保子女在嘉興就讀中小學(xué)，父母持有專業(yè)技術(shù)類居住證的，個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)和政府資助標(biāo)準(zhǔn)與參保地戶籍城鄉(xiāng)居民相同。
（十七）補(bǔ)償辦法
1．住院費(fèi)用起報(bào)線，鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及二級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。
市本級：二級甲等醫(yī)院為500元；市內(nèi)三級乙等醫(yī)院為800元、三級甲等醫(yī)院為1000元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元。
2．住院費(fèi)用最高補(bǔ)償額，根據(jù)《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）關(guān)于“新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”的要求，2010年我市住院費(fèi)用最高補(bǔ)償額為80000元，大、中小學(xué)生為120000元。
3．住院費(fèi)用報(bào)銷比例，各縣（市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際自行確定。
市本級在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及二級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷比例為列報(bào)費(fèi)用的65%，大、中小學(xué)生為75%；凡轉(zhuǎn)市內(nèi)三級乙等醫(yī)院住院的，報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)；凡轉(zhuǎn)市內(nèi)三級甲等醫(yī)院住院的，報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)；凡轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷比例下降18個(gè)百分點(diǎn)。國家基本藥物目錄之外的列報(bào)費(fèi)用報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。
4．普通門診費(fèi)用報(bào)銷，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）實(shí)行。報(bào)銷比例不低于列報(bào)費(fèi)用的20%。
市本級普通門診費(fèi)用報(bào)銷先由個(gè)人賬戶（家庭賬戶）支付，個(gè)人賬戶（家庭賬戶）每次按70%支付，個(gè)人賬戶用完后，門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例為列報(bào)費(fèi)用的25%，由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人賬戶（家庭賬戶）當(dāng)年未用完的可轉(zhuǎn)至下一年使用。國家基本藥物目錄之外的列報(bào)費(fèi)用報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。
5．特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍，即：惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病和重癥并進(jìn)行系統(tǒng)管理的精神病。
市本級將市本級合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊病種門診費(fèi)用列入合作醫(yī)療補(bǔ)償支付范圍，先按普通門診補(bǔ)償，當(dāng)年特殊病種門診總費(fèi)用累計(jì)4000元以上（含4000元醫(yī)藥費(fèi)部分）的，按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高支付額20000元。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體政策。
6．根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見》（浙衛(wèi)發(fā)〔2008〕172號）要求，對參保者有妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危因素的孕產(chǎn)婦，其住院分娩發(fā)生的費(fèi)用納入合作醫(yī)療住院補(bǔ)償范圍；患肺結(jié)核病的，在國家已有“免費(fèi)”政策的基礎(chǔ)上，其余因肺結(jié)核病輔助治療發(fā)生的費(fèi)用，納入特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷范圍；確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)的患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點(diǎn)購買無苯丙氨酸奶粉的費(fèi)用納入特殊病種門診報(bào)銷范圍；對針灸、草藥等中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的門診補(bǔ)償比例高于西醫(yī)藥列報(bào)費(fèi)用補(bǔ)償比例的20%。
（十八）加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接。大力資助符合條件的困難群眾參保，對低保對象等困難群眾合作醫(yī)療保險(xiǎn)起報(bào)線以下部分醫(yī)療費(fèi)用給予救助，提高對困難群眾在合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后個(gè)人承擔(dān)部分的救助比例。醫(yī)療救助承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助專項(xiàng)資金支付，當(dāng)?shù)刎?cái)政或民政部門定期與醫(yī)院結(jié)算，具體政策由各縣（市、區(qū)）制定。
五、工作要求
（十九）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）人民政府、市級各部門要提高新形勢下鞏固發(fā)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度重要意義的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制、完善措施、落實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化考核。要將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作列入市對各縣（市、區(qū)）、各部門，縣（市、區(qū)）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門年度考核內(nèi)容，每年由市、縣（市、區(qū)）政府組織對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作全面考核，使全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作同步推進(jìn)、可持續(xù)發(fā)展。
（二十）加強(qiáng)基金監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）要切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)基金的監(jiān)管，完善監(jiān)督措施，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要認(rèn)真執(zhí)行財(cái)政部、衛(wèi)生部有關(guān)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，從基金的籌集、撥付、存儲(chǔ)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，做到財(cái)政專戶管理和核算，專款專用，對合作醫(yī)療基金每1～2年進(jìn)行一次審計(jì)，以縣（市、區(qū)）為單位，每月進(jìn)行一次基金運(yùn)行情況分析，每年進(jìn)行二次基金運(yùn)行情況檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)措施，確?；鸬陌踩\(yùn)行。
為保證各級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金及時(shí)、足額到位，從2010年起，市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政資助資金在每年5月底前將全年應(yīng)撥資金直接撥付到縣（市、區(qū)）的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金專戶。
（二十一）加強(qiáng)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)建設(shè)。隨著城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展，監(jiān)管難度加大，各級政府一要加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，按要求落實(shí)人員編制，配足工作人員，保證必要的工作經(jīng)費(fèi)。要加大信息化建設(shè)力度，按照分級負(fù)責(zé)管理的原則，加強(qiáng)以統(tǒng)籌區(qū)為單位城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、管理，實(shí)現(xiàn)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)網(wǎng)，合作醫(yī)療、醫(yī)療救助“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，信息共享。逐步實(shí)現(xiàn)與市公共事務(wù)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在全市一個(gè)信息總平臺(tái)下，數(shù)據(jù)交換共享，實(shí)現(xiàn)市域一卡通。2010年起實(shí)行縣（市、區(qū)）級網(wǎng)上審核、市級網(wǎng)上信息匯總分析，全市建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和評估體系。改進(jìn)監(jiān)管手段，建立監(jiān)管長效機(jī)制，提高管理服務(wù)水平和效率。要強(qiáng)化工作人員培訓(xùn)，對合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，組織開展有關(guān)合作醫(yī)療政策、基本財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、用藥目錄和服務(wù)目錄規(guī)范使用等業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)水平。
（二十二）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。各級衛(wèi)生行政部門要按照分級管理的原則，加強(qiáng)對各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療費(fèi)用使用情況的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，嚴(yán)禁合作醫(yī)療用藥、服務(wù)目錄超范圍補(bǔ)償，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查，遏制過度醫(yī)療；進(jìn)一步完善審核員制度，強(qiáng)化審核員責(zé)任；充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的促進(jìn)作用，正確引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。2010年住院次均費(fèi)用增長幅度不高于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的增長幅度，次均費(fèi)用低于全省平均水平。
（二十三）積極做好流動(dòng)人口的參保工作。引導(dǎo)本地戶籍外出務(wù)工居民參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。對外出務(wù)工居民的個(gè)人參保費(fèi)用收繳時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況延長至春節(jié)前后。做好外出務(wù)工參保居民的就醫(yī)補(bǔ)償工作，探索建立在外出務(wù)工人員比較集中的城市確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便外出務(wù)工居民就醫(yī)報(bào)銷的機(jī)制。
積極探索非本地戶籍新居民的參保結(jié)報(bào)方式。將各縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為有條件的新居民戶籍地合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使已參加戶籍地合作醫(yī)療的新居民在嘉興就醫(yī)費(fèi)用可回參保地報(bào)銷。
（二十四）進(jìn)一步落實(shí)部門責(zé)任。組織部門要將合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入黨政領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)績考核內(nèi)容；衛(wèi)生部門要指導(dǎo)、督促本地區(qū)合作醫(yī)療工作的實(shí)施，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，定期分析公布有關(guān)信息；財(cái)政部門要做好資金的預(yù)算工作，確保資金按要求及時(shí)到位并加強(qiáng)監(jiān)管；審計(jì)部門要依法對合作醫(yī)療基金的收繳和使用情況進(jìn)行審計(jì)、監(jiān)督和檢查；教育部門要做好在校大、中小學(xué)生參保的宣傳發(fā)動(dòng)和統(tǒng)計(jì)工作，確保完成大、中小學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)任務(wù)；勞動(dòng)保障部門要配合做好城鎮(zhèn)居民參保的有關(guān)工作；社會(huì)保障事務(wù)部門做好市本級三區(qū)合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的對接，按照政策及時(shí)調(diào)整合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，確保在新年度按時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)、數(shù)據(jù)匯總及費(fèi)用監(jiān)管工作到位，同時(shí)做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)卡或市民卡的發(fā)放工作；新居民事務(wù)部門要做好新居民參保及統(tǒng)計(jì)工作；統(tǒng)計(jì)部門每年1月底前及時(shí)提供城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的應(yīng)參保人數(shù)。
（二十五）各縣（市、區(qū)）要依據(jù)本意見制定具體實(shí)施方案。
（二十六）保持我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的相對穩(wěn)定，2010～2012年期間，如上級無重大政策調(diào)整，全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療按本意見執(zhí)行。
（二十七）本意見由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋，自2010年1月1日起執(zhí)行，原有政策與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
嘉興市人民政府
