【配方組成】柴胡5g,川5g,白術(shù)10g,白芍10g,薏苡仁10g,香附10g,枳殼5g,炒黃芩10g,茯苓10g,炙甘草3g.
【作用與功效】疏肝理氣,健脾化濕.
【適應(yīng)證】病毒性肝炎、慢性肝炎,腹水.
【張氏臨證心得】臨床每用柴胡疏肝散加減治病毒性肝炎.本病濕郁化熱,熱擾肝經(jīng)證治脅脹掣痛,胸悶不舒,隨情志變化而增減,心煩失眠,小溲黃赤,脈弦數(shù),舌苔薄黃尖紅.若見濕熱久郁化熱,進(jìn)擾厥陰,肝氣自郁于本經(jīng),故癥見脅脹掣痛,胸悶不舒而脈弦數(shù),心陰受爍,則心煩失眠而舌尖紅,熱流膀胱,則小溲黃赤.柔肝解郁,清熱泄熱,則以丹梔逍遙散加減:柴胡5g,當(dāng)歸10g,白芍10g,白術(shù)10g,茯苓10g,炙甘草3g,牡丹皮10g,梔子10g,郁金10g合歡皮15g.若見肝脾兩虛,氣血不足證治脅痛隱隱,時(shí)作時(shí)已,面色萎黃,頭暈?zāi)垦?心悸少寐,脈細(xì)軟,舌苔薄,質(zhì)淡,治益氣健脾,養(yǎng)血調(diào)肝,方用歸芍六君煎加減:黨參10g,白術(shù)10g,當(dāng)歸10g,白芍10g,茯苓10g,枸杞子10g半夏5g,陳皮5g,遠(yuǎn)志3g,酸棗仁10g.辨屬腎陰下耗,水不涵木,右脅灼熱疼痛,目糊耳鳴,夜寐盜汗,腰脊酸楚,下肢乏力,脈細(xì)弦數(shù),舌呈花剝或光紅,為腎水虧不能涵木,木火竄擾絡(luò)脈,灼傷胃津者,張鏡人先生臨床每用一貫煎加減:地黃15g,北沙參10g,麥冬10g,枸杞子10g,山茱萸10g,赤芍10g,續(xù)斷10g,杜仲10g,青皮5g,菊花10g桑寄生10g,川楝子10g若見氣滯血瘀,肝脾癥積兩脅脹痛,膚色晦暗,面部與頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕,形體消瘦,腹?jié)M膨隆,脈細(xì)澀,舌質(zhì)紫絳而有瘀斑,辨為血結(jié)者必蓄水,水氣內(nèi)停,則腹?jié)M膨隆,治宜活血化瘀,軟堅(jiān)消積.張鏡人先生常用桃紅四物湯加減:當(dāng)歸10g,桃仁5g,紅花3g,川芎5g,赤芍10g,牡丹皮10g,石見穿10g,預(yù)知子15g,牡蠣(先煎)15g,地黃10g,炙鱉甲15g,香附10g,大腹皮10g,葫蘆30g.若見脾土衰敗,肝腎虧損證治面色黧黑,肌膚晦黃,脅下癥積刺痛,固定不移,胸脘痞悶,形瘦肉削,納呆便溏,神疲乏力,脈沉遲,舌質(zhì)淡紫,苔少.辨證濕困中土,邪從寒化,戕傷肝腎,陽氣不宜,寒濕阻遏,膽液浸淫肌肉,'陰黃'危重之候者,張鏡人先生常用茵陳附子干姜湯加減:茵陳10g,附子10g,姜5g,白術(shù)10g,廣陳皮5g,制半夏5g,肉桂3g,菟絲子10g,巴載天10g,枳實(shí)5g曾治方某,男,26歲.初診:1979年8月22日.主訴:
反復(fù)肝區(qū)隱痛,乏力.病史:慢性遷延性肝炎2年來曾反復(fù)3次出現(xiàn)急性活動(dòng),現(xiàn)SGPT正常但感肝區(qū)疼痛,神疲乏力,略有衄血,大便帶溏.舌脈:苔白膩,脈象濡細(xì).辨證:肝脾不調(diào),氣機(jī)失和.診斷:慢性肝炎.脅痛.治法:調(diào)肝健脾.方藥:丹參9g,白術(shù)9g,炒白芍9g,炙甘草3g,薏苡仁12g,郁金9g,崗稔根15g,矮地茶15g,青陳皮各5g仙鶴草30g,預(yù)知子15g,炙延胡索9g,川楝子9g,半枝蓮15g,白花蛇舌草30g,炒楂曲各9g,谷芽12g,逍遙丸(包)9g.30劑.二診:9月26日.肝區(qū)略感脹痛,大便有時(shí)溏薄,鼻衄已止,脈濡細(xì),苔薄白膩,仍擬調(diào)理肝脾.上方去仙鶴草、川子,加炒山藥9g.服藥2月余,肝區(qū)疼痛,便溏明顯好轉(zhuǎn)景岳云:'內(nèi)傷脅痛者十居八九,外感脅痛則間有之耳.'但現(xiàn)在隨著疾病譜的變化,認(rèn)識(shí)當(dāng)不斷更新.慢性遷延性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎為臨床常見病.本病亦常以脅痛為主要表現(xiàn),探討其病因乃由疫毒與濕熱交感.進(jìn)一步導(dǎo)致肝脾失和,氣血瘀滯.所以治療時(shí)疏肝健脾當(dāng)兼清濕熱,解疫毒才能取得較好效果.
病毒性肝炎發(fā)展到肝硬化腹水(臌脹)的,最為難治.
曾治薛某,男,24歲.初診:1981年2月9日.主訴脘腹脹滿,黃疸進(jìn)行性加深15d.病史:慢性肝炎、肝硬化病史多年,近15d來出現(xiàn)腹水,黃疸進(jìn)行性加深,腹部脹滿,進(jìn)一步出現(xiàn)肝性腦病而入院,經(jīng)搶救,現(xiàn)神志清,面目全身發(fā)黃脘腹脹滿疼痛,小欠利,腹部膨隆,形體消瘦,口唇干燥.
舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù).
檢查:鞏膜黃染,腹部膨滿,有移動(dòng)性濁音.辨證:肝
經(jīng)濕熱阻,氣機(jī)失調(diào),疏泄失司.診斷:肝硬化腹水,黃疸,脾亢.臌脹,黃疸.治法:清肝泄熱,理氣行水.方藥:
茵陳15g,金錢草30g,雞骨草30g,炒赤芍15g,炒牡丹皮9g,大腹皮9g,炒枳殼9g,赤豬苓各9g,郁金9g,炙遠(yuǎn)志5g,預(yù)知子15g,腹水草15g.10劑.另:葫蘆30g,陳麥柴30g,冬瓜皮15g,3味煎湯代水煎藥.二診:2月19日.黃疸未見加深,左脅疼痛,面色晦暗,腹脹溲少,大便泄瀉稀水,脈細(xì)滑數(shù),苔薄黃膩.肝腎陰虛,三焦氣化失調(diào),仍擬清泄調(diào)肝,而化水濕.處方:茵陳30g,金錢草30g,海金沙藤30g,預(yù)知子15g,牡蠣(先煎)30g,郁金9g,矮地茶15g大腹皮9g,廣木香9g,白術(shù)9g,赤豬苓各9g,澤瀉15g炒楂曲各9g,谷芽12g.20劑.另:葫蘆30g,陳麥柴30g,萱草根30g,三味煎湯代水煎藥.三診:3月12日,神志尚清,鼻衄較少,但黃疸未見減退,萎靡無力,上肢震顫,腹脹膨滿,兩脅隱痛,溲便均少,脈弦滑數(shù),苔黃膩,邊紅,濕熱熏蒸,肝膽絡(luò)脈瘀滯,三焦氣化不利,正虛邪實(shí),再擬清泄?jié)駸?利水褪黃,仍防昏迷之變.
處方:茵陳30g,金錢草30g,預(yù)知子15g,炒赤芍15g
炒牡丹皮9g,赤豬苓各9g,尊藶子(包)9g,大腹皮子各9g,廣木香9g,郁金9g,炒黃芩9g,炙遠(yuǎn)志3g,澤瀉15g干荷葉9g,蒲黃(包)9g,絳礬丸(包)9g,牛黃清心丸(吞)1粒.7劑.另:葫蘆30g,陳麥柴30g,半枝蓮15g,3味煎湯代水煎藥.隨訪:住院治療1月余,病情好轉(zhuǎn),神志清晰,黃疸,腹水有所改善,但尚未穩(wěn)定,3月下旬自動(dòng)出院.
臌脹屬中醫(yī)內(nèi)科'風(fēng)、癆、臌、膈'四大難治痼疾之一.
此時(shí)濕、熱、毒、氣、血、水膠結(jié)在一起,而肝、脾、腎俱損.本虛標(biāo)實(shí),癥情錯(cuò)雜.治療時(shí)宜參照病因,結(jié)合癥情、病程以及體質(zhì)之異而分別對(duì)待之.本案已是肝臟損害晚期,隨時(shí)有生命之虞.從理氣行水化瘀解毒著手,使病情暫時(shí)獲得緩解.尚須修身養(yǎng)性,注意生活宜忌,或可帶病延年.
肝硬化腹水(臌脹)到了晚期,很難救治,但中藥用好,尚可一挽頹勢(shì).如治王某,女,36歲.初診:1982年4月20日.主訴:腹脹,納差,腹部漸大7~8個(gè)月.病史:素有慢性肝病史.近7~8個(gè)月來,腹部漸漸膨隆,腹脹,納食少馨,時(shí)有泛惡,頭暈,口燥,胸悶,有時(shí)右脅少舒,小溲少利,下肢可見凹陷性水腫,腰酸.舌脈:舌苔薄膩少潤(rùn),脈細(xì)滑.肝硬化腹水(臌脹)到了晚期.辨證:肝脾失和,水濕滯留.治法:健脾利水,養(yǎng)血柔肝,清熱益腎.方藥炒白術(shù)9g,茯苓皮15g,丹參12g,赤芍、白芍各9g,炒山藥9g,薏苡仁根30g,石韋15g,大小薊各30g,預(yù)知子15g,青陳皮各5g,制半夏5g,葫蘆15g,花椒5g,墨旱蓮15g14劑.二診:5月4日.小溲增加,腹脹肢腫減輕,低熱,頭暈,右脅脹滿,脈細(xì)滑,苔薄膩,上法再進(jìn).處方:上方加炙銀柴胡5g,炒高梗9g,仙鶴草30g,蒲黃(包)9g.14劑.隨訪前后服藥2月余,癥情減輕.超聲波檢查未見明顯液平段.以后轉(zhuǎn)門診治療.肝臟病變進(jìn)一步又出現(xiàn)腎損害,即所謂廣義的'肝腎綜合征',治療是十分棘手的.此時(shí)抓住中州,健脾利水兼顧肝腎,終于使病證獲得轉(zhuǎn)機(jī).
【解讀賞析】病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的傳染病,具有傳染性強(qiáng),流行面廣,傳播途徑復(fù)雜,發(fā)病率較高等特點(diǎn),臨床上主要表現(xiàn)為乏力、納減、惡心、嘔吐、肝大及肝功能損害,部分病人可有黃疸和發(fā)熱,隱性感染較常見.
病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型和戊型等.急性肝炎病人,大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù),乙型、丙型肝炎,易變?yōu)槁?少數(shù)可發(fā)展為肝硬化.肝氣失疏,脾運(yùn)少健證治脅肋脹痛,納減,腹?jié)M,肢軟疲倦,大便時(shí)溏,脈細(xì)弦,舌苔薄,質(zhì)淡紅.濕熱內(nèi)犯肝脾,脅乃肝之分野,大腹屬脾,厥陰疏泄不及,太陰運(yùn)化乏權(quán),故癥見脅脹疼痛,納食減少,腹?jié)M便溏.濕勝脾弱,四肢無以稟氣,則肢軟疲倦,熱邪侵里,則脈細(xì)弦而舌質(zhì)淡紅.張鏡人先生慣用之法是疏肝理氣,健脾化濕.
這兩種方法,適用范圍很廣.臨床上有些著名的醫(yī)家,還用柴胡疏肝散方為主治肝癌.肝癌的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多端.臨證須辨明其虛實(shí)寒熱,標(biāo)本緩急,因?yàn)槠錄Q定著選方遣藥.'虛者補(bǔ)之''實(shí)者瀉之''寒者熱之''熱者寒之''急者治其標(biāo)''緩者治其本',總體仍基于'治病必求其本'的原則.辨證還要辨清局部與整體的關(guān)系,辨證與辨病合參,融合八剛辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,謹(jǐn)慎處之.如于爾辛先生就善用本方,并認(rèn)為宜補(bǔ)兼攻,肝癌的治療實(shí)際上當(dāng)須綜合治療,即'扶正'與'祛邪'.中西醫(yī)結(jié)合治療是綜合治療的一部分,也是治療肝癌的最大特色.
用中醫(yī)的觀點(diǎn)看,中醫(yī)注重整體觀,西醫(yī)著重局部,多為祛邪手段,故在運(yùn)用時(shí),兩者應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短,發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),做到祛邪不傷正,扶正以達(dá)邪.'正氣與邪氣,勢(shì)不兩立,若低昂然,一勝則一負(fù),邪氣日昌,正氣日削,不攻去之,喪亡從及矣.然攻之太急,正氣轉(zhuǎn)傷,初中末之法不可不講也.
初者,病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻,中者,受病漸久,邪之所深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ),末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消淺,則任受補(bǔ),蓋積之為義,日積月累,非伊朝夕,所以去之,亦當(dāng)有漸.太亟則傷正氣,正氣傷則不能運(yùn)化,而邪反固矣'.臨床常有疏肝健脾,益氣養(yǎng)陰,清熱解毒,化痰軟堅(jiān),理氣活血等治則,然中醫(yī)還以扶正為主.'夫眾病積聚,皆起于虛,虛生百病'我國(guó)的肝癌患者,每每由于長(zhǎng)期肝炎,肝硬化發(fā)展而來,體質(zhì)薄弱,肝功能差,不能耐受攻伐,況西醫(yī)已用祛邪手段,所以'扶正'才是治本的關(guān)鍵.根據(jù)于氏經(jīng)驗(yàn),肝郁脾虛型常有胸腹脹滿,食后益甚,胃納差、惡心、乏力、舌苔黃膩、脈弦細(xì)方可用柴胡疏肝散加減,疏肝解郁,健脾理氣.若偏重于脾虛,則用香砂六君子湯,若偏重于肝郁氣滯,則用逍遙散甚至四磨飲子加減,各類藥宜加用消導(dǎo)法,如三仙湯,保和丸等酌情應(yīng)用.
肝腎陰虛型,常有低熱不退,精神倦怠,四肢乏力,動(dòng)
則汗出,胃納差,口干津少,舌苔少,脈細(xì)無力,且手術(shù).,放療,化療后均有此類類型.方可用一貫煎,六味地黃湯或青蒿鱉甲湯加減,益氣生津,滋補(bǔ)肝腎.若氣傷,陰傷甚者可用三才湯,生脈散加減.對(duì)于陰虛不甚,有血虛者,采用當(dāng)歸六黃湯類.
肝熱血瘀型,常見發(fā)熱煩渴,脅下刺痛,黃疸加深,轉(zhuǎn)
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氨酶增高,有出血傾向.舌苔黃,脈弦數(shù),方可用柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯,黃連解毒湯等清熱解毒,活血化瘀.若單見濕阻者,可用平胃散、二陳湯類.若濕熱汗出,陽明有熱,可用蒼術(shù)白虎湯,僅黃疸濕阻者,用茵陳蒿湯.血熱甚者,用犀角地黃湯.有血瘀者,用人參鱉甲煎丸.
柴胡疏肝散方,扶正攻邪,還主治肝硬化腹水.上海名醫(yī)何承志先生證治經(jīng)驗(yàn)是用此方治血吸蟲病,很多晚期血吸蟲病、脾大、肝硬化腹水患者需要治療.該病由于水蠱毒邪侵害肝膽,殃及脾胃,病延日久,氣血凝聚,三焦壅塞而成臌脹.其主要病機(jī)在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)、血瘀絡(luò)阻、水液不能下注膀胱,而致腹大臍凸,屬'血不利而為水'的'水膨脹'癥見面色黧黑,腹大如鼓,青筋暴露,四肢瘦削,食欲缺乏,疲乏無力,二便不利,所謂'至虛有盛候',是正虛邪實(shí),虛實(shí)夾雜癥.屬于脾虛水濕內(nèi)阻或肝郁氣滯血瘀.《醫(yī)門法律·脹論篇》云'脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀'.是由于肝脾腎之臟功能失調(diào),陰陽氣血虧損,導(dǎo)致氣滯血瘀,水濕逗留等一系列病理變化.何先生常據(jù)患者年齡之老幼、體質(zhì)強(qiáng)弱、邪正之盛衰、陰陽氣血之異同、辨證施治.在肝硬化代償期無腹水者,臨床多見脅痛、嘔惡噯氣、痞塊等證,多用柴胡疏肝散加味治療.
脾虛運(yùn)化不健者,常用四君合黃芪、山藥;益氣健脾用青皮、陳皮、木香、枳實(shí)理氣行滯;血虛而見面色萎黃、頭暈?zāi)垦Ｕ哂卯?dāng)歸、白芍、首烏、枸杞子以養(yǎng)肝,六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸以補(bǔ)腎,臨床隨證加減.如肝脾大,癥瘕積塊者,原方加入丹參、桃仁、紅花以活血化瘀,鱉甲(代)、牡蠣、三棱、莪術(shù)、石見穿、炙蟾皮之類以軟堅(jiān)消積,或以湯藥配服人參鱉甲煎丸或大黃?蟲丸吞服.
在肝硬化腹水量少,正氣不很虛者,應(yīng)以健脾行水為主,選用豬苓、茯苓、澤瀉、葫蘆殼、大腹皮、檳榔、車前子、葶藶子等;腹水較多者常用十棗丸(粉劑裝膠囊吞服)或用舟車丸以湯送服,峻下逐水使腹水從二便中分利,從而消退較快.對(duì)于病久體虧又有腹水者,可一面益氣養(yǎng)血以扶正,一面理氣化瘀行水以驅(qū)邪,使祛邪而不傷正,扶正而不留邪.
若單純攻逐雖得一時(shí)之快,然利后傷正,脾腎更虛,易犯虛虛之戒,腹水旋即又出于病不利.對(duì)于體質(zhì)尚可,腹水甚劇者,則應(yīng)在扶正同時(shí)攻逐水邪,否則膀胱氣化不利,脾腎功能難以恢復(fù),正氣反被水邪遏抑,難以敷布.
在治療肝硬化腹水中應(yīng)重視益氣健脾藥的應(yīng)用.脾為中土,脾土健運(yùn)才有利水濕運(yùn)化.宜用大劑黨參、白術(shù),因白術(shù)具健脾利水消腫之功,近代藥理白術(shù)有增加白蛋白、糾正白球比倒置及利尿作用,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化的治則有相合處,臨床上舌淡胖苔薄膩邊有齒印者更宜.
肝硬化腹水因飲食失當(dāng),勞累等易反復(fù)發(fā)作經(jīng)多次利尿后易口干,舌紅苔光剝脈細(xì)弦等傷陰之象,應(yīng)重視護(hù)養(yǎng)肝陰,在行氣健脾利水同時(shí)應(yīng)用白芍、生地黃、麥冬、石斛、枸杞子、首烏等,以養(yǎng)肝柔肝,滋水益腎.
如上用方經(jīng)驗(yàn),足堪與張先生用之所擅并參.
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