本文作者為遼寧朝陽市中心醫(yī)院 張杰醫(yī)生
大多數(shù)的高血壓患者在服用一定劑量的降壓藥之后，都能夠?qū)⒀獕嚎刂圃谝粋€滿意的水平，但是有15%~20%的高血壓患者，在改善了生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理的3種降壓藥后，血壓還是居高不降，這是怎么回事？實際上，這些高血壓患者很有可能是頑固性高血壓。
頑固性高血壓又稱難治性高血壓，2008年美國AHA心臟病年會公布了頑固性高血壓的定義：應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為頑固性高血壓。
發(fā)生頑固性高血壓的可能原因或并存的疾病因素：1.長期使用某些藥物 非甾體抗炎藥，包括阿司匹林；擬交感神經(jīng)藥物（減肥丸、可卡因）；興奮劑（哌甲酯、苯丙胺、右苯丙胺、去氧麻黃堿等）；口服避孕藥；腎上腺類固醇類；環(huán)孢霉素A；促紅細(xì)胞生成素；甘草浸膏；含麻黃的草藥復(fù)合物。2.引起頑固性高血壓的繼發(fā)原因：常見的有阻塞性睡眠呼吸暫停、腎實質(zhì)疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄。罕見的有嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing病、甲狀旁腺亢進、主動脈狹窄、顱內(nèi)腫瘤等。3. 伴有慢性疼痛和（或）長期焦慮等。
頑固性高血壓原因的篩查，判斷是否為假性頑固性高血壓：1.常見為測壓方法不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；2.患者順從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物；3.未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；4.容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；5.排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。
治療原則：此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?。（1）對繼發(fā)性高血壓引起的頑固性高血壓盡可能消除繼發(fā)原因；（2）消除有可能產(chǎn)生使血壓控制不良的誘因；（3）多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，注意必要生活方式的改變（限酒、限鹽、增加活動量、降低體重等）；（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）；（5）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。
