每當(dāng)腎科醫(yī)生遇到大量蛋白尿、腎病綜合征，尤其是連糖皮質(zhì)激素也降不下去的蛋白尿，往往第一反應(yīng)就是——環(huán)磷酰胺。

腎友們用環(huán)磷酰胺的有很多，卻不一定了解它的具體作用，以及作用有多大、該不該用、不起效怎么辦？今天，我們就來認識一下這位免疫抑制劑家族中的“老大哥”。

環(huán)磷酰胺的來歷

說起環(huán)磷酰胺，就不得不說它的親兄弟：氮芥——這是環(huán)磷酰胺的一個異構(gòu)體，在上個世紀(jì)經(jīng)常用來治療腎病綜合征。

但是吧，氮芥有效性不高，副作用卻很大。兩次世界大戰(zhàn)中，列強們把高濃度的氮芥當(dāng)做生化武器，殺傷數(shù)萬人。

當(dāng)時一位軍醫(yī)發(fā)現(xiàn)，這種生化武器是殺傷淋巴細胞、白細胞的，于是他提出：氮芥是不是也能殺傷惡性增生的白細胞（癌癥）？隨后1948年，耶魯大學(xué)的醫(yī)生首先用這種“生化武器”治療淋巴瘤病人，還真的成功消滅了患者體內(nèi)增生的淋巴結(jié)。同樣，在抑制了腎病患者的淋巴細胞后，免疫系統(tǒng)便沒什么能力傷害腎臟了，腎臟的免疫炎癥也經(jīng)常會得到減輕。

由于氮芥毒性大且不能口服，于是德國科學(xué)家找到了氮芥的異構(gòu)體——環(huán)磷酰胺。1959年，環(huán)磷酰胺上市，成為了一種經(jīng)久不衰的抗腫瘤藥、免疫抑制劑。

一個時代一個神，環(huán)磷代代都是神。60年來，環(huán)磷酰胺歷經(jīng)硫唑嘌呤的誕生、環(huán)孢素的問世、他克莫司的沖擊、嗎替麥考酚酯的PK、利妥昔單抗的挑戰(zhàn)，雖然“老大”的位置有些動搖，卻從未真正失敗過，至今依然在屹立于腎科一線。

環(huán)磷酰胺為何有這么大的本事？

首先是便宜。

腎科的免疫抑制劑，價格差異懸殊，大概有1:10:100三個梯隊。環(huán)磷酰胺的價格是最低的一個梯隊，大約只有環(huán)孢素的1/10。

其次是療效比較可靠。

時間久，研究就多，這讓環(huán)磷酰胺在各個腎病病種中都有所涉獵。每當(dāng)遇到新型藥物未曾嘗試的病種，或是其它藥物全都無效，往往會選擇環(huán)磷酰胺，保一個有效率的底線。

前兩個是環(huán)磷酰胺的優(yōu)點，它也有一個缺點，就是安全性差點，副作用較多：生殖毒性、骨髓抑制、白細胞減少、脫發(fā)、惡心嘔吐等等，人稱“細胞毒藥物”，使用過程中需要多加注意。

有效性、安全性、經(jīng)濟性，三大考量因素中環(huán)磷酰胺占了倆，這讓它有本事在腎科屹立不倒。

環(huán)磷酰胺能治哪些腎??？

1. 膜性腎病

膜性腎病是最常見的一種腎病綜合征，也是環(huán)磷酰胺的大本營。意大利腎病專家Ponticelli提出的「Ponticelli方案」：

第1、3、5個月，用甲潑尼龍沖擊3天，隔天口服潑尼松，共6個月，同時口服環(huán)磷酰胺，共12個月。

成為激素 環(huán)磷酰胺治療膜性腎病的經(jīng)典方案，沿用至今。

膜性腎病單用激素?zé)o效，聯(lián)用環(huán)磷酰胺的有效率50%-60%左右——這個有效率會讓部分患者得到失望的結(jié)果。于是誕生了其它免疫抑制劑、中醫(yī)藥聯(lián)用方案，都是對「Ponticelli方案」的替代或優(yōu)化。

值得注意的是，聯(lián)用中醫(yī)藥可以較為穩(wěn)定地使尿蛋白進一步得到50%左右的緩解，而其它免疫抑制劑則具有不確定性的“賭博”性質(zhì)：可能降幅更大、可能無效，還有少數(shù)情況可能加重腎損傷。指南建議任何免疫抑制劑方案無效3個月后，都要換為環(huán)磷酰胺。

所以，如果用環(huán)磷酰胺后尿蛋白特別高，需要頂著不良反應(yīng)風(fēng)險賭一次或幾次，否則腎功能會惡化；如果尿蛋白不是那么高、風(fēng)險沒那么大，聯(lián)用中醫(yī)藥緩解病情更為可靠。

2. IgA腎病

IgA腎病可以用環(huán)磷酰胺，但比較讓人糾結(jié)，而且大多數(shù)IgA腎病都不太適合應(yīng)用免疫抑制劑。

藥力強橫的環(huán)磷酰胺治IgA，居然和出了名的“藥力弱”的來氟米特療效相當(dāng)。但人家來氟米特那么小的副作用，環(huán)磷酰胺卻比不了。

嗎替麥考酚酯治療IgA腎病，雖然也要擔(dān)一些風(fēng)險，但人家比環(huán)磷酰胺的效果更為理想，環(huán)磷酰胺還是比不了。

其實一般的IgA腎病，用普利/沙坦類藥物 中醫(yī)藥，兩種溫和的藥物通常就可以使尿蛋白達標(biāo)，輕癥患者只用一種便可。尿蛋白再多的，需要加上小劑量激素。

只有出現(xiàn)大量新月體、尿蛋白非常多、進展迅猛的少數(shù)IgA腎病，才需要用免疫抑制劑。這時環(huán)磷酰胺的有效性和安全性都處于劣勢，三大考量因素只有一個經(jīng)濟性占優(yōu)，能用、但可以不用。

3. 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

FSGS有40%的患者用激素可以緩解。余下60%不緩解的患者，需要考慮免疫抑制劑。

激素聯(lián)用環(huán)磷酰胺的有效率可提至60%-70%——看起來不比膜性腎病差，但FSGS的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后再治無效的發(fā)生率更高，是以FSGS的尿毒癥風(fēng)險比膜性腎病更大。

2013年，《中國醫(yī)師進修雜志》發(fā)布過一項研究，將患者分為2組：

一組應(yīng)用激素 環(huán)磷酰胺

另一組應(yīng)用激素 他克莫司，

結(jié)果顯示治療6個月后，他克莫司組的尿蛋白由3.98g降至0.73g，環(huán)磷酰胺組的尿蛋白由3.96g降至1.23g。環(huán)磷酰胺的尿蛋白降幅更小，但考慮到復(fù)發(fā)率更低，很難說孰優(yōu)孰劣。

安全性和經(jīng)濟性二者各占勝場——這兩方面是選擇藥物的主要考慮因素。如今人們生活水平高了，用他克莫司的越來越多，它復(fù)發(fā)率高的缺點可以被中醫(yī)藥彌補——如此一來有效性則勝過環(huán)磷酰胺了。

限于篇幅，其它患者人數(shù)較少的病種和用法就不再一一介紹了，有需要可以找我進行個體化分析。

總之，環(huán)磷酰胺作為免疫抑制劑家族中的老牌藥物，總體上有效性中等、安全性偏下、經(jīng)濟性偏上。需要按照不同的病種、不同的臨床表現(xiàn)和風(fēng)險來分析利弊、進行選擇。