本次新媒體征文大賽系列活動由光明日報教育部、全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會聯(lián)合主辦，中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會承辦，北京龍誠自然科學(xué)研究院、山西昂生醫(yī)藥集團張仲景學(xué)院和中國光華科技基金會協(xié)辦。

長期以來，對于中醫(yī)療效的評價問題一直是中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的熱點和難點，許多人認(rèn)為中醫(yī)取效并無客觀標(biāo)準(zhǔn)可言，全憑患者主觀感受，事實上，對于中醫(yī)療效的判斷問題，早在《傷寒論》中仲景便設(shè)了許多標(biāo)準(zhǔn)，值得深入研究。就仲景在《傷寒論》“方后注”中所設(shè)的療效標(biāo)準(zhǔn)而言，取汗而解的內(nèi)容所占比例最大，足資后人效法和進一步探討。今筆者不揣淺陋，就《傷寒論》藥后取汗的意義和相關(guān)內(nèi)容探討于后，不妥之處，尚希指正。

01《傷寒論》藥后取汗而解相關(guān)條文簡述

《傷寒論》中通過藥后取汗而解的條文頗多，例如《傷寒論》第12條“方后注”所載“遍身漐漐微似有汗”即是明例，同樣，仲景在其后的桂枝加葛根湯、葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯、大青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、五苓散、柴胡桂枝干姜湯、甘草附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃升麻湯、枳實梔子豉湯等方后注中均相繼出現(xiàn)“取微似汗”、“汗出愈”、“汗出便愈”、“微發(fā)汗”、“復(fù)令微似汗”等論述，亦即是言，仲景認(rèn)為，當(dāng)病人在服用完以上諸方后，理論上應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)“微汗”的正當(dāng)藥后反應(yīng)，甚至從某些層面來說，患者藥后出現(xiàn)“微汗”，疾病方有向愈的轉(zhuǎn)機。

除以上所舉諸例之外，論中還出現(xiàn)一種特殊的藥后汗解方式，如論中第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”，誤下后柴胡證仍在，因知邪未內(nèi)陷，雖然誤下，不為逆候，所以仍然可用柴胡湯治療，當(dāng)服用扶正祛邪的小柴胡湯后，正氣得藥力而奮起抗邪，于是蒸蒸而振，隨之發(fā)熱汗出而解，這種特殊的汗解方式，后世醫(yī)家稱之為戰(zhàn)汗，應(yīng)該說，這同樣是《傷寒論》藥后取汗而解的明證。至此而言，《傷寒論》中確實存在著許多關(guān)于藥后取汗的相關(guān)論述，若對如上諸例加以分析，大約可得出這樣的結(jié)論：仲景以“取汗”作為如桂枝湯等解表方的療效標(biāo)準(zhǔn)，誠如《內(nèi)經(jīng)》所言“其在皮者，汗而發(fā)之”，當(dāng)人體感受風(fēng)寒之邪，邪氣郁表，仲景以桂麻諸品開泄腠理，調(diào)暢營衛(wèi)，從而達到祛邪外出，正氣調(diào)和，疾病向愈的目的，前文所舉之桂枝湯、麻黃湯以及其相關(guān)類方皆屬此類范疇，因此，一直以來，發(fā)汗法廣泛運用于中醫(yī)治療外感六淫邪氣所致的表證。

然而，通過進一步研究仲景藥后取汗而解的相關(guān)條文可知，許多方劑事實上并無直接解表的作用，這里僅舉《傷寒論》勞復(fù)篇枳實梔子豉湯為例說明，是方出自原文第393條，“大病差后勞復(fù)者，枳實梔子豉湯主之”，大病初愈，正氣不足，余邪未盡，因為勞力過甚，導(dǎo)致病證復(fù)發(fā)，名為勞復(fù)，仲景以枳實梔子豉湯治療，該方清宣郁熱，實際上并無直接發(fā)汗解表的作用，是證也無明顯的“發(fā)熱、惡風(fēng)寒”等表證，何以仲景仍以“微似汗”作為判斷藥后療效的標(biāo)準(zhǔn)？再如柴胡桂枝干姜湯、甘草附子湯、麻黃升麻湯等，一般而論，我們認(rèn)為前言諸方同樣沒有直接發(fā)汗解表的作用，甚如柴胡桂枝干姜湯原本即經(jīng)過發(fā)汗而不愈，況且是證已有“但頭汗出”的臨床表現(xiàn)，既然如此，仲景何以一汗再汗？再言，柴胡桂枝干姜湯服藥前后的汗出何以進一步加以辨析？此二者關(guān)系又當(dāng)何如？諸類疑問，亟待究之。然而可以明確的是，《傷寒論》藥后取汗的意義并非為單純的解表得汗，邪隨而解。

02《傷寒論》藥后取汗而解機理淺析

（一）《傷寒論》藥后所取之汗當(dāng)為正汗，并非邪汗

中醫(yī)認(rèn)為，汗是陽氣蒸化津液玄府達于體表而成，誠如《素問·陰陽別論》所言“陽加于陰謂之汗”，陽化氣，陰成形，人體正常的汗出是陰陽運動和調(diào)的表現(xiàn)，而異常汗出則為營衛(wèi)不和、陰陽偏頗之象。因此汗液的形成和人體陰陽活動的正常與否極為密切。應(yīng)該說，人體正常出汗應(yīng)當(dāng)具有以下特征：遍身微微汗出，持續(xù)不斷，汗出無異味，無特殊顏色，汗出熱退脈平等，某些因為氣溫升高、體力活動或者情緒亢奮等情況出現(xiàn)的短暫性汗出異常，亦為正汗的范疇。而邪汗的特點為：局部汗出，以頭部、胸部、手足的異常出汗最為常見，大汗如水流漓或汗出不暢，汗后熱不退、脈不平。若醫(yī)者審證精當(dāng)，處方用藥準(zhǔn)確，藥后患者取得正汗，自然疾病隨之而解，反之，藥后得邪汗而出，輕則病證如前不解，重則變證叢生，甚成危侯。實際上，《傷寒論》中同樣也記載了大量藥后得邪汗不解的相關(guān)論述，例如桂枝加附子湯，正是過汗而致汗漏不止，大青龍湯因為發(fā)汗過多而亟待溫粉粉之等即是藥后邪汗的范圍。

（二）《傷寒論》藥后取汗而解乃是“表和故也”

第93條“太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”，實際上，對于論中藥后得正汗的機理，仲景已有闡釋，仲景示人以理，用“表和”概之其要。太陽表證，因為誤用汗下，其人表里俱虛，邪仍郁滯，病人從而發(fā)生了頭目昏冒不清的表現(xiàn)，假如此時病人里虛不甚，那么仍有奮起抗邪的轉(zhuǎn)機，即汗出自愈，其然者，乃為“汗出表和”。此雖為仲景就昏冒得汗解而論，實際上對論中其他諸方得正汗而解的機理同樣具有揭示意義。對此，后世醫(yī)家亦有發(fā)揮，程郊倩言“此之謂和，和者，和正氣也”，可謂一針見血，極有見地。正氣謂何？營衛(wèi)二氣也，因此，此之和正氣，換言之，即為和營衛(wèi)。衛(wèi)為陽，營衛(wèi)陰，衛(wèi)行脈外，營行脈中。正是因為衛(wèi)氣的外固，營陰方能安守于內(nèi)，同樣也正因營陰內(nèi)守，衛(wèi)氣方不至散越無依，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只有人體營衛(wèi)和調(diào)才能維持人體正常的體溫和汗液分泌，人體才能有旺盛的抗邪力量和臟腑的正常生理活動，因此，營衛(wèi)和調(diào)對于維持機體陰陽平衡具有十分關(guān)鍵的作用，而正是因為腠理開闔有度、汗出正常是營衛(wèi)和調(diào)最直觀的表現(xiàn)，因此仲景以藥后取正汗而解作為諸多病證向愈的指征。

（三）《傷寒論》藥后取汗而解乃系機體三焦調(diào)暢，陰陽致和的結(jié)果

如上文所述，論中除卻諸類解表方之外，亦有許多并無直接發(fā)汗解表，調(diào)和營衛(wèi)作用的方劑仲景同樣以藥后取汗而解作為療效評價的指征，值得研究。第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，是證為陽明少陽兼病，而治從少陽，服用小柴胡湯后得汗而解。眾所皆知，小柴胡湯乃和解少陽樞機不利的經(jīng)典方劑，并無直接的發(fā)汗作用，何以服用后能汗出而解？此外，本條亦無如桂枝證、麻黃證等表證可尋，其機制究竟如何？事實上，結(jié)合小柴胡湯的相關(guān)原文便不難發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯在論中所治諸病十分廣泛，并不僅限用于治療少陽病，它同樣能用于229條及230條陽明病、144條熱入血室證、148條陽微結(jié)證、100條雜病腹痛、99條三陽合病、394條瘥后發(fā)熱、379條厥陰嘔吐等，因此，實際上小柴胡湯更具有良好的通調(diào)三焦，升清降濁的功能，本條藥投中病，上焦氣機調(diào)達，則津液自能敷布全身從而中焦和暢，所以能濈然汗出而解。誠如劉渡舟先生評價小柴胡湯“能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)諧，故其功甚捷，而其治又甚妙，故無麻桂而能發(fā)汗……”。

03總結(jié)

綜上所述，《傷寒論》藥后取汗而解的機理并非為單純的表解汗出，藥后正汗的出現(xiàn)更是人體三焦調(diào)達，營衛(wèi)自和，陰陽致中的反應(yīng)，是“五臟元真通暢”的直接表現(xiàn)?！端貑枴び駲C真臟論》在預(yù)后五臟虛實危候的時候，也有“……身汗得后利，則實者活。此其候也”的論斷，足可見正汗的出現(xiàn)對于中醫(yī)預(yù)后疾病的確至關(guān)重要。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為皮膚作為人體最大的器官，對維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定極其關(guān)鍵，而正汗是人體皮膚功能正常的重要標(biāo)志，因此，從諸多層面來談，仲景以藥后取汗而解作為判斷疾病向愈的標(biāo)準(zhǔn)確實精當(dāng)而便捷，筆者認(rèn)為，這對于探索中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)研究以及臨床實踐具有重要價值。