糖尿病酮癥酸中毒的診治流程
蔣琳，江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科
王新軍，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科
糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是在胰島素絕對或相對缺乏的情況下，伴或不伴一些誘發(fā)因素而引起的。如病情嚴(yán)重可發(fā)生昏迷甚至死亡。近年隨著標(biāo)準(zhǔn)化DKA治療方案的實(shí)施，病死率逐漸下降。治療須依照每個(gè)患者的具體情況、機(jī)體對治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥劑量和給藥速度。
一、問診要點(diǎn)
1．多飲、多尿明顯加重是DKA的早期癥狀。
2．常有惡心、嘔吐、彌漫性腹痛，甚至誤診為急腹癥。
3．可有反應(yīng)遲鈍、意識模糊、嗜睡甚至昏迷。
4．可有感染的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛、排尿困難等。
5．可出現(xiàn)急性胸痛和心悸等心肌梗死的表現(xiàn)。無痛性心肌梗死在糖尿病患者中亦不少見。
6．患者是否有中斷胰島素治療史。
二、查體要點(diǎn)
1．脫水的癥狀：體重減輕、口舌干燥、眼球凹陷、皮膚彈性差、脈速、嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓降低、少尿甚至休克。
2．特殊氣味：呼氣中有酮味。
3．酸中毒的表現(xiàn)：出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸或嘆氣樣呼吸）、腹部壓痛、意識障礙。
4．誘發(fā)疾病的癥狀：心肌梗死、尿路感染、肺炎、膿腫等疾病的相關(guān)癥狀。
（1）注意患者體溫是否升高，但有些患者雖然存在感染，體溫仍可能在正常范圍內(nèi)甚至體溫偏低。
（2）在所有的患者，均應(yīng)積極尋找感染的征象。
三、進(jìn)一步檢查
1．靜脈血糖、血酮體、電解質(zhì)、腎功能
血糖常超過13.9 mmol/L，碳酸氫根<18>。
血酮體常升高。DKA最關(guān)鍵的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血酮值。
胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導(dǎo)致高血鉀。因此，若血鉀濃度低于正常，則提示患者機(jī)體內(nèi)的總鉀含量已嚴(yán)重缺乏。血鈉常降低。血清有效滲透壓的計(jì)算方法：2×（Na++K+）+血糖（mmol/L）。
血尿素氮/肌酐可正?；蜉p度升高（腎前性）。
2．尿常規(guī)
尿酮體和尿糖強(qiáng)陽性。但有時(shí)尿酮體呈陰性，因?yàn)榇蟛糠謱?shí)驗(yàn)室僅能檢測乙酰乙酸，而在嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒患者，主要的酮體是β-羥丁酸，尿酮體檢測并非診斷DKA的必備指標(biāo)。
3．血常規(guī)
不論有無感染存在，因?yàn)閼?yīng)激、酸中毒和脫水等情況，DKA患者周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高。
4．血?dú)夥治?/span>
動脈血?dú)夥治龀实湫痛x性酸中毒的表現(xiàn)：碳酸氫根降低、pH降低（<>）。
5．糖化血紅蛋白
糖化血紅蛋白有助于判斷患者近期血糖控制情況。
6．心電圖
四、診斷與鑒別診斷
1．診斷依據(jù)
當(dāng)血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽性，血糖>13.9 mmol/L或已知糖尿病患者，血清HCO3–>18 mmol/L和/或動脈血pH值>7.3時(shí)，可診為糖尿病酮癥，而HCO3–<18>和/或動脈血pH值<>，即可診斷為DKA。有些患者血糖可能并無明顯升高，血酮<3>亦不能排除本病。
輕度DKA：pH值7.25~7.3，血碳酸氫根15~18mmol/L
中度DKA：pH值7.0~7.25，血碳酸氫根10~15mmol/L
重度DKA：pH值<>，血碳酸氫根<10mmol>
2．應(yīng)與高血糖高滲性綜合征、酒精性酮癥酸中毒（AKA）、乳酸性酸中毒、水楊酸中毒、饑餓性酮癥、急性胰腺炎、心肌梗死、腦卒中、敗血癥、深靜脈血栓形成、由于胃腸炎所致的脫水相鑒別。
五、治療
治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，降低血糖，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、胰島素、補(bǔ)堿及病因治療。
1．立即補(bǔ)液
是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般主張輸?shù)葷B鹽水，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L左右時(shí)改用5％5％葡萄糖鹽水。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量為4000～5000 ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000 ml。補(bǔ)液速度原則上為先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。對于老年伴有心力衰竭患者，應(yīng)注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，不宜過快過多。前瞻性研究表明，嚴(yán)重DKA患者通過單純補(bǔ)液即可顯著降低血糖，降低胰島素拮抗激素水平及改善胰島素抵抗。
處方
0.9%氯化鈉注射液 2000 ml iv drip st（每小時(shí)1000ml）
用藥指導(dǎo)
（1）最初2小時(shí)，一般每小時(shí)輸入1000 ml。
（2）第3～4小時(shí)，一般每小時(shí)輸入500ml。
（3）視脫水的程度，以后每小時(shí)輸入250 ml。
2．維持電解質(zhì)平衡
適當(dāng)補(bǔ)鉀，目前主張宜早補(bǔ)鉀，除非高血鉀、腎功能不全或每小時(shí)尿量少于40 ml者，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。一般在患者開始靜脈滴注胰島素后或患者有尿后即行靜脈補(bǔ)鉀。24小時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鉀總量6～8 g。補(bǔ)鉀過程中注意監(jiān)測血鉀、尿量和心電圖，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。
處方
0.9%氯化鈉注射液 1000 ml iv drip st
10%氯化鉀 30 ml iv drip st
用藥說明
①血鉀大于5.2 mmol/L，暫不補(bǔ)鉀。
②血鉀在4.5～5.2 mmol/L，補(bǔ)氯化鉀10 mmol/h（相當(dāng)于10%氯化鉀8ml/h）。
③血鉀在3～4.5 mmol/L，補(bǔ)氯化鉀20 mmol/h（相當(dāng)于10%氯化鉀15ml/h）。
④若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3>，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。
⑤可每2小時(shí)測定1次靜脈血電解質(zhì)。
3．補(bǔ)充胰島素
補(bǔ)液約1小時(shí)后根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定是否開始補(bǔ)充胰島素。在低血壓的患者在補(bǔ)液前給予胰島素可能加重循環(huán)衰竭。
小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，速度為0.1 U/kg/h。重度DKA患者也可加用0.1 U/kg首次負(fù)荷量后再按0.1 U/kg/h輸注。如開始治療2小時(shí)后血糖下降不明顯，則胰島素劑量加倍。血糖下降也不宜過快，以血糖每小時(shí)下降2.8～5.6 mmol/L為宜，否則易引起腦水腫。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L以下時(shí)，改用5％葡萄糖溶液或5％葡萄糖鹽水加普通胰島素靜滴，按每2～4 g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算。如患者一般情況好轉(zhuǎn)，尿酮轉(zhuǎn)陰，酸中毒改善，則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續(xù)胰島素皮下輸注泵（CSII）。
處方
（1）測血糖 qh（或q2h）
（2）0.9%氯化鈉注射液 50 ml 微量泵泵入
普通胰島素 50 U 微量泵泵入 每小時(shí)6 ml。
或（3）0.9%氯化鈉注射液 500 ml ivdrip st
普通胰島素 50 U ivdrip st 每小時(shí)60 ml。
用藥說明
①如血鉀低于3.3mmol/L，暫不用胰島素，應(yīng)先補(bǔ)鉀，以避免加重低鉀，導(dǎo)致心臟驟停和呼吸機(jī)無力。
②由于DKA的患者存在脫水，皮下吸收減弱，所以目前仍主張首選靜脈應(yīng)用胰島素。
③最初4～5小時(shí)，血糖不宜降至11.1 mmol/L以下。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖處于8.3~11.1 mmol/L。
④血糖下降至11.1 mmol/L時(shí)，輸注速度減為2～3 U/h。
⑤酸中毒糾正后，應(yīng)警惕發(fā)生低血糖。
⑥治療輕、中度DKA患者時(shí)，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。
4．糾正酸中毒
一般輕中度酸中毒不需額外補(bǔ)堿，但在嚴(yán)重酸中毒時(shí)，即血PH<>時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)堿。pH值≥6.9的患者一般無需進(jìn)行碳酸氫鹽治療。
處方
無菌注射用水 232 ml iv drip st（持續(xù)2 h）
5％碳酸氫鈉 168 ml iv drip st（持續(xù)2 h）
10%氯化鉀 8ml iv drip st（持續(xù)2 h）
用藥說明
補(bǔ)堿速度不宜過快，可按每小時(shí)200 ml速度滴注至少2 h，直至pH>7.0。此后，可每2~4小時(shí)測定1次靜脈血電解質(zhì)和pH值，直至其維持在7.0以上。
5．消除誘因、治療并發(fā)癥
抗感染、抗休克、保護(hù)肝腎功能、防治腦水腫、心功能不全等。
參考文獻(xiàn)
1．中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國高血糖危象診斷與治療指南．中華糖尿病雜志．2013,5(8):449-461.
2．http://emedicine.medscape.com/article/118361-treatment#d1
3．Misra S, et al. Diabeticketoacidosis in adults. BMJ. 2015 Oct 28;351:h5660.
4．Nyenwe EA, et al. The evolutionof diabetic ketoacidosis: An update of its etiology, pathogenesis andmanagement. Metabolism. 2016 Apr;65(4):507-21.
5．KitabchiAE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care2009;32:1335-43.
6．Dhatariya KK, et al. JointBritish Diabetes Societies Inpatient Care Group: the management of diabeticketoacidosis in adults, 2nd edn. 2013. www.diabetes.org.uk/Documents/About%20Us/What%20we%20say/Management-of-DKA-241013.pdf.
Updated：Jan 31, 2017
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