各位中醫(yī)經(jīng)方界的老師、同仁，大家晚上好！
“岐黃傳薪火，懸壺濟(jì)蒼生”，我是松原市中醫(yī)院推拿科醫(yī)生。受景華院長的囑托，讓我在這里向大家匯報(bào)一下學(xué)習(xí)經(jīng)方的心得體會(huì)。
我大學(xué)是學(xué)推拿專業(yè)的，這個(gè)專業(yè)四大經(jīng)典不開。參加工作以后，受老中醫(yī)影響，給病人做完按摩之后，喜歡開點(diǎn)小湯藥，所以小打小鬧，零零散散地用了點(diǎn)經(jīng)方，對(duì)于理血?jiǎng)们樽钌睢，F(xiàn)將個(gè)人學(xué)習(xí)桃核承氣湯的一點(diǎn)膚淺體會(huì)介紹如下：松原市中醫(yī)院推拿按摩科
桃核承氣湯是大黃類方的活血化瘀劑，具用通下瘀熱的作用。原方是治療傷寒邪在太陽不解，循經(jīng)入腑化熱，與血相搏，結(jié)于下焦之蓄血輕證。
【106條】太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
太陽病條文總計(jì)178條，以“太陽病之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”為總綱，有太陽經(jīng)證和太陽腑證之分、這段文字先經(jīng)后腑，由表及里，體現(xiàn)了仲景有是證用是方的辯證思維。請看：
太陽經(jīng)證：需要認(rèn)識(shí)中風(fēng)、傷寒、溫病，都具有 “發(fā)熱，頭痛，脈浮”的共性
鑒別診斷
①、中風(fēng)：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，苔薄白，脈浮緩——表虛證 ——桂枝湯證
②、傷寒：發(fā)熱，無汗，惡寒，苔薄白，脈浮緊，+體痛嘔逆——表實(shí)證——麻黃湯證
③、溫病：發(fā)熱，口渴，不惡寒或微惡寒，舌紅絳，脈浮數(shù)——里熱證——可以看做是麻杏石甘湯或后世溫病的銀翹散證。
2．太陽腑證：蓄水證、蓄血證
①、邪入膀胱氣分、氣結(jié)水停的蓄水證：發(fā)熱惡風(fēng)，小便不利，消渴，水入則吐，脈浮數(shù)。 —五苓散證
②、邪入膀胱血分、熱瘀互結(jié)的蓄血證：小腹急結(jié)或鞭滿，如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)。——桃核承氣湯、抵擋湯（丸）
鑒別點(diǎn)：
①、蓄水證，只有小便不利而無神志癥狀。
②、蓄血證，只有神志癥狀而無小便不利。
條文中“表證不解”，就會(huì)傳和變，
第一種傳半表半里是少陽證，以（263）“少陽之為病，口苦咽干目眩也?！?為綱。
第二種傳里：
1.有胃家實(shí)的陽明證——陽明里證——熱證、實(shí)證，以（180）“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！睘榫V。
病機(jī)：津傷燥化，陽明熱實(shí)。分經(jīng)證和腑證
①、陽明經(jīng)證：外邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液，出現(xiàn)身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。它是表里俱熱，用清法。
②、陽明腑證：外邪人里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結(jié)成實(shí)，阻滯于中，即產(chǎn)生潮熱、譫語、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實(shí)等證。用下法，急下存陰。
2.有熱結(jié)膀胱的瘀血證（106條）。
熱結(jié)膀胱：此處膀胱代表下焦，熱結(jié)膀胱為邪熱與瘀血結(jié)于下焦。
如狂:指精神錯(cuò)亂，似狂非狂，較發(fā)狂為輕者。其發(fā)病病機(jī)為下病及上，血熱結(jié)于下上犯心神所致。當(dāng)然了傷寒論里也有熱入血室之如狂。
血自下:結(jié)熱隨血而去，其癥可自愈。
不自愈:依法當(dāng)攻其邪，不過表證在者，為防外邪內(nèi)陷，尚不可攻，應(yīng)先解外。
少腹急結(jié)者：急為拘急不舒，自覺不寬暢，撐得慌。結(jié)為脹滿，按之有抵抗感，但不硬滿。簡單地說就是下腹部拘急或硬痛。
少腹急結(jié)是桃核承氣湯的主證，由此才可以攻之?？晒ィ嚎捎猛ǜ瓰a熱的祛邪療法。
【蓄血證辨證的依據(jù)】藥證或方證
1.少腹急結(jié)或硬滿。
2.發(fā)熱大便難（小便自利）
3.神識(shí)異常（其人如狂）
4.脈見沉澀
【方劑解讀】
桃核承氣用硝黃，桂枝甘草合成方；
下焦蓄血急煎服，解除夜熱煩如狂。
桃仁50個(gè)（去皮尖）大黃四兩 桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）芒硝二兩，上五味，以水七升，煮取二升半，去滓（zai），內(nèi)芒硝，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
這個(gè)方劑用藥特點(diǎn)：體現(xiàn)了寒溫并用+辛開苦泄的用藥特點(diǎn)
內(nèi)經(jīng)云：寒淫于內(nèi)，治宜甘熱。熱淫于內(nèi)，治宜咸寒。
桃仁苦平，潤燥滑腸，通經(jīng)破瘀，蓄血發(fā)狂?！嘁詾a之、平以和之。
大黃苦寒，通經(jīng)逐瘀，血分實(shí)熱，腸燥便秘。——寒以導(dǎo)之
芒硝咸寒，實(shí)熱積聚，軟堅(jiān)散結(jié)，疏通便秘?！桃攒浿?/p>
中藥配伍規(guī)律：大黃得芒硝則潤下。
桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，溫經(jīng)活血，通陽化氣?！烈陨⒅柮髦畾庀滦?，熱自去，神自安。
甘草甘平，調(diào)和諸藥，炙補(bǔ)生瀉，莖痛用梢?！室跃徶?/p>
本方由調(diào)胃承氣湯減芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。
《傷寒論》原治邪在太陽不解，化熱隨經(jīng)傳腑，與血相搏結(jié)于下焦之蓄血證。
瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位，故少腹急結(jié)；
病在血分，與氣分無涉，膀胱氣化未受影響，故小便自利；
夜屬陰，熱在血分，故至夜發(fā)熱；
心主血脈而藏神，瘀熱上擾，心神不寧，故煩躁譫語、如狂。
證屬瘀熱互結(jié)下焦，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，以祛除下焦之蓄血。
方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱。二者合用，瘀熱并治，共為君藥。
芒硝咸苦寒，瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。
桂枝與硝、黃同用，相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱；硝、黃得桂枝則寒下又不涼遏。
炙甘草護(hù)胃安中，并緩諸藥之峻烈，為佐使藥。
諸藥合用，共奏破血下瘀瀉熱之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。
說“煩”
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）
發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯（77）
傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）
吐下后而心煩者為虛煩，宜用梔子豉湯。
未經(jīng)吐下而心煩者為實(shí)煩，宜與調(diào)胃承氣湯。
沒有嘔吐和下利，看來胃不虛，那為啥心煩呢？
無熱不作煩，虛煩不得眠，大便難引起胃不和而煩??！
桂枝甘草湯
桂枝炙草取甘溫，四桂二甘藥不煩，叉手冒心虛已極，汗多亡液究根源。
【劑量解讀】
桃仁50個(gè)（去皮尖）據(jù)郝萬山老師《漢代度量衡的轉(zhuǎn)化》，桃仁100粒為30克，50粒就是15克。
1兩等于多少克，目前最接近的說法有2個(gè)：
①上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授：1斤=16兩=250克（西漢）1兩=15.625克
②中國中醫(yī)科學(xué)院范吉平教授：1斤=16兩=220克（東漢）1兩=13.8克 張仲景是東漢人，這個(gè)更準(zhǔn)確。
一升=10合=200毫升
一合=2龠（yue）=20毫升
【煎煮要求及服法】
1.用水：七升（1400毫升）——五升（500毫升）——五合（100毫升）
2.內(nèi)芒硝，更上火，微沸下火，烊化芒硝。
3.大黃：
①要想達(dá)到理想的通便效果，大黃在煎湯藥時(shí)要后下，一般在其他藥物煎好前10~15分鐘放入大黃。
②若想使大黃通便的作用和緩一些，可用酒炒或酒蒸后再煎煮；
③若用于瀉火解毒、活血化瘀、利膽退黃，和其他藥物一起入鍋煎煮即可?！?/p>
4.先食:有兩層含義：
①認(rèn)為要在飯前空腹服用，有利于攻下藥直到病所，適用于胃腸不虛弱，體質(zhì)壯實(shí)的。（教材觀點(diǎn)）
②先適當(dāng)吃點(diǎn)東西或飯后服用，對(duì)于體質(zhì)虛弱的，治療效果既理想又平穩(wěn)。（個(gè)人觀點(diǎn)）
5.日三次口服，當(dāng)微利。
【個(gè)人體會(huì)】
我們學(xué)習(xí)傷寒論，要認(rèn)真揣摩仲圣先師心法，對(duì)原文要逐字逐句反復(fù)研讀，于細(xì)微處思考，比如桃仁為啥去皮尖？桂枝為何去皮？是取類比象，皮者達(dá)表，尖者上行，還是本草性味歸經(jīng)主治使然，還是仲景另有心意？歷代醫(yī)家爭論不休。
拿桂枝來說，我講課前給大家發(fā)的湯一笑老師在經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇里的帖子，用了近4萬字詳細(xì)解讀桂枝、考證的細(xì)致入微，值得一讀。
延伸閱讀：鏈接——桂枝本草源流古今變異考究——桂枝“去皮”析——來源本人網(wǎng)站
桃核去皮：今病在里，在下焦，桃仁性味苦平，歸心肝肺大腸經(jīng)，有活血化瘀，潤腸通便之功。苦平燥濕不生熱，還可潤下。故用桃仁比較適宜。
核桃外皮:性溫、味苦辛，歸肝、膽、胃經(jīng)，有養(yǎng)胃健胃、疏肝衛(wèi)膽、潤通腸胃、治療頑癬、殺蟲止癢的功效，也有一定的補(bǔ)腎潤肺、養(yǎng)身補(bǔ)氣的功效。
核桃內(nèi)皮（分心木）性味苦、澀，平，歸脾、腎經(jīng)。有澀精縮尿，止血止帶，止瀉痢。用于遺精滑泄，尿頻遺尿，崩漏，帶下，泄瀉，痢疾之功。另外皮對(duì)仁有包裹束縛之意，不利于桃仁理血作用的充分發(fā)揮。
有的醫(yī)家說無外感表證，不需桂枝解表，所以去皮入里。
有的認(rèn)為作用有二：一是降逆治療氣上沖，二是取其辛溫之性可溫通經(jīng)脈理血散結(jié)氣。
還有醫(yī)家認(rèn)為此處應(yīng)該用肉桂，引火歸元，散寒止痛。
關(guān)于去皮，清代名醫(yī)張錫純是這樣論述的:《傷寒論》用桂枝，皆注明去皮，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取當(dāng)年新生嫩枝，折視之內(nèi)外如一，皮骨不分，若見有皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮，陳修園之侄鳴岐曾詳論之。
胡老認(rèn)為下焦蓄血證=瘀熱互結(jié)=瘀血證+氣上沖
太陽與陽明合病=桂枝、甘草+桃仁、芒硝、大黃
太陽病——心陽虛證——桂枝甘草湯證
發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）本文癥候當(dāng)有心悸。
陽明病提綱：陽明之為病，胃家實(shí)是也。（180）
陽明病腹證：胃腸邪熱積滯，按之硬、滿、痛、不大便等，即按之不硬而有抵抗感也是實(shí)的表現(xiàn)。
心煩，有形邪熱內(nèi)擾和上擾所致，為實(shí)煩，非梔子豉湯之虛煩。
后世醫(yī)家對(duì)桃核承氣湯多有發(fā)揮，將其治療范圍擴(kuò)大到內(nèi)外婦兒皮等，并且產(chǎn)生了各家學(xué)說，究竟方中用的是桂枝還是肉桂，生大黃還是制大黃等等？還需臨證靈活選用。
從方證對(duì)應(yīng)來看，應(yīng)該是太陽表證+陽明里證，是太陽陽明合病。
當(dāng)有表證，因?yàn)橛泄鹬Ω什?，太陽病——心陽虛證，但為何沒有第64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”這一桂枝甘草湯方證呢？
既然“外解已”用桃核承氣湯，那桂枝在這里起什么作用？
馮老說：因?yàn)槠淙擞腥缈竦耐庾C，用它來合營衛(wèi)固表，防其外證未解，更主要是降沖逆和和血。
延伸理解：鏈接：桃核承氣湯諸藥本經(jīng)解 （來源本人網(wǎng)站）
【病例介紹】
腹痛案——扶余市患者
主訴:腹痛3日。
孫某，女，35歲，已婚，于2016年7月11號(hào)前來就診。
問診：女的不懷孕，男的有小三，倆口子晚間打架，男的用腳踹了女的肚子好幾下。
當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)腹痛，坐地下不敢動(dòng)，半小時(shí)后爬到床上，感覺肚子一陣一陣的輕微抽痛，有包塊，半夜十分感覺發(fā)熱胸悶煩躁，胡言亂語，喋喋不休，口渴，就想吃涼的，吃了能有20多根冰棍。平時(shí)小便短赤，大便干燥。
視診：腹壁青紫，有瘀斑。
觀舌：舌質(zhì)淡，苔薄白。
觸診：腹部微硬，按壓刺痛。
切脈：沉實(shí)有力。
診斷：下焦蓄血證——瘀熱互結(jié)。
處方：桃核承氣湯，水煎服。
三天后復(fù)診，說服藥后有點(diǎn)腹瀉，便后感覺肛門灼熱，瘙癢。但腹痛口渴等癥狀都好了。表示感謝，接下來讓給我給她其他疾病。
腰椎壓縮性骨折案
七八年前，我院婦科名醫(yī)秦振學(xué)他老伴去山東威海旅游做快艇，墩了一下，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腰痛，馬上回到松原老家，拍片一看，第二腰椎椎體壓縮性骨折。
到了半夜的時(shí)候出現(xiàn)腹脹滿，不敢碰，還像針捥著那樣疼，心煩意亂，胸悶不適，在屋里來回走，凌晨五點(diǎn)時(shí)候緩解。
就診說五天沒大便了，小便還可以。
觀其舌脈：見舌底絡(luò)脈迂曲、怒張，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃燥。
結(jié)合證候表現(xiàn)，給用的還是桃核承氣湯，回去喝完一劑藥，當(dāng)晚熱去便通，不燥不煩，安然入睡。
通過上述的簡要梳理，可以看出，臨床只要抓住“瘀”、“熱”這兩個(gè)辨證要點(diǎn)，牢記2個(gè)歌訣：
一、里熱實(shí)證歌訣:
里熱實(shí)證高熱狂,煩譫口渴喜飲涼.
腹痛拒按尿赤少,沉數(shù)有力舌苔黃.
二、血瘀證歌訣
腫脹刺痛有定點(diǎn),日輕夜重面色暗.
口唇舌質(zhì)青紫暗,舌邊尖部瘀點(diǎn)斑.
口干嗽水不欲咽,肢體麻木或痙攣.
脈沉細(xì)澀為要點(diǎn),部位不同隨證見.
不論哪一個(gè)器官和部位，凡因瘀熱互結(jié)，熱重于瘀，造成的氣血運(yùn)行受阻、臟腑機(jī)能失常，不必拘于傷寒論條文，均可用桃核承氣湯化裁治療。
【臨證發(fā)揮】
1、纏綿不愈的牙疼證去桂枝加生地、牡丹皮；
2、外陰濕疹+苦參、黃芪。
3、陰道血腫+當(dāng)歸、黨參、紅花、三七。
4、閉經(jīng)加柴胡、香附、川芎。
5、經(jīng)期狂躁加柴胡、香附、牡丹皮
6、慢性盆腔炎+蒲公英、敗醬草、紅藤（偏濕熱）
7、糖尿病便秘氣虛黨參黃芪；陰虛生地玄參；血虛當(dāng)歸肉蓯蓉、氣滯檳榔、枳殼；
8、狂證加郁金、白礬。
9、頑癬加牡丹皮、當(dāng)歸。
10、急性濕疹，加萆薢、蟬蛻、銀花，麻黃、土茯苓。
11、痤瘡、脂溢性皮炎、毛囊炎，原方硝、黃減半，加入銀花、連翹，蟬脫、麻黃。
12、酒渣鼻原方加入懷牛膝、紅花、生石膏、麻黃；
13、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)性紅斑原方加入薏仁、茜草、麻黃；
14、療跌打損傷如腰扭傷原方加入土元、三七。
15、月經(jīng)后期、鼻衄時(shí)作加牛膝、當(dāng)歸、白芍、枳實(shí)。
16、哮喘心絞痛胡希恕用它與大柴胡湯合方。
17、前列腺肥大尿潴留劉渡舟老師經(jīng)驗(yàn)是加滑石、木通、車前子。
18、過敏性紫癜去甘草加柴胡、紫草、黃芩。
19、腦梗塞加地龍、水蛭
20、婦人血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)以及惡露不下等癥，常配合四物湯同用；兼氣滯，酌加香附、烏藥、枳實(shí)、青皮、木香等以理氣止痛。
21、對(duì)于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可用本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、梔子等以清熱涼血。
22、治婦人產(chǎn)后惡露不下：加蒲黃、五靈脂。
23．大便秘結(jié)：枳實(shí)、厚樸?！ ?/p>
24．煩燥口渴：黃連、黃芩?！ ?/p>
25．小便雖利：車前子、茯苓、木通?！ ?/p>
26.月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥瘕等疾病如果屬于瘀血阻滯之實(shí)證（最好結(jié)合B超檢查，子宮內(nèi)膜已經(jīng)超過8mm），且病所都屬下焦者，可以因勢利導(dǎo)，用通下之法治療?；颊呷绻蟊忝亟Y(jié)嚴(yán)重的，可以放膽使用此方，服藥之后，隨著大便通下，月經(jīng)順行，有高屋建瓴之勢。
27.合柴苓湯治慢性肝炎。
28.加干漆皮，桔梗治急性咽炎。
29.合龍骨湯治療抑郁癥。
30.加遠(yuǎn)志石菖蒲丹參梔子治療精神分裂癥。
【注意事項(xiàng)】
1.方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而無熱象，大便通暢者，可以少用或不用。
2.“先食溫服”即先服藥后進(jìn)食，就是空腹服用。根據(jù)古人服藥經(jīng)驗(yàn)是：
其一病在胸膈以上者，先進(jìn)食后服藥；病在心腹以下者，先服藥后進(jìn)食；
其二本方藥力猛烈，只可暫用，不可久服；孕婦及年老體弱者慎用；其三藥后病人有輕度腹瀉，即“當(dāng)微利”。
3.服藥期間，忌食辛辣、魚、肉以及油膩食物，升陽助火。
【最后再說一點(diǎn)個(gè)人感悟】
只有潛心研讀，才能理解先師之意，古人著述，惜字如金，不肯多加一字，臨證需用心品悟，從無字處讀書，才能有更大的收獲。有比較才會(huì)有鑒別，才能有提高，我們看方中桂枝：
1、桃核承氣湯中桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝、大黃寒涼凝血之弊。
2、五苓散中桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪；
3、苓桂術(shù)甘湯中桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降逆，與茯苓相合為溫陽化氣，利水平?jīng)_之常用組合；
4、小建中湯桂枝溫陽氣，祛寒邪。
5、腎氣丸中桂枝溫通陽氣要藥，與附子相合，補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)。
6、當(dāng)歸四逆湯中桂枝溫經(jīng)散寒，溫通血脈。
7、桂枝茯苓丸中桂枝溫通血脈，以行瘀滯。
8、桂枝湯中桂枝助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪，與芍藥相伍，調(diào)和營衛(wèi)。
學(xué)習(xí)桃核承氣湯還應(yīng)掌握：
1、太陽蓄水證病在氣分，為太陽膀胱氣化不利，以小便不利、渴欲飲水、少腹苦里急且伴有表證為主要臨床表現(xiàn)。治以五苓散，外疏內(nèi)利，表里雙解。
2、太陽蓄血證病在血分，為熱和血結(jié)于下焦，以如狂或發(fā)狂，少腹急結(jié)或硬滿為主要臨床表現(xiàn)。治以桃核承氣湯瀉熱化瘀，或抵當(dāng)湯（丸）破血逐瘀。
3、太陽蓄血證，證有輕重之分，治有緩急之別。簡而言之，其熱重于瘀者，是桃核承氣湯證。瘀重于熱者，是抵當(dāng)湯證。瘀熱皆輕者，是抵當(dāng)丸證。
中醫(yī)各家學(xué)說雖多，讀傷寒還是盡量看原著為好，書讀百遍，其義自見，傷寒論為萬世法，開辨證論治之先河，之所以為經(jīng)典，關(guān)鍵在于經(jīng)得起反復(fù)推敲，遵古而不泥古，做好繼承、更重要的是發(fā)揚(yáng)和創(chuàng)新，是我們這一代中醫(yī)人的使命，祈盼經(jīng)方同道共同努力，能給人們帶來更多的福祉。
以上是我學(xué)習(xí)桃核承氣湯的一點(diǎn)心得體會(huì)，所治病例都很簡單，認(rèn)識(shí)很膚淺也很片面。僅作拋磚引玉。望能對(duì)各位老師有所裨益。感謝大家的收聽，提前祝大家新年快樂！再見！
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