蛋白尿辨治舉要_仝小林經(jīng)典名方實
第六章 治療腎臟相關(guān)疾病驗案
導(dǎo)讀要點：仝小林教授指出慢性腎盂腎炎辨治需辨虛、濕、瘀、因，緩解期之腎虛濕熱絡(luò)瘀證為臨床常見證型可配丸藥治療；蛋白尿中醫(yī)辨證是以脾腎肝肺之虛為本，以風(fēng)、熱、濕、毒、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證，治療中應(yīng)注意病癥結(jié)合、標(biāo)本結(jié)合、通澀結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、防治結(jié)合；尿毒癥用中醫(yī)藥保守療法治療，著重把握以下四關(guān)：健脾開胃調(diào)動機體抗病能力，宣暢氣機祛除水濕痰瘀濁毒，守法守方培補命門，救治變證，消除可逆因素。糖尿病腎病核心病機是氣陰兩虛，腎氣虧損，腎絡(luò)瘀阻，其主要治則是益氣養(yǎng)陰，補腎活血。治療上早期重在扭轉(zhuǎn)病勢，中晚期重在延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程。
一、病案分析
1.龍膽瀉肝湯加減治療淋證
羅某，男，58歲。2008年12月3日初診。
患者近一周內(nèi)出現(xiàn)尿頻，尿急，尿少，尿黃，小便灼熱感，平日右手示指發(fā)涼，右足大
【診斷】淋證。
【辨證】肝膽濕熱。
【治法】清利肝膽濕熱。
【處方】龍膽瀉肝湯加減。
【方藥】龍膽草15g，黃芩30g，酒大黃3g，車前草30g，炒梔子30g，柴胡9g，懷山藥30g，葛根30g，生姜5片，28劑水煎服，每日1劑，分2次口服。
2008年12月31日復(fù)診時尿頻減輕80%，尿急減輕80%，尿量少減輕80%，小腿刺痛減輕80%，睡眠好轉(zhuǎn)。依舊有雙膝以下發(fā)涼、麻木、疼痛。處方改用黃芪桂枝五物湯化裁治療血痹。
2.龍膽瀉肝湯治療淋證
張某，男，32歲。2008年12月29日初診。
患者顱咽管瘤術(shù)后小便淋瀝不暢已7天，尿頻但量少，伴雙下肢水腫，口酸，自覺容易上火，燥熱，鼻流黃涕，納差，眠多，乏力，舌苔黃厚腐膩，脈沉略數(shù)。
【診斷】淋證。
【辨證】肝膽濕熱。
【治法】清利肝膽濕熱。
【處方】龍膽瀉肝湯加減。
【方藥】龍膽草30g，黃芩30g，滑石30g（包煎），生甘草15g，杏仁9g，竹葉30g，五味子9g，水煎服，每日1劑，分2次口服。患者服用30劑后尿頻減少70%，雙下肢水腫消失，口酸消失。
【按】《金匱要略消渴小便不利淋病》篇載：“淋之為病小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！鼻孱?a target="_blank" >靖遠(yuǎn)《顧松園鏡》載：“淋者，欲尿而不能出，脹急痛甚；不欲尿而點滴淋瀝?！弊阖赎幐谓?jīng)繞陰器、抵少腹，故肝經(jīng)濕熱所致淋證可用龍膽瀉肝湯。
病案1 中患者近日出現(xiàn)尿頻、尿急、尿量少當(dāng)屬淋證，證為下焦?jié)駸?。?yīng)清熱利濕通淋，以龍膽瀉肝湯化裁。方中龍膽草大苦大寒，既瀉肝膽實火，又清下焦?jié)駸?，瀉火除濕，兩擅其功；黃芩、梔子、柴胡清肝瀉火；車前草淡滲利濕；山藥補脾益腎，以治小便頻數(shù)；葛根解熱生津；大黃通里攻下，使熱從大便而出，生姜辛溫暖胃，以防苦寒?dāng)∥?。二診時，下焦?jié)駸嶂畼?biāo)已清，平日雙膝以下發(fā)涼、麻木、疼痛等本虛癥狀凸顯，其舌底瘀滯，脈沉弦，可見本為血痹，當(dāng)溫經(jīng)散寒，故改用黃芪桂枝五物湯化裁治療。
病案2 中患者為肝經(jīng)濕熱上擾下注所致，火熱蘊肺則燥熱，鼻流黃涕，熱擾心神則眠差，肝經(jīng)郁火，反侮肺金，水道不通則雙下肢水腫尿少。濕熱下注則小便淋瀝不暢，頻而量少，故方用龍膽瀉肝湯，以龍膽草上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?，并配以黃芩苦寒瀉火；滑石配甘草并與竹葉配合，淡滲利濕；杏仁宣降肺氣，五味子安神。
3.桔梗杏仁煎治療咳而遺尿（膀胱咳）
商某，女，32歲。1999年5月21日初診。
患者間斷咽痛、咳嗽2月余，甚則咳而遺尿。既往有腎病綜合征，紫癜性腎炎，曾用激素及環(huán)磷酰胺系統(tǒng)治療，蛋白已減為1～3g/24h。現(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰、咽痛，咳甚時小便隨之而出，不能自控，服西藥未效，無口干口渴，二便調(diào)，蛋白增至5.7g/24h，扁桃體I度腫大，舌紅苔白，脈沉。
【診斷】膀胱咳。
【辨證】風(fēng)熱襲肺，膀胱氣化失司。
【治法】宣肺清熱。
【處方】桔梗杏仁煎加減。
【方藥】杏仁24g，桔梗24g，川貝母15g，百部15g，清半夏15g，全瓜蔞30g，陳皮15g，海浮石30g，枳實12g，木蝴蝶9g，錦燈籠9g，山豆根9g，7劑水煎服，每日1劑，分2次口服。
二診時咳嗽減輕，咳痰減少，口干咽癢，時有干嘔，將上方加大降逆之力：杏仁24g，桔梗24g，川貝母15g，百部15g，山豆根9g，菊花9g，蟬蛻6g，露蜂房6g，清半夏12g，蘇梗6g，代赭石15g，黃連1.5g，生姜3片，大棗5枚，繼服14劑。
三診時干嘔止，仍有咳嗽及咳時小便失禁，伴見腰背酸痛不適，舌淡苔白，脈沉滑數(shù)?？紤]邪氣已去大半，應(yīng)顧腎虛之本，故擬方：熟地黃60g，當(dāng)歸15g，炒杜仲15g，川續(xù)斷15g，山茱萸15g，枸杞子15g，五味子9g，五倍子9g，杏仁15g，桔梗15g，川貝母15g，百部15g。服用12劑后，咳而遺尿的癥狀消失。
4.小陷胸湯加減治療咳而遺尿（膀胱咳）
徐某，女，50歲。2008年12月3日初診。
患者于2008年11月16日在朋友家用快速血糖儀檢測餐后4小時血糖12.6mmol/L。第2天去醫(yī)院做糖耐量檢查空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，開始口服藥物格列美脲1mg每日1次，二甲雙胍0.5g每日2次，銀杏葉膠囊2粒每日2次，血糖控制可?？滔掳Y：口干夜間甚，口渴多飲，易饑，睡眠正常。偶有咳時遺尿，視物模糊，夜尿次數(shù)1次，大便干日1次。既往史：高血壓4個月間斷服藥。平素性情急躁易怒，飲食起居不節(jié)，吸煙15年，30支/天，飲酒10年，4兩/日。血壓：150/100mmHg。身高160cm，體重90kg。舌紅，苔黃膩，舌底瘀滯，脈偏數(shù)。2008年12月3日，餐前血糖6mmol/L，餐后2小時血糖7.7mmol/L。
【診斷】膀胱咳。
【辨證】痰熱互結(jié)。
【處方】小陷胸湯加減。
【方藥】黃連30g，清半夏15g，瓜蔞仁30g，生山楂30g，紅曲9g，佛手9g，化橘紅15g，苦參9g，蒼術(shù)9g，蘆薈6g，生姜3片，14劑水煎服，每日1劑，分2次口服。
12月17日二診：口干口渴好轉(zhuǎn)40%，近日咳逆頻作，咳時遺尿，面赤，咽干，胸脅隱痛，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，上方加入黃芪30g，肉桂15g，山茱萸30g，蘆薈改為9g，繼服14劑。
12月31日三診：膀胱咳明顯好轉(zhuǎn)，舌苔厚暗，脈沉略數(shù)。方藥：肉蓯蓉30g，鎖陽30g，黃芪30g，山茱萸30g，酒大黃9g（單包），瓜蔞仁30g，黃連15g，知母30g，生姜3片。
【按】早在《內(nèi)經(jīng)》中就有膀胱咳的記載?！端貑柨日摗吩疲骸澳I咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則吐涎……腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿。”可見膀胱咳與肺、腎、膀胱關(guān)系密切。其發(fā)病與肺、腎、膀胱關(guān)系密切，如張景岳所說：“蓋小水雖系于腎，而腎上連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝”；藏津液、約制溲溺之膀胱為太陽經(jīng)之腑，外邪襲表除可上侵華蓋之腑致肺衛(wèi)同病外，也循經(jīng)入腑擾其州都，致氣化郁遏，開闔失司，溲溺失控之癥，從而可見咳溺兼作。
病案3 中一診和二診以桔梗杏仁煎加減清熱宣肺，理氣止咳，以使肺得宣發(fā)，水道得通，膀胱氣化復(fù)常，而諸癥向愈；三診時考慮邪氣已去大半，應(yīng)顧腎虛之本，因患者久病體虛，下元虛憊，氣化固攝無力，小便失約，同時攝納無權(quán)，氣浮于上，亦可致肺氣失于降宣而咳嗽、遺尿，故益腎固脬以善其后。
病案4 中患者體胖，平素性情急躁易怒，飲食起居不節(jié)，長期吸煙飲酒，“飲食自倍，腸胃乃傷”。過食傷脾，生濕生痰生濁，蘊而生熱、痰熱互結(jié)，加之年長體衰腎氣漸虛，故定先清理痰熱，再治腎虛的治療原則。初診清理痰熱方中以黃連、清半夏、瓜蔞清熱燥濕化痰；苦參苦寒清熱燥濕，并配蘆薈內(nèi)清肝熱；蒼術(shù)燥濕健脾；化橘紅、佛手理氣化痰止咳；以生山楂、紅曲入脾胃消積滯，并配合生姜以除痰源。二診時舌苔黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，痰熱之象已退，咳而遺尿腎虛之象凸顯，故方中加入黃芪以益氣固攝，肉桂暖下元，山茱萸酸斂收澀以止遺尿，并加大蘆薈清肝經(jīng)之熱。三診時咳而遺尿明顯好轉(zhuǎn)，其脈沉，沉主里，此時病在下元，責(zé)之于虛寒膀胱氣化不利，故加肉蓯蓉、鎖陽溫腎以助膀胱氣化，加入大黃使?jié)裥皬拇蟊愣?，去半夏、化橘紅、佛手燥濕化痰之品。膀胱氣化復(fù)常，下元不寒，開合有度，則膀胱咳可愈。
5.知柏地黃丸合水陸二仙丹加減治療夜間遺尿
常某，女，83歲。2008年11月3日初診。
患者夜間遺尿兩年余加重兩周，兼見左膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，心煩難寐，頭顫。舌質(zhì)紅，苔少，脈沉弦細(xì)數(shù)。
【診斷】遺尿。
【辨證】腎陰不足，相火妄動，熱結(jié)膀胱。
【治法】滋陰瀉火，固澀止遺。
【處方】用知柏地黃丸合水陸二仙丹加減。
【方藥】知母15g，黃柏15g，熟地黃30g，山茱萸15g，山藥30g，芡實30g，金櫻子30g，肉蓯蓉30g，當(dāng)歸30g，女貞子30g，炒酸棗仁30g，五味子9g，黃芪30g，玄參30g，生大黃1g，水蛭6g，7劑，水煎服。一日一劑，分2次口服。
藥進(jìn)7劑，遺尿及失眠好轉(zhuǎn)30%，加大補腎通督的力度：龜板膠9g，鹿角膠9g，西洋參6g，枸杞子12g，熟地黃30g，山茱萸15g，金櫻子30g，芡實30g，黃芪30g，當(dāng)歸30g，炒酸棗仁30g，五味子9g。服藥16劑后，遺尿、失眠、頭顫好轉(zhuǎn)70%，改用丸劑，口服每次9g，每日3次，鞏固療效。
【按】本病腎陰不足，陰虛則熱，夜晚屬陰，命火偏旺，熱結(jié)膀胱，開闔失常，故夜尿失禁；舌質(zhì)紅少苔，脈沉弦細(xì)數(shù)為陰虛火旺之候。故用知柏地黃湯滋腎陰降虛火治其本，加金櫻子、芡實固澀止遺以治其標(biāo)。金櫻子《本草經(jīng)疏》云：“澀可去脫。脾虛滑泄不禁，非澀劑無以固之。膀胱虛寒則小便不禁，腎與膀胱為表里，腎虛則精滑，時從小便出，此藥氣溫，味酸澀，入三經(jīng)而收斂虛脫之氣，故能主諸證也?！避蛯?，性平，味甘澀，能固腎澀精、補脾止泄。明代醫(yī)家繆希雍稱芡實為“補脾胃，固精氣之藥也”。全方標(biāo)本兼顧，緊扣病機，藥癥合拍，能使腎氣得補，精關(guān)自固，從而遺尿蠲除，療效卓著。
6.縮泉益腎煎治療小便失禁
房某，女，45歲。2008年4月21日初診。
患者小便失禁4年余?？滔掳Y見：小便自出，控制不住，聽水聲即想上廁所，往往不及入廁尿已遺出，無尿頻急及小腹脹滿感，伴手足不溫，畏冷喜暖，腰腹冷痛，月經(jīng)量少，納食可，大便調(diào)，夜寐尚寧。舌淡暗紅，脈弱。
【診斷】遺尿。
【辨證】脾腎陽虛。
【治法】溫腎益脾，固澀縮泉。
【處方】自擬縮泉益腎煎加減。
【方藥】熟地黃30g，山茱萸30g，黃芪30g，炒杜仲30g，川續(xù)斷30g，芡實30g，制何首烏30g，日1劑水煎服。
16劑后，尿失禁明顯改善，原方加入附子15g，紫河車30g，繼服16劑后，已能自控排尿，腰腹冷痛等癥亦減，手足回溫，月經(jīng)不調(diào)明顯改善，改用丸藥鞏固療效：黃芪30g，山茱萸30g，當(dāng)歸30g，制何首烏30g，炒杜仲30g，懷牛膝30g，金櫻子30g，芡實30g，制水丸，口服每次9g，每日2次，長期服用。
【按】“小便失禁”是指在意識清楚的情況下小便失去控制而自行溺出的癥狀。小便失禁，古有論述，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“遺溺”，并認(rèn)為是“膀胱不約”所致。本例小便失禁為脾腎陽虛，腎氣不固，膀胱約束無力，開闔失司，以致小便不能自控所致，如《諸病源候論》曰：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，腎虛下焦冷不能溫制其水液，故小便不禁也?！敝萎?dāng)溫補脾腎陽氣，固攝縮尿為主，使腎氣復(fù)、脾氣健，水道通利，氣化如常，膀胱約束有權(quán)，開闔有度，小便失禁自除。本案方用熟地黃、山茱萸、炒杜仲、川續(xù)斷、制何首烏以益腎；黃芪一味以補脾；芡實縮泉止遺，諸藥合用，共奏溫振下元，固澀止遺之功，進(jìn)而溫腎化氣，縮泉強關(guān)。16劑后尿失禁明顯改善，加附子、紫河車增溫腎益氣之力，再服藥16劑后，已能自控排尿，腰腹冷痛等癥亦減，故改用丸藥鞏固療效。
7.縮泉益腎煎加減治療老年夜尿多
赫某，女，60歲。2004年1月10日初診。
患者夜尿增多6年余。近6～7年來無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，每晚夜尿4～5次，且尿量多，自測全天平均尿量為2200ml，而夜間尿量達(dá)1200ml，無尿急、尿痛。平日常感腰酸乏力，夜間口干，睡眠差，食納正常，大便正常。舌色紫黯，苔白略干，舌底瘀斑明顯，脈沉細(xì)。既往史：發(fā)現(xiàn)糖尿病1年，血糖控制欠佳，空腹血糖8.16mmol/L，餐后2小時血糖10.99mmol/L?，F(xiàn)每日口服格列喹酮、阿卡波糖治療。否認(rèn)有高血壓、冠心病病史。化驗：尿常規(guī)：尿比重1.015，尿蛋白（-），尿鏡檢：白細(xì)胞2～6，上皮細(xì)胞5～10，12h禁水，尿滲透壓：400mOsm/kg，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAC）42.8/g·Cr（正常值<21/g·Cr），尿微量白蛋白（-），內(nèi)生肌酐清除率50.15ml/min，血肌酐140μmol/L，血清三酰甘油8.83mmol/L。
【診斷】多尿。
【辨證】下元虧虛，腎絡(luò)瘀阻。
【治法】補腎縮尿，活血通絡(luò)。
【處方】自擬縮泉益腎煎加減。
【方藥】生黃芪30g，金櫻子12g，桑螵蛸15g，芡實20g，熟地黃10g，山茱萸10g，枸杞子10g，女貞子15g，生大黃2g，水蛭粉3g（分沖），地龍10g，桃仁10g，14劑水煎服，每日1劑，分2次口服。
患者服上方14劑后，夜尿已由每晚4～5次減至1～2次，復(fù)查尿常規(guī)（-）。但仍訴夜間口干，腰酸乏力，大便干。上方加生地黃30g，肉蓯蓉20g，桑寄生、炒杜仲各15g，繼服1個月后，患者每晚僅夜尿1次，且白天、夜間尿量均明顯減少，全天平均總尿量已由治療前的2200ml減至1900ml，夜間尿量也由1200ml減至800ml，腰痛乏力，夜間口干，大便干燥等證均明顯改善，復(fù)查尿NAC酶為20.5/g Cr，已恢復(fù)正常。12小時禁水，尿滲透壓升至540mOsm/kg，內(nèi)生肌酐清除率升至51.6ml/min，在西藥降糖藥物未變的情況下，空腹血糖降至4mmo1/L，餐后2h血糖降至5.7mmol/L，均恢復(fù)正常。
8.知柏地黃丸合水陸二仙丹治療蛋白尿
吳某，男，68歲。2007年4月2日初診。
患者近1個月小便有泡沫，夜尿次數(shù)3次，雙足趾麻木，腰部皮膚瘙癢，眠差，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。白蛋白腎清除率：250.54μg/min，β2微球蛋白（血清）：0.01mg/ L，既往糖尿病10年。
【診斷】尿濁。
【辨證】陰虛火旺，腎氣不固。
【治法】滋陰清熱、益氣固腎。
【處方】知柏地黃丸合水陸二仙丹加減。
【方藥】黃柏30g，知母30g，芡實30g，金櫻子30g，黃連30g，干姜6g，懷牛膝30g，地龍15g，何首烏藤30g，雞血藤30g，生大黃2g，水蛭粉6g（分沖），水煎服。
5月19日二診：效果明顯，上述病情大減，偶有皮膚瘙癢。舌質(zhì)暗淡，舌苔白厚，舌下靜脈串珠狀，脈弦滑。上方加懷山藥30g，茯苓30g，生山楂30g，蟬蛻6g，繼服7劑。藥后皮膚瘙癢消失，足趾麻木減輕，夜尿3次減為1次。白蛋白腎清除率由250.54μg/min降為56.2μg/min，告愈。
【按】患者從脈癥分析應(yīng)屬陰虛火旺，腎氣不固，知柏地黃丸合水陸二仙丹加減，方中以黃柏和知母清相火，加入大劑量黃連苦寒燥濕，有降低血糖之功，加入干姜以制其寒性，以防傷胃；芡實、金櫻子收斂固澀；懷牛膝、地龍補腎通絡(luò)，并配水蛭粉加強活血之效；何首烏藤與雞血藤滋陰養(yǎng)血；生大黃導(dǎo)邪從大便而出。藥后病情大減，仍宗原方，守方繼進(jìn)，加山藥、茯苓健脾利濕，生山楂消導(dǎo)和胃，蟬蛻疏風(fēng)止癢。現(xiàn)代研究已證實，芡實、金櫻子與水蛭對降低尿蛋白有良好功效。
9.金匱腎氣丸加減治療腎病水腫
馬某，女，48歲。2008年5月8日初診。
患者有糖尿病史17年，現(xiàn)用正規(guī)胰島素（諾和靈）R：早6U，中6U，晚8U；諾和靈N晚11U?，F(xiàn)癥見：雙腿水腫，眼瞼腫，面色萎黃，咳嗽有痰，痰中帶血，腰酸痛，怕冷，左手麻木，眠差，多飲多尿，夜尿頻8次/日，大便調(diào)。查：餐后血糖18.2mmol/L，酮體（ ），HbA1c（糖的血紅蛋白）7.3%，UAER（24h尿蛋白排泄率）33.31mg/min，血壓130/80mmHg。舌暗苔干苔少，舌底瘀滯，脈細(xì)弦。
【診斷】水腫。
【辨證】陰陽兩虛。
【治法】溫陽化氣，補腎滋陰。
【處方】金匱腎氣丸加減。
【方藥】附子15g，肉桂30g，熟地黃30g，山茱萸30g，茺蔚子30g，澤蘭30g，澤瀉30g，芡實30g，金櫻子30g，水蛭粉6g，生大黃2g，黃連30g，干姜9g，知母30g，天花粉30g。14劑,水煎服，每日1劑，分2次口服。
患者服上方13劑后復(fù)診，雙腿水腫癥狀顯著改善，仍咳嗽但已無痰，上方加懷山藥30g，葛根30g，續(xù)服28劑。7月16日三診，查：空腹血糖3.8mmol/L、餐后2小時血糖7.2mmol/L，HbA1c（糖化血紅蛋白）6.8%，UAER（24h尿蛋白排泄率）24.17mg/min，血壓110/70mmHg，雙腿水腫癥狀基本消失，夜尿4次/日，眠可。
【按】患者年逾七七，腎本不足，加之
10.大黃附子湯加減治療尿毒癥
宗某，男，55歲。2008年4月10日初診。
患者血糖升高10年，腎功能不全5個月。1997年患者因多飲、多尿、視物模糊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查FBG空腹血糖10.7mmol/L，PBG（餐后血糖）18mmol/L，診為2型糖尿病?？诜纂p胍、格列吡嗪、消渴丸等，血糖控制不佳。2005年發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時血壓170/100mmHg，自服降壓0號，倍他樂克，血壓控制不穩(wěn)，波動于140～180/80～110mmHg。2007年6月出現(xiàn)間斷性雙下肢水腫，久坐加重。10月查尿常規(guī)示尿蛋白（ ），2007年11月查24小時尿蛋白定量4.99g/24h，血肌酐3.12mg/dl，血紅蛋白106g/L，尿沉渣紅細(xì)胞54萬/ml，遂診為糖尿病腎功能不全?，F(xiàn)癥見：眼瞼及下肢水腫，面色萎黃，腰酸，夜尿2～3次，視物模糊，迎風(fēng)流淚，盜汗，手足麻木，皮膚瘙癢，大便質(zhì)黏，眠可。舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉弦略滑數(shù)。2008年3月12日查24h尿蛋白定量2.32g/24h，尿NAG酶34.8mg/g·Cr（≤16.5），尿濃縮功能463mOsm/ kg（＞800）。生化檢查：BUN（血尿素氮）78.8mg/dl，Cr（血肌酐）4.33mg/dl （0.51～1.24），GLU（靜脈葡萄糖）6.56mmol/L，UA（血尿酸）436μmol/L，TG（三酰甘油）7.91mmol/L，CHO（膽固醇）6.32mmol/L，HbAlc（糖化血紅蛋白）7.1%。血常規(guī)：HGB（血紅蛋白）100g/L。現(xiàn)口服硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日1次；纈沙坦160mg，每日2次；比奈洛爾5mg，每日1次；單硝酸異山梨酯40mg，每日2次；阿卡波糖50mg，每日3次；呋塞米20mg，每日2次。
【診斷】水腫。
【辨證】濁毒內(nèi)蘊，濕熱瘀結(jié)，腎臟虛損。
【治法】排解毒邪，清熱利濕，扶正祛邪。
【處方】大黃附子湯加減。
【方藥】淡附片15g（先煎8小時），生大黃15g（單包），生黃芪30g，茯苓120g，苦參15g，土茯苓60g，荊芥9g，防風(fēng)9g，懷牛膝30g，地龍30g，黃連30g，干姜6g。30劑，水煎服，日一劑。
2008年5月12日二診。癥見眼瞼及雙下肢水腫消失，自訴皮膚瘙癢已基本消失，夜尿減少，每晚1次（原2～3次），仍盜汗，迎風(fēng)流淚，左手示指及雙足跟麻木，腰痛，乏力，頭痛，大便略稀，2～3次/日（未減大黃）。當(dāng)日血壓160/90mmHg（未服藥）。2008年5月8日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查BUN（血尿素氮）21.5mmol/L，Cr（血肌酐）367μmol/L，GLU（靜脈葡萄糖）7.2mmol/L。UA（血尿酸）470μmol/L，TG（甘油三酯）4.05mmol/L，CHO（膽固醇）4.49mmol/L，LDL（低密度脂蛋白）1.3mmol/L，HbAlc（糖化血紅蛋白）4.8%。舌胖，苔黃白相間、微膩，脈沉細(xì)弦略數(shù)。于上方加生薏苡仁30g，茺蔚子30g，鉤藤30g，天麻30g，茯苓、土茯苓均減為30g；去防風(fēng)，加蟬蛻6g。30劑，水煎服，日一劑。
2008年6月18日三診。自訴乏力、盜汗消失，手足麻木好轉(zhuǎn)50%，迎風(fēng)流淚好轉(zhuǎn)30%，腰痛好轉(zhuǎn)30%。頭痛未見好轉(zhuǎn)。夜間泛惡，面色萎黃，血色素10.3g。現(xiàn)未服降糖西藥，注射胰島素諾和靈30R：早19U，晚10U。此診時，已出現(xiàn)濁毒犯胃，故改用小半夏湯合大黃附子湯加減：清半夏15g，生姜15g，淡附片15g（先煎8小時），生大黃15g（單包），茯苓60g，土茯苓30g，蟬蛻9g，荊芥9g，熟地黃30g，砂仁6g（杵）。同時加用藥浴泡洗方：生麻黃30g，川桂枝30g，葛根30g，透骨草30g，川芎30g。每周藥浴1次，邊飲水邊洗浴，汗出輒止。2008年7月21日患者再次復(fù)診，生化檢查示：BUN（血尿素氮）20.5mmol/L，Cr（血肌酐）321μmol/L，GLU（靜脈葡萄糖）5.9mmol/L，TG（三酰甘油）3.23mmol/L，HbAlc（糖化血紅蛋白）5.1%。腰痛、頭痛等癥狀減輕，血壓控制較前穩(wěn)定，但仍較高。故于方中加澤蘭、澤瀉各30g，加強活血利水之力。后患者未再復(fù)診。
【按】濁毒內(nèi)蘊，損傷腎臟，開闔失司，水濕泛濫，則致水腫；濁毒蘊于皮膚，則致皮膚瘙癢，反入于血，可見肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)異常；腎虛腰府失養(yǎng)，則腰酸；病久絡(luò)脈損傷，血絡(luò)瘀阻，以致視物模糊，手足麻木；脾腎虛損，脾虛氣血生化不足，腎虛精不化血，以致氣血虧虛，而見面色萎黃；體質(zhì)虛弱，風(fēng)邪犯上，則迎風(fēng)流淚；大便黏，苔薄黃膩，脈沉弦滑數(shù)則為濕熱蘊內(nèi)之象。
淡附片、生大黃排毒通腑；苦參、土茯苓清熱燥濕解毒，為臨床治皮膚瘙癢之佳藥；生黃芪補氣利水，茯苓健脾利水，且大劑量應(yīng)用一則利水之功著，二則培補后天之本而無膩滯之弊；荊芥、防風(fēng)御表祛風(fēng)，提高機體抵抗力，預(yù)防感冒；地龍清熱平肝利尿，懷牛膝引火下行，活血利水兼具補益之功，二者相合，為降壓之常用藥；黃連清熱燥濕，苦寒降糖，配干姜辛熱以護(hù)胃。
二診從患者癥狀改善及舌脈表現(xiàn)看，濕熱濁邪已有解化之勢，故可守方。于上方加生薏苡仁30g滲濕化濁；頭痛可能因于血壓不穩(wěn)，故加茺蔚子30g，鉤藤30g，天麻30g，平肝降壓；水腫及皮膚瘙癢已消，故茯苓與土茯苓均減為30g；去防風(fēng)，加蟬蛻6g，明目祛風(fēng)。三診加熟地黃增強滋腎之力，同時配砂仁防其滋膩壅滯，以促進(jìn)代謝與循環(huán)；加強排泄毒邪之力。本案提示治療要抓住病機，守法守方，堅持治療，以收全效。
二、仝小林臨證診療心得
仝小林教授通過30年臨床實踐，在對腎臟相關(guān)疾病的認(rèn)識、治法和用藥方面積累了許多經(jīng)驗，現(xiàn)分別介紹如下。
（一）慢性腎盂腎炎辨治舉要
慢性腎盂腎炎因其病因復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，治療頗為棘手。其中一部分最終發(fā)展至慢性腎功能衰竭。據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)944例腎衰病例分析，由慢性腎盂腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰占19%。因此，加強慢性腎盂腎炎的防治對于減少慢性腎衰的發(fā)生具有重要的意義。
中醫(yī)中藥在對慢性腎盂腎炎病人消除癥狀、改善體質(zhì)、防止腎臟纖維化、保護(hù)腎功能等方面具有獨特的療效?，F(xiàn)就慢性腎盂腎炎的辨治要點談幾點體會。
1.辨虛
先天稟賦不足，素體虛弱是慢性腎盂腎炎的易感體質(zhì)，慢性腎盂腎炎遷延不愈，既耗損腎氣，又易造成病情反復(fù)發(fā)作，故腎虛為病之本。腎氣虛表現(xiàn)為腰背酸痛，空痛，足跟痛，下肢乏力，極易疲勞，夜尿頻頻，尿路不適，舌淡苔白，脈沉細(xì)。此種臨床表現(xiàn)多見于慢性腎盂腎炎的穩(wěn)定期，治療上宜培補腎氣。中成藥可服強腎片，每次8片，每日3次，連服3～6個月。若病人兼見反復(fù)感冒，易疲勞，多汗，此為肺腎氣虛，可加用玉屏風(fēng)顆粒，或加用金水寶、百令膠囊或至靈膠囊，此二者均為人工蟲草制劑；若病人兼見大便偏溏，四肢困重，舌苔白膩，此為脾腎氣虛，可加用補中益氣丸；若病人口干咽干，舌質(zhì)偏瘦，舌面干或有裂紋，苔少，此為肝腎陰虛，可加用杞菊地黃丸或用枸杞子、桑椹、覆盆子各9g，冬蟲夏草6只，煎湯代茶飲。經(jīng)驗：在穩(wěn)定期一定要抓住時機，選準(zhǔn)中成藥，守法守方，堅持治療，這對于提高機體免疫能力，防止慢性腎盂腎炎的反復(fù)發(fā)作至關(guān)重要。
2.辨濕
慢性腎盂腎炎臨床最大特點之一是濕邪難除。濕邪也是導(dǎo)致病人困倦疲憊，精力不足的重要原因，所以除濕是治療的重要一環(huán)。在急性發(fā)作期，重在辨濕毒、濕熱、濕濁。毒為熱之重，病人表現(xiàn)為小便黃臭，大便干結(jié)，面起粉刺，牙齦或咽喉腫痛。宜重用土茯苓30～120g，配蒲公英、紫花地丁、貫眾、露蜂房、白花蛇舌草、生大黃等；濕熱表現(xiàn)為小便黃，舌紅苔黃厚膩，宜用苦參、黃柏；濕濁表現(xiàn)為小便渾濁，舌胖大有齒痕，苔白厚膩，宜用川萆
3.辨瘀
慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，可造成腎間質(zhì)纖維化，腎小管結(jié)構(gòu)變形、退變和萎縮，腎小血管受累，透明性變性和內(nèi)皮增生，最終演變?yōu)?a target="_blank" >腎小球硬化，腎皮質(zhì)變薄，腎臟萎縮。因此，無論腎盂腎炎有無全身性瘀血的表現(xiàn)，從微觀病理上考慮，均存在“腎絡(luò)瘀滯”。治療上要始終把防治腎臟纖維化放在重要位置上?？捎媒?jīng)驗方通絡(luò)膠囊：生水蛭粉、三七粉、生大黃粉以3:2:1的比例裝0號膠囊，每次4粒，每天3次，或用保腎康，長期服用。
4.辨因
辨因是指辨導(dǎo)致慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作的誘因。常見的誘因有三：一是勞累，過勞即發(fā)，此為勞淋，病人多伴有易感綜合征、易疲勞綜合征，治療上要囑病人充分休息和睡眠，防止熬夜和過度體力勞動，減少房事，同時可長期服用強腎片或玉屏風(fēng)顆粒、金水寶、至靈膠囊、百令膠囊；二是受寒，遇冷即發(fā)，此為冷淋，病人平時多怕冷，尤其足底怕冷，治療上要囑病人注意保暖，晚上用熱水燙腳，可灸神闕、關(guān)元、涌泉穴，或佩戴505神功元氣袋，可長期服用金匱腎氣丸，湯藥可用當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療；三是生氣，每逢情緒波動較大時發(fā)作，此為氣淋，治療上要注意心理疏導(dǎo)，中成方藥加味逍遙散，或沉香舒氣丸，服時用橘核、荔枝核、山楂核煎湯送服更佳。
此外，伴有泌尿系結(jié)石的石淋，可用金錢草沖劑、排石飲等，湯藥可用排石湯：大葉金錢草30g，海金沙30g，廣郁金12g，王不留行子30g（包煎），川萆
再介紹一個經(jīng)驗方——補腎通絡(luò)丸。主治：慢性腎盂腎炎緩解期之腎虛濕熱絡(luò)瘀證。證候表現(xiàn)：平時怕冷，手足欠溫，足底怕涼，性欲低下，腰膝酸痛，夜尿頻頻，下肢乏力，易疲勞，尿路不適，尿澀隱痛，小便微黃，舌淡隱紫，苔白或白厚膩，脈沉弦細(xì)。藥物組成：炙麻黃60g，淡附片60g，北細(xì)辛30g，肉桂30g，炒杜仲90g，川續(xù)斷90g，肉蓯蓉90g，枸杞子90g，冬蟲夏草90g，炙黃芪120g，吉林人參60g，鹿角霜60g，芡實90g，金櫻子90g，白果90g，桑螵蛸90g，苦參120g，土茯苓240g，黃柏90g，川萆
（二）蛋白尿辨治舉要
蛋白尿是指常規(guī)尿蛋白定性實驗呈陽性反應(yīng)。蛋白屬于中醫(yī)學(xué)“精氣”“陰精”“精微”的組成部分，尿中出現(xiàn)大量蛋白則屬于“尿濁”“精微滲漏”“精氣妄泄”“陰精耗損”的范疇。
1.蛋白尿的病因病機
蛋白是人體的精微物質(zhì)，是各種機能的物質(zhì)基礎(chǔ)，由脾胃化生，由腎臟封藏。脾主升清，司運化，腎主封藏，蛋白尿的產(chǎn)生主要與脾腎功能的失常（虛證）有關(guān)。而脾腎分別為人體后天與先天之本，與其他臟器有著極其密切的內(nèi)在聯(lián)系，此二臟功能虛弱，又兼之體內(nèi)精微外泄，必然會影響到他臟，尤其以肺、肝為突出。另外，臟腑功能的失調(diào)，特別是脾運失司、腎氣不充容易引起水濕內(nèi)停，繼而化濁蘊毒；腎元虧虛，衛(wèi)外不固，極易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、熱毒等外邪；內(nèi)生之毒與外感之邪亦可導(dǎo)致并加重腎絡(luò)的瘀阻，進(jìn)一步損傷腎之封藏、固澀功能。因而蛋白尿是以脾腎肝肺之虛為本，以風(fēng)、熱、濕、毒、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證。
（1）臨床上常見的主證（本虛證）
*肺腎氣虛證見易患感冒，腰脊酸痛，氣短懶言，動則汗出，甚則喘促，尿少，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。治療：以補肺益腎為法，用玉屏風(fēng)散加補腎固澀之品。
*中氣下陷證見小腹墜脹，疲乏無力，動則氣喘，大便稀溏，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱等。治療以補益中氣為法，用補中益氣湯加固澀之品。
*腎氣不固證見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，夜尿增多，遺精滑精，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或沉弱。治療以補腎固精為法，方用五子衍宗丸合水陸二仙丹加減。
*肝腎陰虛證見雙目干澀，頭暈耳鳴，夜間口干較甚，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)瘦干紅少苔，脈象沉細(xì)而弦。治療以滋養(yǎng)肝腎為法，方用一貫煎合二至丸加收澀固精之品。
*陰陽兩虛陰虛則手足心熱，腰膝酸軟，小便短少，大便干結(jié)；陽虛濕重則神疲乏力，畏寒肢冷，小便清長，大便溏瀉，舌質(zhì)淡胖有齒痕苔白，脈沉細(xì)。治療用金匱腎氣丸以陰陽雙補，并加固腎澀精之品。
（2）常見的兼證（標(biāo)實證）
*兼外感常見風(fēng)熱犯肺、風(fēng)寒襲肺、濕毒浸淫、氣虛感冒幾種外感兼證，可分別用銀翹散、荊防敗毒散、麻黃連翹赤小豆湯、玉屏風(fēng)散加減治療。
*兼濕熱或濕濁以肝經(jīng)濕熱、濕熱下注、濕濁犯胃證為多見，分別治以甘露消毒丹、八正散、三仁湯加減。
*挾瘀血蛋白尿患者之瘀血可由氣虛、血虛、氣滯、濕阻而來。久病入絡(luò)，慢性腎臟疾病患者均不同程度地存在絡(luò)脈瘀阻，可用桃紅四物湯加減治療。
（3）并證
*水飲常見①懸飲（胸腔積液），多為肺腎氣虛，不能化水，治以苓桂術(shù)甘湯加減。②臌脹（腹水），多為脾虛濕盛，用實脾飲加減。③水腫（顏面或周身水腫），多為腎陽不足，溫化無力，治以真武湯加減。
*血尿多為濕熱內(nèi)蘊、血瘀血熱，治以清利濕熱、涼血止血之法，用導(dǎo)赤散加減。
*高血壓可分為肝腎不足、水濕內(nèi)停兩種證型。前者治以地黃飲子加減，后者用五皮飲合葶藶大棗瀉肺湯加減。
*高脂血癥多屬脾虛生痰，痰濁內(nèi)阻，治療可用二陳湯合三澤湯（澤瀉、澤蘭、澤漆、萊菔子、明礬）加減。
2.關(guān)于治療中幾個值得注意的問題
（1）補腎與固腎:補腎是用具有補益作用的方藥治療腎虛，根據(jù)陰陽寒熱常用六味地黃丸、八味地黃丸、左歸丸、右歸丸等；固腎是用具有固澀作用的方藥治療腎之封藏失司，如水陸二仙丹、桑螵蛸散、金鎖固精丸等。這兩類藥在蛋白尿的治療上可以相輔相成，標(biāo)本同治，但應(yīng)注意補而不膩，固而不滯，適當(dāng)佐以陳皮、砂仁、山楂等消導(dǎo)之品。
（2）健脾與補脾:健脾是通過增進(jìn)脾胃的運化功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，此類藥物多具有促進(jìn)胃腸蠕動的功能，主要用于食欲不振，胃腸排空延緩的病人，如香砂六君子湯補脾是通過升舉中氣，減少精微下泄，促進(jìn)肝臟合成蛋白，如補中益氣湯、人參歸脾丸等健脾與補脾巧妙結(jié)合，以減少漏出，增進(jìn)合成，改善低蛋白血癥。
（3）收澀尿蛋白的藥對
黃芪、山藥——健脾益氣
烏梅、五味子——斂肝澀精
枸杞子、山茱萸——肝腎雙補
白果、蓮子肉——澀精秘氣
韭菜子、桑椹——溫腎澀精
桑螵蛸、益智仁——縮泉固精(www.guayunfan.com)
鹿角霜、冬蟲夏草——溫補腎氣
蟬蛻、紫蘇葉——祛風(fēng)泄?jié)?/p>
（4）苦寒與清化:蛋白尿患者常有乳蛾腫大、咽后壁充血、尿黃、舌紅、苔黃厚膩等濕熱之象，若用苦寒之藥，如黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等，往往越服苔越黃，越服食欲越差。這是由于長期蛋白尿往往導(dǎo)致脾虛，過用苦寒，濕熱未清，反致敗胃傷陽。所以久病合并濕熱者，不宜苦寒，而應(yīng)清化，分清濕與熱孰輕孰重以及濕熱之部位，分別采取化濕（芳香化濕、苦溫燥濕、清化濕熱）、利濕（淡滲利濕、通利小便）、逐水等法。
（5）久病入絡(luò)與活血通絡(luò):蛋白尿日久往往出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻證。表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗，有瘀癍、瘀點，面色青灰，肌膚甲錯，或伴有高黏血癥，臨床上可以予以丹參注射液等靜脈點滴，或應(yīng)用蟲類藥如水蛭、地龍等以活血通絡(luò)。
（6）雷公藤、黃芪注射液、苦黃注射液的應(yīng)用:雷公藤多苷片對部分腎病綜合征患者有良好的消除蛋白尿的作用，但長期服用可能影響肝腎功能、生育功能等。在服藥期間同時給予百令膠囊、至靈膠囊、金水寶，或用山茱萸10g/天,泡水代茶飲，可保護(hù)肝腎功能；黃芪注射液能夠減少蛋白尿，但用量宜大，40～100ml/天，14天為1個療程，可用1～3個療程?？帱S注射液的主要成分是苦參與大黃，本用于黃疸的治療，但苦參可清利濕熱，大黃可保護(hù)腎功能，對蛋白尿伴有腎功能減退且濕熱證明顯的患者可以應(yīng)用。
3.臨床中的一些體會
（1）病癥結(jié)合:不同疾病導(dǎo)致的蛋白尿，其機理不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同，治療時應(yīng)結(jié)合具體情況考慮治療方案。
（2）標(biāo)本結(jié)合:蛋白尿總的來說是本虛標(biāo)實，但不同的疾病、疾病的不同病理階段、不同患者，其標(biāo)本虛實各有偏頗，因此應(yīng)分清標(biāo)本緩急，以明確治療的主要方向。如急性腎小球腎炎引起蛋白尿以風(fēng)邪外襲、濕毒侵淫、水濕浸漬、濕熱內(nèi)蘊、下焦熱盛等標(biāo)實證為常見；而慢性腎小球疾病導(dǎo)致的蛋白尿則常常以肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛等本虛證為主，在此基礎(chǔ)上可以合并外感、濕熱、濕濁、瘀血等標(biāo)實證。標(biāo)實為主者，先治其標(biāo)，后治其本；本虛為主者，以治本為主，兼治其標(biāo)?？偟脑瓌t是：有邪必清，但治療熱毒或濕熱時切忌過用苦寒。
（3）通澀結(jié)合:慢性腎臟疾病伴有蛋白尿，多責(zé)之于脾虛、腎虛，常用固澀之法。但固澀藥久用有壅滯礙胃之弊，在兼有瘀、熱、濕、濁等標(biāo)實證時更有閉門留寇之嫌，所以在治療上應(yīng)注意補而不澀，清補結(jié)合。
（4）中西醫(yī)結(jié)合:當(dāng)?shù)鞍啄蚝喜⒏哐獕骸?yán)重水腫或胸腹水、大量血尿、心衰、感染、腎衰、高脂血癥、低蛋白血癥等情況時應(yīng)配合西藥對癥處理，急治其標(biāo)。
（5）防治結(jié)合:病情加重期治以湯藥，緩解后改用丸藥，守法守方，鞏固治療，重在提高機體抗病能力，預(yù)防復(fù)發(fā)。對于慢性腎小球疾病蛋白尿的治療，不要僅僅專注于尿蛋白之增減，更要注意腎功能之進(jìn)退。要注意預(yù)防和消除可能加重蛋白尿的因素，如感染、高血壓等。
（三）尿毒癥辨治要點
尿毒癥是各種腎臟疾病發(fā)展的終末結(jié)局。此時，命門虧損，精氣俱敗，水濕、痰瘀濁毒滯留，氣機呆滯，五臟受累，變證叢生，治療頗為棘手。我們用中醫(yī)藥保守療法治療尿毒證，著重把握以下四關(guān)。
1.健脾開胃調(diào)動機體抗病能力
尿毒癥病人均有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，存在酸中毒時，表現(xiàn)尤為突出。輕者食欲不振，脘腹脹滿，重者厭食、惡心嘔吐、呃逆不止，這是由于溺毒直接損傷胃腸的結(jié)果。我們曾給16例慢性腎衰病人做了同位素胃排空功能測定，發(fā)現(xiàn)胃排空時間均明顯大于正常值，腎功能指標(biāo)越差，排空時間越長，二者呈正相關(guān)。6例病人同時做了胃鏡檢查，均有慢性萎縮性胃炎或淺表性胃炎。湛江醫(yī)學(xué)院陳孝文等的觀察結(jié)果表明，慢性腎衰病人大部分胃泌酸功能顯著降低，胃液尿素氮含量明顯升高。上述胃組織學(xué)及胃功能改變正是尿毒癥病人出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀的病理基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，飲食中的各種營養(yǎng)成分是機體抗病能力的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床中觀察到，尿毒癥病人一旦食欲增進(jìn)，營養(yǎng)狀況得到改善，則病情迅速好轉(zhuǎn)；反之，則病情惡化，甚至諸藥難施。因此，我們把開胃進(jìn)食作為治療的首要一關(guān)，視脾胃氣虛與濕濁的輕重分別施治。脾胃氣虛兼有寒濕者，用香砂六君子湯合參苓白術(shù)散加減，酌加生山楂、連翹、雞冠花、厚樸花、綠梅花等醒脾健胃之品。以濕濁為重者，當(dāng)辨濕濁之寒化熱化。寒化者溫中補土、和胃降逆，方用旋覆代赭湯、吳茱萸湯、半夏茯苓湯、丁香柿蒂湯加減，熱化者清化濕濁、降逆止嘔，方用蘇連飲、黃連溫膽湯類化裁，寒熱不顯者，藿香正氣散加減，寒熱錯雜者，瀉心湯類化裁。頑固性呃逆嘔吐，可用玉樞丹，半粒或一粒研末沖服，每日2～3次。
2.宣暢氣機祛除水濕痰瘀濁毒
中醫(yī)將新陳代謝這一生命活動的基本方式概括為升、降、出、入，而完成升降出入這一生理過程的關(guān)鍵就是氣機條暢。氣機的正常運轉(zhuǎn)是人體維持正常生理活動的必要條件。尿毒癥病人，由于腎氣衰敗，五臟受累，無力鼓動氣機，水濕痰瘀，濁毒滯留，氣機受阻，從而出現(xiàn)出入紊亂、升降失調(diào)。氣機呆滯和病理產(chǎn)物的產(chǎn)生形成惡性循環(huán)。我們采取發(fā)汗、導(dǎo)瀉、活血化瘀三種方法宣暢氣機，清除病理產(chǎn)物。發(fā)汗的作用在于振奮陽氣，調(diào)整血液的重新分布，改善微循環(huán)。通過汗液排除部分毒素，給邪以出路，有利于消除水腫。用“浴汗方”給病人泡腳或泡澡，每天1次，每次1～2小時，以周身微汗為度，10天為1個療程，如無不適，間隔一周后繼續(xù)下1個療程。病人用后，感覺身體清爽，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，有的小便增多。采用此法應(yīng)掌握：汗出不宜過多，微汗為宜，以防傷氣耗陰。水腫明顯，心功能尚好，體力尚支者，可用此方泡澡，時間據(jù)病人耐受能力靈活掌握，一旦水腫消退，改為泡腳。汗后避風(fēng)保暖。此法除明顯傷陰者忌用外，不論有無水腫，也不論腰以上腫或腰以下腫，均可施用，掌握適度，有益無害。導(dǎo)瀉，主要用灌腸法：主方為大黃、附片、龍骨、牡蠣、丹參、昆布、槐米各30g，水煎取汁150m1，高位保留灌腸，導(dǎo)瀉可以清除腸道內(nèi)的毒素，減少毒素的吸收，通過增強腸蠕動，暢旺全身氣機?；钛觯饕捎脧?fù)方丹參注射液靜點，每次20～40ml，每日1次，15天為1個療程。此外，在口服湯劑和灌腸藥中，均適量加入活血化瘀之品，在改善血液流變性的同時，改善機體的內(nèi)環(huán)境。
3.守法守方培補命門
尿毒癥病人，有一個長期的發(fā)病過程，它與其他慢性疾病的不同之處在于病位在腎，腎是直接受損的靶器官。這就決定了尿毒癥病人無一例外地存在命門虧損，也就是說，命門虧損是尿毒癥疾病本質(zhì)的內(nèi)在基礎(chǔ)。因此，必須守法守方，培補命門，堅持不懈。培補命門，主要采用臍灸、熱熨和口服中藥。臍灸法以灸神闕穴為主，配穴為涌泉、足三里、三陰交、關(guān)元。每日灸2～3穴，除神闕穴必灸外，另依次選1～2個配穴。每穴灸30分鐘，以皮膚潮紅為度。1個月為1個療程，如無不適，隔3天后繼續(xù)下1個療程，貴在常年堅持。如遇外感發(fā)熱或濕毒較盛或陰虛火旺者，待用中藥調(diào)理平復(fù)后再灸。溫灸神闕，可使熱力直透命門，振奮腎中陽氣。熱熨法，是將具有溫腎壯陽作用的中藥與具有透達(dá)作用的引藥共研粉末裝入布袋，蒸后熱敷雙腎區(qū)，對改善腎臟的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)損傷腎單位的修復(fù)可以起到一定作用。藥物治療，須辨別陰陽虧損孰輕孰重，以培補命門，主要包括平補陰陽、壯水之主和益火之源三種治法。平補陰陽可用《景岳全書》的贊化血余丹，壯水之主、益火之源可分別選用左歸飲、右歸飲。三方均可配成丸藥，長期服用，以期漸滋慢補，使虛損逐漸恢復(fù)。
4.救治變證消除可逆因素
尿毒癥病人，一方面常常由于一些可逆因素，如感染、高血壓、腎毒性藥物、飲食不當(dāng)、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和貧血等，使病情加重，另一方面，由于血液中的有毒物質(zhì)的長期作用，可引起多系統(tǒng)、多臟器的損害，從而產(chǎn)生腎以外的并發(fā)癥。我們將這些并發(fā)癥稱為變證。變證的產(chǎn)生，是病情嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志，也是導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的直接促因。
因此，積極控制可逆因素，阻斷疾病的惡化進(jìn)程，積極救治變證，是尿毒癥治療的重要環(huán)節(jié)。我們除了嚴(yán)格控制飲食、避免腎毒性藥物的使用以及在必要時用西藥對癥處理外，對于變證和可逆因素的治療，主要采用辨證論治。
*溺毒上凌心肺可致心悸氣喘，治當(dāng)導(dǎo)水瀉肺、益氣固脫。此時，既有水氣凌心壅肺之實，又有心肺欲脫之虛，用藥不可過峻，恐加速喘脫之變。方用葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯加減。葶藶子15～30g，桂枝9g，茯苓15g，白術(shù)9g，炙甘草6g，生黃芪15g,炙黃芪15g，杏仁9g，澤蘭15g，澤瀉15g，細(xì)木通7g，車前子30g（包煎），大棗10枚，水煎服。若心率明顯增快，呼吸淺促，出汗較多則為喘脫之象，可加服生脈飲，每次2～4支，每日3次?；蛞詥挝渡杰镙枪堂摗Ｔ蒙杰镙侵委?例急性左心衰竭病人，山茱萸劑量一日用至90g，煎湯代茶，頻頻飲服，可迅速收到汗止、脈寧、息平之效。
*溺毒阻閉神竅可致痙厥神昏，治當(dāng)醒神開竅，鎮(zhèn)靜止抽。溺毒上攻，既可上凌心肺，也可上犯入腦，阻閉神竅。表現(xiàn)為頭暈頭脹頭痛、惡心嘔吐、視物昏花、耳鳴耳聾，或猝發(fā)癲
*溺毒損絡(luò)敗血可致出血，治當(dāng)補絡(luò)補管、收斂止血。此類出血，血熱妄行者極少見，絕大多數(shù)為脾不統(tǒng)血或氣不攝血。方可選用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的補絡(luò)補管湯加味。生龍骨、生牡蠣、山茱萸、生赭石粉各30g，黃芪60g，黨參30g，以灶心黃土120g煎湯代水，三七粉6g，云南白藥1g沖服。
*衛(wèi)氣虛弱易感外邪，治當(dāng)益氣固表清氣敗毒。我們對體虛易感之人常用玉屏風(fēng)散泡水代茶，固表實衛(wèi)，防患于平時。已患呼吸道感染特別是病毒感染，表現(xiàn)為熱郁氣分者，用肺病靈（自擬方）加減治療。組方為：炙僵蠶、蟬蛻、炙蟾皮各9g，片姜黃、生大黃（后下）各6g，炙麻黃、廣地龍各12g，杏仁24g，生石膏（先煎）、全瓜 蔞、金銀花、大青葉、鴨跖草各30g。
此外，對于腎性貧血，主要從脾腎著手，方用龜鹿二仙膠、當(dāng)歸補血湯、八珍湯加減，配用復(fù)方阿膠漿、至靈膠囊等，均有一定效果。
總之，多種方法，多種途徑的綜合治療是值得提倡的。
（四）糖尿病腎病的診治要點
糖尿病是由不同病因與發(fā)病機制引起體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，以致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為臨床表現(xiàn)的全身性疾病。糖尿病可以不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)不同的病理改變和臨床意義，包括與糖尿病代謝異常有關(guān)的一些腎臟病變，其中有腎小球的硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，故又稱為“糖尿病性腎病”。
糖尿病腎病屬于中醫(yī)的消渴、腎消、消腎、下消、水腫等范疇。歷代醫(yī)家早已認(rèn)識到糖尿病可以導(dǎo)致腎臟受損。如《外臺秘要》云：“其久病變或發(fā)癰疽或為水病”。又云：“渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰萎弱，數(shù)小便者，此為腎消病也”?！妒備洝吩疲骸跋什【茫I氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”。《證治要訣》指出：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁，真元竭矣”。
本病之成因主要是消渴病控制不利或遷延日久，久病入絡(luò)，腎絡(luò)受損，封藏不固，精微下泄；久病及腎，開闔失司，開多闔少，則夜尿頻頻，開少闔多，則尿少水腫。本病之誘因或由飲酒過度，濕熱內(nèi)蘊，化燥傷陰；或由恣情縱欲，房勞過度，腎氣內(nèi)耗；或由感受濕熱之邪，濕熱下注，損耗腎氣。其核心病機是氣陰兩虛，腎氣虧損，腎絡(luò)瘀阻。其主要治則是益氣養(yǎng)陰，補腎活血。本病預(yù)后因其發(fā)現(xiàn)的早晚、治療是否得當(dāng)、有否其他合并癥或其他疾病、以及患者能否很好地配合治療有很大不同。
1.辨證要點
首先應(yīng)辨明主證、兼證與變證。本病的病機特點是本虛標(biāo)實，以主證為本，以兼證、變證為標(biāo)。其次，應(yīng)分清標(biāo)本緩急。病情穩(wěn)定期以補虛治本為主，兼治其標(biāo)；病情變化期則應(yīng)以治標(biāo)為主。其三，應(yīng)明辨病位。主要從氣血陰陽及肝脾腎三臟明辨其病位所在。其四，應(yīng)明辨病勢。本病的病機發(fā)展及證型演變的基本規(guī)律是由氣陰兩虛進(jìn)而肝腎陰虛、陰陽兩虛，最終發(fā)展成脾腎陽虛。其五，應(yīng)針對主要癥狀進(jìn)行辨證：①蛋白尿：早期微量蛋白尿階段多以氣陰兩虛兼有血瘀為主，治宜益氣養(yǎng)陰活血；晚期出現(xiàn)大量蛋白尿時，則以脾腎陽虛，封藏失司為主，治宜健脾補腎，溫陽固澀。②高血壓：應(yīng)分清高血壓是由于水鈉潴留引起或是由于腎素——血管緊張素分泌增多引起，前者治療以活血利水為主，后者以滋陰降火為主。③貧血：糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭，常常出現(xiàn)貧血，且隨病情發(fā)展而加重。究其原因，一方面由于胃腸功能紊亂，營養(yǎng)吸收不良；另一方面由于促紅細(xì)胞生成素分泌減少。治療上，前者以健脾和胃為主，后者以補腎養(yǎng)血為主。對于應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO）的病人，應(yīng)當(dāng)酌加清肝瀉熱之品，如夏枯草、滁菊花、杭白芍等，以防治應(yīng)用EPO導(dǎo)致的高血壓。④水腫：首先應(yīng)分清病之緩急，高度水腫或兼有較大量胸水、腹水者，應(yīng)配合西藥利尿劑以治其標(biāo)，用中藥加強并鞏固利水的效果；其次，當(dāng)明辨水腫的部位，腫在腰以下者，多以腎虛為主，治宜補腎溫陽活血利水；周身水腫者，多以脾虛為主，治宜益氣健脾活血利水；伴有胸水、腹水者，可酌情應(yīng)用瀉肺逐水、血水并治。
2.辨證分型及治療
（1）主證——氣陰兩虛
【主癥】疲倦乏力，氣短自汗，口干多飲，夜尿頻數(shù)，小便清長，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)無力。
【治法】益氣養(yǎng)陰。
【方藥】參芪地黃湯加減。黨參12g，黃芪30g，山茱萸9g，山藥12g，熟地黃9g，茯苓12g，芡實30g，金櫻子30g，黃精9g，白果15g，番石榴30g，生大黃1.5g。舌質(zhì)偏紅，口干明顯者加地骨皮30g，天花粉30g；大便偏干或秘結(jié)者加火麻仁30g，桃仁9g；汗多者加浮小麥30g，五倍子6g，煅龍骨、煅牡蠣各30g；心悸者加紫石英30g，珍珠粉3g（沖服）。
（2）主證——肝腎不足
【主癥】消瘦乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀，自汗盜汗，口干口渴，小便短少或夜尿頻數(shù)，舌瘦紅絳，或有裂紋，苔少或舌苔光剝，或鏡面舌，脈沉細(xì)。
【治法】培補肝腎。
【方藥】杞菊地黃丸加減。枸杞子9g，滁菊花9g，生地黃12g，熟地黃12g，山茱萸9g，懷山藥12g，杭白芍15g，玄參12g，番石榴30g，地骨皮30g，芡實30g，金櫻子30g，白果15g，生大黃1.5g。頭暈?zāi)垦Ｕ呒哟☉雅Ｏジ?g，天麻9g；面赤心煩者加夏枯草18g，龍膽草12g；耳鳴耳聾者加靈磁石30g，川芎9g；腰膝酸軟者加炒杜仲15g，川續(xù)斷15g。
（3）主證——陰陽兩虛
【主癥】倦怠乏力，氣短懶言，面色萎黃，眼瞼蒼白，畏寒肢冷，腰膝酸軟無力，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，小便或短少或清長、多泡沫，或腹瀉或便秘，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)無力。
【治法】陰陽雙補。
【方藥】地黃飲子加減。生地黃12g，熟地黃12g，山茱萸9g，胡蘆巴9g，杭麥冬15g，肉蓯蓉12g，女貞子15g，旱蓮草15g，枸杞子12g，肉桂3g，芡實30g，金櫻子30g，白果15g，生大黃1.5g。舌紅少苔，形體消瘦，大便秘結(jié)者加火麻仁30g，當(dāng)歸15g；畏寒肢冷，腰膝酸軟者去女貞子、旱蓮草，加淡附片6g，炒杜仲15g；食欲不振，面色萎黃者加生山楂15g，焦三仙各15g。
（4）主證——脾腎陽虛
【主癥】面色
【治法】溫補脾腎。
【方藥】四君子湯合金匱腎氣丸加減。吉林人參6g（單煎），白術(shù)9g，茯苓12g，淡附片9g，肉桂6g，山茱萸9g，熟地黃12g，仙茅15g，淫羊藿15g，肉蓯蓉12g，芡實30g，金櫻子30g，白果15g，生大黃1.5g，炙甘草6g；貧血明顯者加紫河車5g，巴戟天9g；水腫明顯者加澤蘭15g，澤瀉15g，葶藶子30g；大便溏稀者加補骨脂12g，罌粟殼5g。
（5）兼證——瘀血阻絡(luò)
【主癥】口唇色暗，面色暗或黑，爪甲紫暗，舌質(zhì)隱紫或暗淡、有瘀癍，脈弦澀或弦細(xì)。
【治法】活血化瘀通絡(luò)。
【方藥】桃紅四物湯加減。干地黃15g，川芎12g，赤芍9g，當(dāng)歸12g，紅花6g，桃仁9g，水蛭9g，地龍9g。氣虛血瘀者加黃芪30g，黨參12g；血虛血瘀者加丹參30g，雞血藤30g；陰虛血瘀者加南沙參30g，玄參12g；陽虛血瘀者加淡附片6g，巴戟天9g；肝郁氣滯者加北柴胡9g，杭白芍15g，香附9g。
（6）兼證——濕濁內(nèi)蘊
【主癥】食欲不振，惡心欲吐，肢體困倦，頭重昏沉，尿少色濁，大便黏膩，胸悶不舒，氣短懶言，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈沉。此證多見于尿毒癥期，胃腸功能紊亂或酸中毒者。
【治法】化濕泄?jié)帷７剿帲狐S連溫膽湯加減。黃連3g，陳皮15g，法半夏9g，茯苓9g，枳實9g，竹茹9g，佩蘭9g，藿香葉9g，蘇葉9g，蘇梗9g；嘔吐明顯者加代赭石15g，玉樞丹3g（化沖）；食欲不振者加雞冠花6g，生山楂15g；胸悶不舒、頭昏沉重者加石菖蒲9g，廣郁金9g；舌苔白厚膩腐，畏寒肢冷者加草果9g，檳榔片9g。
（7）兼證——水濕泛濫
【主癥】面色
【治法】溫陽利水。
【方藥】真武湯合五苓散加減。淡附片9g，茯苓30g，白術(shù)9g，肉桂6g，澤蘭15g，澤瀉15g，豬苓30g，玉米須30g，葶藶子30g；心悸氣短者加生黃芪30g，人參 6g（單煎）；腹水明顯者加沉香6g，陳皮15g，大腹皮30g；胸水明顯者加甘遂、大戟、芫花各1g，研粉沖服。
（8）兼證——濕熱下注
【主癥】尿頻、尿急、尿痛、尿熱、滴瀝不盡、小腹下墜微脹、腰脊酸痛，或有腹痛，或有血尿，或有發(fā)熱，口干、口苦，舌紅苔白膩或黃膩，脈沉滑細(xì)數(shù)。此證多見于糖尿病腎病伴有急、慢性泌尿系感染者。
【治法】清利濕熱。
【方藥】八正散加減。
（9）兼證——血虛血瘀
【主癥】面色萎黃或
【治法】養(yǎng)血活血。
【方藥】四物湯加味。生地黃12g，赤白芍各12g，川芎9g，當(dāng)歸9g，丹參15g，雞血藤15g。脾虛為主者，宜益氣健脾，養(yǎng)血活血，加黃芪18g，黨參12g，茯苓12g，白術(shù)9g；腎虛為主者，宜溫陽補腎，養(yǎng)血活血，加巴戟天9g，仙茅15g，淫羊藿15g；肌膚甲錯加大黃蜇蟲丸。
（10）兼證——陰虛陽亢
【主癥】頭暈頭痛，目眩目澀，耳鳴耳聾，心煩易怒，或胸脅脹滿，或口苦咽干，或五心煩熱，或形體消瘦，舌瘦、質(zhì)淡紅或偏紅，少津無苔，脈沉弦細(xì)而數(shù)。此證多見于糖尿病腎病合并腎性高血壓者。
【治法】滋陰降火。
【方藥】知柏地黃丸加減。知母12g，炒鹽黃柏9g，生地黃12g，山茱萸9g，懷山藥9g，澤瀉9g，牡丹皮12g，杭白芍30g，生龜板30g（先煎），夏枯草18g。頭暈?zāi)垦Ｕ呒泳栈?g；胸脅脹滿者加川楝子9g，全瓜蔞30g；心煩易怒者加龍膽草12g，紫石英30g（先煎）；耳鳴耳聾者加靈磁石30g（先煎），川芎9g。
（11）變證——水氣凌心射肺
【主癥】胸悶氣憋，短氣不足以息，煩躁不安，甚或有瀕死感，心悸怔忡，張口抬肩，不能平臥，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，常于夜間熟睡時發(fā)作或加重，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈急數(shù)無力或細(xì)小短促無根，或結(jié)代。此證多見于糖尿病腎病末期，尿毒癥導(dǎo)致的急性左心功能衰竭或心包積液。
【治法】瀉肺逐水。
【方藥】己椒藶黃湯加味。防己30g，椒目9g，葶藶子30g，大黃6g，大腹皮30g，車前草30g，桑白皮30g。短氣乏力者加生黃芪30g，茯苓30g，白術(shù)9g；口唇紫者加川芎12g，桃仁9g；四肢厥冷，汗出淋漓者加淡附片9g，山茱萸30g，人參9g（單煎）。
（12）變證——關(guān)格
【主癥】或見惡心嘔吐，呼吸深大，頭暈?zāi)垦５壬细裰Y；或見少尿、尿閉，呼吸短促，周身水腫等下關(guān)之癥；舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉弦或沉滑。此證多見于糖尿病腎病末期，合并有酸中毒或慢性腎功能衰竭急劇加重期。
【治法】溫補脾腎，啟閉降濁。
【方藥】以上格為主癥者，旋覆代赭湯加減。旋覆花15g（包煎），代赭石30g（先煎），吉林人參6g（單煎），法半夏15g，生姜6g，竹茹9g，黃連6g，吳茱萸6g，紫蘇葉、紫蘇梗各9g，藿香梗9g。大便不通者加枳實15g，黑丑、白丑各9g，生大黃6g；嘔吐劇烈者，以生姜汁為引，送服玉樞丹；以下關(guān)為主癥者，真武湯合五苓散加減。
（13）變證——溺毒入腦
【主癥】神志恍惚或昏迷，目光呆滯無神，或突發(fā)抽搐，四肢痙攣，牙關(guān)緊閉，或手指蠕動，四肢震顫，口中痰涎，胸悶氣憋，舌質(zhì)淡紫，有齒痕，苔白厚膩腐，脈沉弦滑數(shù)。此證多見于糖尿病腎病末期，尿毒癥性腦病或高血壓性腦病引起的癲
【治法】開竅醒神，鎮(zhèn)驚息風(fēng)。
【方藥】菖蒲郁金湯加味。石菖蒲30g，廣郁金15g，杭白芍30g，全瓜蔞30g，法半夏15g，黃連6g，生山楂15g，生大黃6g，土茯苓30g，珍珠母30g（先煎），生龍骨、生牡蠣各30g（先煎），蘇合香丸6g（化沖）。四肢抽搐者加全蝎9g，蜈蚣4條；喉中痰鳴者加制天南星9g，陳皮15g；胸悶泛惡者加藿香梗9g，紫蘇葉、紫蘇梗各9g。
3.治療提示
強調(diào)基礎(chǔ)治療，使血糖、血脂、血壓等重要指標(biāo)逼近靶值。
對有早期糖尿病腎病的較年輕的病人，應(yīng)嚴(yán)格控制靶血壓值120/80mmHg，如果尿微量白蛋白>30mg/24h，更要達(dá)到以上理想的靶值血壓。
各項代謝靶值達(dá)到理想水平，則糖尿病腎病的發(fā)生率可以下降69%，神經(jīng)病變減少57%～69%，視網(wǎng)膜病變減少34%～76%。
中醫(yī)治療過程中的要點：
*糖尿病腎病早期重在扭轉(zhuǎn)病勢，中晚期重在延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程。
*治當(dāng)分清標(biāo)本緩急。主證與兼證相比，主證為本，兼證為標(biāo)；兼證與變證相比，變證為標(biāo)中之標(biāo)。治療當(dāng)視標(biāo)本緩急之輕重，采取不同方針。病情緩解穩(wěn)定期以治本為主，病情急劇變化期以治標(biāo)為主。主證與兼證并見，應(yīng)視其輕重主從而兼顧其治療。
*本病的病機特點是虛實夾雜，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，逐漸演變?yōu)楦文I不足、陰陽兩虛、脾腎陽虛等證；同時，大多數(shù)患者都兼有濕、瘀，因此在治療時，不可一味進(jìn)補，以妨礙胃、生熱、生濕、生痰。應(yīng)注重清補兼施的治則。
*本病是因虛而致病，又因瘀而致腎絡(luò)損傷，精微下瀉。因此，本病瘀血證的治療原則為補腎活血，疏通腎絡(luò)，可適當(dāng)應(yīng)用水蛭、地龍等蟲類藥。
*當(dāng)糖尿病腎病合并有嚴(yán)重的高血壓、胸水、腹水、貧血、酸中毒、急性心衰、肺水腫、腦血管病、出血等合并癥而單純用中藥治療效果不佳時，應(yīng)配合對癥治療的西藥。
4.預(yù)防措施
*飲食以清淡為宜，避免肥甘厚味。
*有水腫者，應(yīng)嚴(yán)格限鹽。
*適當(dāng)運動，增強體質(zhì)，預(yù)防外邪侵襲。
*避免大劑量或長期服用有腎毒性的中藥，如益母草、木通、雷公藤等。
5.糖尿病腎病診治中應(yīng)注意的問題
（1）早期診治問題
糖尿病腎病作為糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥，具有起病隱匿、進(jìn)行性加重的特點。以往臨床上糖尿病腎?。―N）的診斷是根據(jù)5～10年糖尿病病史和尿蛋白排出量超過0.5g/24h，以及常伴糖尿病性視網(wǎng)膜病變，但到這一時期，腎臟病變已很難逆轉(zhuǎn)，約7年后進(jìn)入終末期腎衰，所以DN的早期診斷顯得非常重要。自1982年Viberti等提出微量白蛋白尿可以用來檢測腎臟的早期病變之后，針對微量白蛋白尿與糖尿病腎病的相關(guān)意義進(jìn)行了大量研究，目前已將微量白蛋白尿作為糖尿病腎病的最早和最敏感的指標(biāo)廣泛應(yīng)用于預(yù)測臨床糖尿病腎病的發(fā)生。但根據(jù)目前公認(rèn)的DN五期分期方法，臨床能檢測到尿微量白蛋白多已在DN的第三期持續(xù)性微量蛋白尿期或叫糖尿病腎病高危期，并且臨床工作者開始采取針對性治療也大多集中在這一階段，而這一期通過嚴(yán)格控制血糖和控制血壓等治療雖可以降低或穩(wěn)定微量白蛋白尿，但并不能逆轉(zhuǎn)腎臟的進(jìn)一步損害，所以仍有相當(dāng)一部分病人發(fā)展為第四期、第五期，因而我們體會應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更為積極主動的早期診治，也就是在其病程的一、二期即開始干預(yù)治療。這里就存在兩個問題：一是如何在DN的一、二兩期作出診斷；一是采取什么樣的針對性治療措施。
這兩期都以腎臟的高濾過為特點，而尿微量白蛋白排泄率僅偶爾增加或應(yīng)激情況下增加，所以臨床尿微量白蛋白的檢測多為陰性，而內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）能很好地反映腎臟的濾過功能，Ccr的增高對于診斷早期的DN有很高的臨床價值，所以我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)Ccr的情況作出判斷，至少應(yīng)把它作為最重要的參考指標(biāo)。目前西醫(yī)認(rèn)為，遺傳因素和長期的糖代謝紊亂是引起糖尿病腎病的兩大主因，有高血壓和糖尿病腎病家族史的糖尿病患者更易發(fā)展為臨床DN。糖代謝異常（包括高血糖以及高血糖引起的其他代謝異常和糖化產(chǎn)物）是公認(rèn)的DN的主要發(fā)病機制。美國國家衛(wèi)生研究中心組織（NIH）的糖尿病及其并發(fā)癥的控制和治療研究小組（DCCT）報道，胰島素強化治療嚴(yán)格控制血糖可以顯著減少糖尿病腎病的發(fā)生率，結(jié)果顯示糖尿病并發(fā)微量白蛋白尿患者減少39%，并發(fā)臨床蛋白尿患者減少54%。我們前期的一些實驗研究顯示，不控制血糖的情況下早期的單純活血化瘀通絡(luò)中藥干預(yù)可以顯著減輕糖尿病大鼠的腎臟以及視網(wǎng)膜的微血管病變，這些在如何治療DN上都給予我們有相當(dāng)價值的提示，也就是嚴(yán)格控制血糖和活血化瘀是最有意義的兩個針對性措施。
總之，我們臨床應(yīng)在參考腎小球濾過率、尿微量白蛋白的基礎(chǔ)上，對高危人群乃至所有的糖尿病患者在糖尿病確診之始就開始針對性治療，減少微量白蛋白尿的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)早期的腎臟病理改變，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的未病先防、既病防變的治療原則。但我們的這一思想還缺乏長期、大量病例的臨床觀察和統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，所以還有待發(fā)展和完善。
（2）血糖難控制的識別與治療問題
高血糖對腎臟的損害貫穿DN的始終，早期通過增加腎小球的濾過率加重腎臟的負(fù)擔(dān)，長期的高血糖刺激不僅可以激活多元醇途徑，產(chǎn)生大量的山梨醇，引起腎細(xì)胞的損害，還可以通過非酶糖基化形成糖化終末產(chǎn)物沉積在腎臟組織或直接刺激腎小球系膜細(xì)胞合成各種生長因子（TGF-g3，PDGF，IGF1，F(xiàn)GF等）、細(xì)胞因子（IL-1，IL-6）以及血栓素，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白的合成增多，引起腎小球的硬化，所以西醫(yī)在糖尿病腎病的治療上首先強調(diào)的就是有效地控制高血糖。把血糖控制在靶值是預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的基本措施，對于血糖控制的檢測指標(biāo)，不能單單參考空腹血糖，必須結(jié)合餐后血糖以及糖化血紅蛋白的水平才能正確、全面地反映血糖的控制情況。
對于血糖控制，西藥降糖藥（包括胰島素、磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等）雖可以控制大多數(shù)糖尿病病人的血糖，但臨床上仍有一部分病人，即使降糖藥物的種類和劑量不斷增加，血糖仍居高不下，這類患者除了藥物因素（如繼發(fā)性磺脲類藥物失效等）、飲食因素（如飲食控制不嚴(yán)或結(jié)構(gòu)不合理等）、運動因素（如由于疾病等原因運動不足等）外，往往可以找到嚴(yán)重干擾降糖的可逆性因素，包括便秘、失眠、焦慮、抑郁、各種急慢性感染、過勞、疼痛、月經(jīng)不調(diào)等，這些就是我們所總結(jié)的“血糖難控因素”。這些因素多通過神經(jīng)、內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)升高抗胰島素激素的水平，從而使血糖增高，而且由于糖尿病本身的原因，多數(shù)糖尿病病人都或多或少有上述情況的發(fā)生，對于“血糖難控因素”的治療是中醫(yī)的特長，通過消除這些可逆因素來達(dá)到降低血糖的效果和減少西藥降糖藥物的使用劑量與種類也正是中醫(yī)在糖尿病治療中的優(yōu)勢所在。
（3）腎動脈硬化相關(guān)因素的檢查與治療問題
近年國際大規(guī)模多中心臨床驗證表明：單純降糖減少糖尿病腎病危險性的益處甚為有限，提示DN的病因及機理十分復(fù)雜，除高血糖毒性作用的因素外，還有其他危險因素起作用。糖尿病腎病作為糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，所有能引起腎臟血管損害的因素都可以導(dǎo)致和促進(jìn)DN的發(fā)生發(fā)展，這也就是臨床為什么有的患者血糖控制良好但仍會發(fā)生DN的一個重要原因，所以西醫(yī)強調(diào)的糖尿病腎病的第二位的治療原則就是早期對于那些可以治療的癥狀如高血壓、高血脂等都應(yīng)給予積極的治療，這也就是我們臨床所總結(jié)的“控制六高，綜合治療”的治療思路，所謂“六高”包括高血糖、高血壓、高血脂、高血黏、高體重、高尿蛋白。
高血糖的不良影響貫穿糖尿病腎病始終，是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)因素。
高血壓是引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高的重要因素，而腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高不僅是糖尿病早期腎小球濾過率上升的重要因素，而且也是進(jìn)一步的腎小球損傷的最重要因素。有報道輕度高血壓或正常高值的血壓即與腎臟損害程度正相關(guān)，許多橫向研究也證實微量蛋白尿與高血壓呈明顯正相關(guān)，嚴(yán)格控制血壓可以推遲和減緩糖尿病腎病的發(fā)展。需要強調(diào)的一點是糖尿病患者的24小時血壓監(jiān)測有著特殊的意義，因為正常人夜間血壓較白天略低，有些糖尿病患者的這種夜間血壓降低現(xiàn)象消失，現(xiàn)證實這類糖尿病患者往往發(fā)展為腎病。有效的血壓控制有助于預(yù)防和延緩DN的發(fā)生發(fā)展已為許多臨床研究所證實。西醫(yī)在血壓控制上有其優(yōu)勢，ACEI類藥物是美國糖尿病學(xué)會特別推薦的降壓藥，因為它還可以通過穩(wěn)定腎小球上ZO-1連接蛋白的分布保護(hù)腎小球濾過膜的屏障功能，減少尿蛋白的排泄，且能預(yù)防腎小管間質(zhì)損傷和TGF-α及W型膠原mRNA的過度表達(dá)，對腎臟起到降壓以外的保護(hù)作用，因而是目前最常用的藥物。中藥的一個優(yōu)勢在于改善糖尿病引起的胃麻痹，從而增強藥物吸收，穩(wěn)定血壓。另外，就是可以改善糖尿病患者的自主神經(jīng)功能紊亂，防止體位性低血壓的發(fā)生。
高血脂是糖尿病或胰島素抵抗引起的脂代謝紊亂的結(jié)果，早期的1型糖尿病患者的脂代謝異常往往隨血糖水平波動，當(dāng)并發(fā)腎病時，脂代謝紊亂則持續(xù)存在；2型糖尿病患者，脂代謝紊亂經(jīng)常存在，并隨著腎臟并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)一步加重，可能與胰島素抵抗有關(guān)，降低血脂對于糖尿病腎病患者（無論是早期的腎損害還是終末期腎衰）都是有益的，也是必要的?，F(xiàn)在一般將飲食控制和血糖控制作為基礎(chǔ)措施，無效時再考慮應(yīng)用降脂藥，由于高血脂的存在不僅加重胰島素抵抗，而且促進(jìn)動脈的硬化，往往加速糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，所以我們體會臨床一旦出現(xiàn)血脂增高，就應(yīng)該進(jìn)行藥物治療，并根據(jù)膽固醇和三酰甘油以及腎臟的情況分別選用他汀類或貝特類等藥物，并可配合中藥制劑使用。
高血黏的情況在糖尿病患者中經(jīng)?？梢钥吹?，臨床上糖尿病患者大多有血液流變和凝血酶原活動度的異常。胰島素抵抗或糖化終末產(chǎn)物等均可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成過多的凝血因子，降低抗凝系統(tǒng)的活力，導(dǎo)致血液黏滯度增高，這也是引起糖尿病腎臟病理改變的重要一面；另外糖尿病腎病引起的蛋白質(zhì)的丟失刺激肝臟代償性合成蛋白和脂肪增加也可導(dǎo)致機體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)紊亂，血小板功能異常，血液黏稠度增加。其他如高血脂、高血糖均可使血液黏稠，所以改善血黏度的治療應(yīng)當(dāng)貫徹始終，臨床上藥物多宜口服小劑量的阿司匹林或中藥丹參制劑。我們在臨床和科研中觀察到，丹參注射液能改善患者和糖尿病大鼠的血流變學(xué)、纖溶六項指標(biāo)，復(fù)方丹參滴丸預(yù)防性給藥，能減少糖尿病大鼠的尿微量白蛋白、NAG、β2-微球蛋白。
高體重在2型糖尿病中占很大比例。由于2型糖尿病占了糖尿病總發(fā)病的95%，而80%的2型糖尿病患者屬于肥胖，糖尿病腎病的患者中肥胖者居多，而肥胖人群尤其是腹型肥胖者普遍存在著胰島素抵抗。通過胰島素鉗夾實驗發(fā)現(xiàn)，許多個體當(dāng)體重超出理想體重的35%～40%時，組織對胰島素的敏感性下降30%～40%，而胰島素抵抗是高胰島素、高血糖、高血壓、高血脂等代謝障礙的核心基礎(chǔ)，所以控制體重可以減輕各種代謝障礙而使糖尿病腎病患者獲益?？刂坪驼{(diào)整飲食，適當(dāng)運動是減輕體重的有效方法，目前用于減肥的西藥主要有兩種：食欲抑制劑西布曲明和脂肪吸收抑制劑奧利斯他，并且口服西布曲明通過減輕體重而改善胰島素抵抗及代謝的紊亂已在動物實驗及臨床研究中得到證實。中藥的減肥藥物種類雖多，但缺乏系統(tǒng)的研究。
糖尿病腎病的發(fā)展過程也是尿蛋白逐漸增加的過程，尿蛋白既是腎小球病變加重的結(jié)果，也是進(jìn)一步加重腎小球損害的原因，形成一個惡性循環(huán)，所以積極治療蛋白尿多可延緩糖尿病腎病的進(jìn)程。西醫(yī)在這方面缺乏針對性的藥物，多是通過對血糖、血壓等的控制取得一個綜合的療效。中藥在蛋白尿的治療上確有優(yōu)勢，運用益腎固澀的方法往往可以取得很好的療效，這類藥物包括芡實、金櫻子、桑螵蛸等，我們在臨床應(yīng)用中確實療效很好。
綜合觀之，高血糖、高血壓、高血脂、高血黏等，這一系列代謝障礙可能不單單是一個糖尿病并發(fā)癥的問題，它們之間存在著共同的核心基礎(chǔ)——胰島素抵抗，而糖尿病腎病也只不過是冰山的一角，是矛盾的主要方面而已。胰島素抵抗與DN和動脈硬化密切相關(guān)，所以在糖尿病腎病中它可能是一個最根本的因素，只有對胰島素抵抗及其相關(guān)的代謝綜合征進(jìn)行積極治療才有可能有效防治DN。對于糖尿病腎病，微血管的病變是其核心的發(fā)病機理，在中醫(yī)來講也就是絡(luò)脈損傷，血瘀是腎絡(luò)損傷的基本病機，活血化瘀通絡(luò)療法在DN的臨床治療上必須重視，生大黃、桃仁、水蛭、地龍等藥物臨床應(yīng)用都有很好的預(yù)防和治療效果。我們的實驗研究顯示，早期用這類藥物的干預(yù)，在不控制血糖的情況下即可以顯著減輕STZ糖尿病大鼠的腎臟及眼底的微血管病變，這同時也提示了DN的高血糖之外的多元化損害途徑，強調(diào)了綜合治療的重要性。
（4）腎小管損傷的識別與治療問題
目前，DN的腎小球病變已得到廣泛關(guān)注，但實際上DN的發(fā)生發(fā)展過程中，腎小管的病變與腎小球病變的發(fā)生密切相關(guān)，且同樣重要。血壓與尿白蛋白正常的糖尿?。―M）患者12%有尿腎小管蛋白水平的增高，說明腎小管損傷可發(fā)生在腎小球病變之前。所以DM腎小管病變可以是最早期的DN改變，也可在腎小球病變的同時或之后發(fā)生，與腎小球損傷和間質(zhì)纖維化有密切聯(lián)系。
糖尿病時腎小管顯示非特異性的改變，未用胰島素治療的1型糖尿病病人腎皮質(zhì)-髓質(zhì)交接區(qū)腎小管細(xì)胞內(nèi)常見糖原沉積；STZ糖尿病大鼠中腎小管細(xì)胞空泡形成，致密斑細(xì)胞間的間隙減小，與小球外系膜細(xì)胞間的接觸區(qū)增加，擾亂了球-管反饋機制和糖尿病腎臟的濾過功能，晚期腎小管內(nèi)可出現(xiàn)脂質(zhì)包涵體，可見腎小管萎縮和基膜改變。其臨床可引起腎小球濾過率的增加，腎小管重吸收功能下降，表現(xiàn)為夜尿的增多，尿蛋白的增加，尿滲透壓和比重的下降。關(guān)于腎小管損傷的臨床檢測，應(yīng)從尿腎小管蛋白和尿滲透壓的改變兩方面入手，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP），β2-微球蛋白（β2-MG）均易從腎小球濾過，而在近曲小管重吸收，尿中水平增高是腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志，N-乙酞-p-葡萄糖酞胺酶（NAG）在無臨床蛋白尿時不能透過腎小球濾過，所以尿中NAG增高是近端腎小管損傷的標(biāo)志圖。這些都已為廣大臨床工作者所重視，而尿滲透壓的檢測往往被忽視。尿滲透壓的減低反映的是遠(yuǎn)曲小管的損傷，在評價腎小管的損傷中同樣重要，并且要早于尿中腎小管標(biāo)志蛋白異常的出現(xiàn)，因此必須重視，并作精細(xì)鑒別。
腎小管損傷的治療，西醫(yī)多從降低血糖、控制血壓、抑制蛋白的非酶糖基化入手，缺乏真正有效防治DM腎小管損傷的方法。從中醫(yī)的認(rèn)識講，腎小管損傷所表現(xiàn)出來的夜尿增多，小便清長，精微外泄屬于腎氣損傷的范疇，所以多從補腎縮泉澀精法辨證論治，用藥如腎氣丸、五子衍宗丸、縮泉丸等，有很好的減少夜尿、降低尿蛋白的效果。
（5）腎衰的早期發(fā)現(xiàn)與治療問題
臨床最常用于評價腎功能的方法是測定血清肌酐水平和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。當(dāng)腎小球濾過率下降時，血肌酐即可升高，但實驗室研究證實，只有當(dāng)腎小球濾過率（GFR）下降至正常人1/3時，血肌酐才明顯上升，故肌酐的測定并非敏感的評價GFR的指標(biāo)。只有在腎功能不全失代償時，血肌酐才升高，尤其是糖尿病患者從高濾過率下降為“假性正常濾過率”的過程中，當(dāng)糖尿病患者伴有明顯的營養(yǎng)不良、肌肉消瘦時，血肌酐可明顯低估腎功能的喪失；而Ccr則往往高估GFR，因為腎小管也可以少量分泌肌酐，特別是在GFR下降時，而且由于生理或病理性肌肉量減少或肝臟合成障礙都可以導(dǎo)致血肌酐的降低。但我們臨床也發(fā)現(xiàn)這樣一個規(guī)律，就是內(nèi)生肌酐清除率反映的腎臟功能要差于血清肌酐所反映的情況，鑒于二者均低估了腎功能水平，所以在參考治療時從重不從輕，應(yīng)以內(nèi)生肌酐清除率作為主要評價腎功能的指標(biāo)。具體計算時一是要準(zhǔn)確記錄尿量，可以采取清晨空腹血及取血前后共4小時的尿量以減少誤差；二是可以根據(jù)體重、身高查出體表面積，按校正公式計算：尿肌酐/血肌酐×尿量（ml/min）×1.73/體表面積。
早期腎衰的治療目的是減緩腎功能的惡化，除了嚴(yán)格限制飲食中蛋白的攝入，降糖、降壓、降脂等藥物的選擇要倍加慎重，不使用加重腎功能損害的藥物，用藥的種類要盡可能少。這時中藥有其很大的優(yōu)勢，不僅中藥中腎毒性藥物少，而且對于腎衰病人出現(xiàn)的錯綜復(fù)雜的癥狀通過辨證論治往往可以面面俱到，對于減少西藥藥量與種類，提高病人生活質(zhì)量非常有用。我們臨床體會，參芪丹雞地黃湯是治療DN腎衰的一個很好的基礎(chǔ)方。
（6）腎病綜合征水腫的中醫(yī)治療問題
隨著病情的發(fā)展，DN腎衰病人往往都有腎病綜合征的表現(xiàn)，高度水腫，大量尿蛋白，低蛋白血癥以及高三酰甘油。與心源性、肝源性水腫不同，腎病綜合征水腫往往與大量蛋白從尿中丟失密切相關(guān)，所以一味地通利，臨床療效往往不佳，反而會加重腎功能惡化。從中醫(yī)理論講，腎藏精，又主水，司開闔，助膀胱氣化。糖尿病腎病的中醫(yī)病機主要是久病入絡(luò)，腎絡(luò)受損，封藏不固，精微下泄；開闔失司，開多闔少，則夜尿頻頻；開少闔多，則尿少水腫。因而腎病綜合征水腫的治療原則就應(yīng)當(dāng)是塞因塞用，益腎為本，固其封藏，正其開闔，澀精利尿，兼以活血通絡(luò)。水要利，蛋白也要澀，應(yīng)當(dāng)通澀并用。我們臨床多用參芪丹雞地黃湯補腎活血，二至丸、桑螵蛸、白果等澀其精微，茯苓、澤瀉利其水濕，只有這樣才能從根本上把握該病，澀其精，泄其濁，收到減少蛋白尿，減輕水腫的效果。
（7）糖尿病腎病水腫的診治體會
糖尿病腎病屬于中醫(yī)的腎消、消腎、下消、水腫、尿濁、關(guān)格等范疇。在臨床治療中總結(jié)出糖尿病腎病水腫的發(fā)病特點、辨證要點及治則治法，與同道共享。
糖尿病腎病水腫的發(fā)病特點為：①氣、血、水同病，但氣病在血病之先，血病又在水病之先。這與原發(fā)性腎病的水腫正相反。因為必?fù)p腎之絡(luò)脈方成水病，初病則氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)。②病位在腎絡(luò)，血不利則為水。腎絡(luò)為損傷的核心部位，其病機演變過程為血病-絡(luò)損-精微泄漏-水病，血病、絡(luò)損、水病并存，脈損與絡(luò)損并存。③血脈失養(yǎng)，血不榮則為水。精微滲漏，血絡(luò)失養(yǎng)，血變?yōu)樗Ｑ?、水、脈之間的關(guān)系為血為舟，水為波，脈為航道。④毒瘀互結(jié)。糖尿病腎病晚期，尿量短少，體內(nèi)毒素排不出去，與瘀互結(jié)，合而為病。⑤陰虛水熱互結(jié)。表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)液不足，而細(xì)胞外液增加，虛熱與水濕互結(jié)。⑥晚期以腎陽虛為主，心陽脾陽受累，濁毒瘀留，易虛易實。⑦繼發(fā)性糖尿病引起的水腫病情復(fù)雜。
糖尿病腎病水腫的辨證要點：宏觀辨證，重在水。根據(jù)水腫程度辨陰虛水腫、氣虛水腫、陽虛水腫。①從小便的量、色、泡沫、氣味辨別病情輕重及性質(zhì)（寒、熱、虛、實）。如果小便后上面浮著一層細(xì)小泡沫，長時間不消失，可能是蛋白尿，如果泡沫較大或大小不一，邊尿邊消散，則蛋白尿的可能性較小，為氣尿。通常來說，泡沫越多，蛋白越多，但是泡沫減少要根據(jù)病情仔細(xì)判斷，因為在糖尿病腎病晚期，尿量短少，腎功衰竭，蛋白已經(jīng)漏不出去了，此時的蛋白減少為病情加重。另外，如果尿氣味特別大，要考慮是否合并泌尿系感染，女性患者還要同時考慮是否有陰道感染。②結(jié)合水病出現(xiàn)部位，作好鑒別診斷。腰以下水腫，伴有胸水，要鑒別是否合并肺結(jié)核，有沒有原發(fā)性腎病，下肢水腫，同時出現(xiàn)腹水，要排除肝硬化腹水，是否有肝源性糖尿病的可能，究竟是糖尿病腎病還是肝源性糖尿病要作鑒別。同時出現(xiàn)眼瞼、顏面水腫，可能是全身水腫的一部分，要考慮原發(fā)性腎病的可能。如果糖尿病腎病合并原發(fā)性腎小球疾病，可以在應(yīng)用胰島素控制血糖的前提下應(yīng)用激素。單獨下肢腫要考慮是否合并下肢靜脈曲張，血管神經(jīng)性水腫，藥源性（鈣通道阻滯劑、馬兜鈴酸腎病）亦可出現(xiàn)下肢水腫，要仔細(xì)鑒別。③辨舌。根據(jù)舌色、舌底、舌形（胖大、齒痕、舌苔、厚水滑膩）辨瘀血輕重及水濕程度。微觀辨證：重在辨瘀?？筛鶕?jù)血流變、尿微量白蛋白、甲皺微循環(huán)、血色素和紅細(xì)胞壓積四項來判斷瘀的程度。
糖尿病腎病水腫的治則治法：①辨陽水與陰水。二者辨別的關(guān)鍵在于陽水為實為熱，陰水為虛為寒。腎陽虛，不能溫陽化氣主水。特點是腰、臀部冷甚。②健脾。脾主運化，不但運化水濕，還運化水谷，糖尿病腎病晚期，大量蛋白隨尿丟失，健脾可以加強蛋白生成，補充丟失蛋白，延緩病情發(fā)展。另外，特別要注意不要以營養(yǎng)不良為代價，換取尿蛋白的減少，這是局部與整體之間的關(guān)系問題。③開肺。肺為華蓋，水之上源。這同肺主呼吸密不可分，通過呼吸運動調(diào)整氣機的升降出入，開肺可以利水。④益氣。氣虛不能攝汗，故糖尿病腎病患者汗多而易疲倦，益氣可以斂汗斂陰；益氣可以行血、行水。⑤活血、通絡(luò)。此為通則，應(yīng)貫穿始終。糖尿病腎病的根本是微血管的損害，活血、化瘀、通絡(luò)三層次的藥要擇而用之或合而用之。所謂擇而用之，是因為糖尿病腎病的不同階段，其絡(luò)脈的損傷可能處于血滯、血瘀、絡(luò)損的不同階段，治療上要有針對性地分別選擇活血、化瘀、通絡(luò)；所謂合而用之，是因為絡(luò)脈的損傷是一個不斷的、漸進(jìn)的過程，血滯、血瘀、絡(luò)損可以并存。⑥塞因塞用。選擇固澀之藥可以減少蛋白的丟失，有人認(rèn)為水腫不可固澀，其實減少蛋白的丟失，對于水腫的減輕十分有益，屬塞因塞用之治法。
另外，糖尿病腎病水腫的飲食治療很重要，原則上要限鹽、限水、限蛋白。但是低鹽飲食，病人往往食欲受影響，而營養(yǎng)物質(zhì)的補充對患者來說又十分重要，所以除了按腎衰病人每天給與鹽3g左右以外，還可以選擇無鹽醬油，保證食欲。要選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（雞、魚、肉、蛋、奶），保證每天不低于40g，大致相當(dāng)于每天1～2個雞蛋、1袋牛奶、1兩瘦肉、1兩魚。飲食限制并不是什么都不讓吃，以營養(yǎng)不良為代價，換取尿蛋白的減少，這是十分錯誤的。
下面談?wù)勌悄虿∧I病治療中幾個方劑的運用：①五苓散：溫陽化氣，行水利濕。利水用生白術(shù)30g，健脾用炒白術(shù)10g，二者可并用；溫陽化氣可桂枝和肉桂合用，桂枝10g，肉桂3g，一行全身，一溫腎陽；澤瀉和澤蘭合用，血水并治。②五皮飲：主治皮水，一身悉腫。③實脾飲：重在溫脾陽。用于虛寒陰水，以下半身腫甚。尤其是脾涎較多，清口水不斷，“唾液不了了”者，療效極佳。④溫脾湯：寒熱并用，溫藥之附子佐通下之大黃。重在開啟大腸排出毒素。不必拘泥于有無結(jié)糞。⑤真武湯：腎陽虛衰，伴心陽脾陽不足。主要用于腎衰伴有心衰的晚期糖尿病病人。⑥大棗瀉肺湯：開肺利水。大棗含糖較高，在血糖控制不好時不用。如果用大棗是為了護(hù)胃，則可用牛奶代替，或飯后服藥。伴心衰喘憋重者可以合用此方。⑦疏鑿飲子及舟車丸：峻下逐水。如果病人體質(zhì)尚可，血壓較高，脈洪大有力，說明血管內(nèi)水分潴留，可用此類方加減用三五劑，開動水飲，但不宜久用。尤其是木通、黑丑、輕粉等要注意腎毒性，應(yīng)當(dāng)慎用。糖尿病腎病水腫，雖然水液潴留，但血管內(nèi)缺水，往往血容量不足，所以一般不宜峻利，鑒別要點在于脈是否洪大有力。⑧豬苓湯：陰虛水熱互結(jié)。適用于細(xì)胞內(nèi)液不足，而細(xì)胞外液水鈉潴留。尤其是老年糖尿病病人，素體肝腎之陰不足，陰虛內(nèi)熱，加之腎絡(luò)損傷，水鈉潴留。辨證要點是：舌紅、舌面干燥、舌苔少或無，水腫。⑨抵擋湯（丸）：重在化瘀通絡(luò)，用大黃走而不守。同時桃仁、水蛭、大黃均有較好的抗腎臟纖維化的作用。⑩水陸二仙丹（芡實、金櫻子）：塞因塞用，減少蛋白丟失，可配伍桑螵蛸。與利水藥合用，固澀蛋白與消除水腫有異曲同工之妙。
（五）夜尿多的診治體會
夜尿多是老年人常見的癥狀，也是許多導(dǎo)致腎動脈硬化疾病的常見癥狀，如糖尿病、高血壓病等。夜尿多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前西醫(yī)缺少有效治療手段，仝小林教授運用中醫(yī)藥取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下。
1.診斷
夜尿多僅為臨床癥狀并非獨立的疾病。健康成年人每天夜間排尿0～2次，夜間排尿量通常不超過300～400毫升，僅相當(dāng)于全天總尿量的1/3或1/4。如果夜間排尿量超過300～400毫升，則為夜尿多。臨床患者常常兼見煩躁失眠、口干口渴、疲乏無力、精神倦怠、皮膚干等癥，一般多由夜間排尿影響睡眠所致。
夜尿多僅是臨床癥狀，應(yīng)積極診斷原發(fā)病。導(dǎo)致夜尿多的原因分生理性和病理性兩種。生理性的：如睡前有大量飲水的習(xí)慣，習(xí)慣飲濃茶、咖啡，或高度緊張或神經(jīng)質(zhì)患者，睡眠不佳，當(dāng)膀胱輕度充盈（少于300毫升）時即有尿意，以致夜間排尿頻率增加，甚至造成習(xí)慣性夜尿。這類患者，一般調(diào)整好生活習(xí)慣、放松精神，夜尿多的癥狀多會不治而愈。病理性的夜尿多可由多種疾病造成，常見的疾病有：①腎性：腎小球疾病、慢性腎小管間質(zhì)性疾病、腎臟濃縮功能減退時，常首先出現(xiàn)夜尿增多，繼之發(fā)展為腎性多尿，甚或腎性尿崩癥。而老年人，特別是患有高血壓、糖尿病的病人，由于腎小動脈硬化，腎臟濃縮功能減退，最易出現(xiàn)夜尿增多。②心功能不全或某些內(nèi)分泌疾?。喝缏阅I上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、糖尿病等。③其他如電解質(zhì)紊亂也可導(dǎo)致夜尿增多。根據(jù)體檢相關(guān)檢查如24小時尿量、晝尿量與夜尿量、尿比重、12小時尿禁水滲透壓、超聲等，并結(jié)合臨床患者其他的癥狀不難診斷其基礎(chǔ)疾病。
2.治療
中醫(yī)治療老年夜尿多，是在中西醫(yī)結(jié)合積極治療引起老年夜尿多的基礎(chǔ)疾病的原則下，針對老年人身體虛弱，即中醫(yī)所謂腎陽虛損，或脾虛、或肺氣虛、或心陽虛等遣方用藥的。尿液的正常排泄依賴肺的通調(diào)水道，腎主水司開闔，以及膀胱與三焦的氣化功能。經(jīng)云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄澳I者，作強之官，技巧出焉。”又云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面始焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白，七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”可見隨著年齡的增長，腎氣由未充到盛最后漸衰，那么腎的氣化功能也隨之漸衰，老年人尿頻而量多，尿色清白，這正是腎陽不足，氣化失司的象征?；颊咦钆麻L途旅行，亦不敢多飲水，同時會有怕冷、四肢寒冷、雙膝酸軟無力、腰脊無力等癥狀。小便次數(shù)越多，雙膝酸軟越發(fā)無力，夜尿太多會影響患者睡眠，令患者精神更加不振。
我們以補腎縮泉為法，以縮泉益腎煎加減治療，多數(shù)病人在服藥1～2周后夜尿次數(shù)和夜尿量開始減少。藥方如下：
（1）黃芪30g，紫河車15g，山茱萸9g，熟地黃15g，五倍子9g，五味子6g，白果15g，桑螵蛸30g，芡實30g，金櫻子30g，生大黃1.5g，水蛭粉3g，每日1劑，水煎2次，取藥汁200毫升，早晚2次空腹溫服，連服1個月；然后將此方10劑研末制成水丸，每次9g，每日2次，服半年。方中黃芪補氣生陽，紫河車溫腎補精，益氣養(yǎng)血，二藥共用可使腎中精氣充沛，腎陽得溫。用山茱萸、熟地黃以補腎陰，正如張景岳說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助生化無窮?！蔽灞蹲?、五味子、白果、桑螵蛸、芡實、金櫻子皆收澀之品用以治標(biāo)。患有前列腺增生的病人，方中可加橘核9g，山楂核9g，沉香3g，白礬9g。
（2）右歸丸合桑螵蛸散加減，生熟地黃各10g，山茱萸10g，巴戟天12g，鹿角片6g，龍骨30g，龜板10g，菟絲子12g，烏藥6g，枸杞子12g，炙甘草6g，益智仁10g，黨參10g，山藥5g，當(dāng)歸10g，水煎服?！峨y經(jīng)》“其左者為腎，右者為命門”，右歸是溫陽補腎，使元陽得歸其原。與腎氣丸的主要區(qū)別在于無“三瀉”之類的藥物，因而溫補腎陽的作用大于腎氣丸。桑螵蛸散調(diào)補心腎，澀精止遺?！冻煞奖阕x》“夫便數(shù)一證，有屬火盛于下者，有屬下虛不固者……其不固者，或水火不交，或脾腎氣弱，時欲便而不能禁止，老人、小兒多有之……龍與龜皆靈物，一則入肝而安其魂，一則入腎而寧其志。以肝司疏泄，腎主閉藏，兩藏各守其職，便宜乎前證皆廖也?！绷矸街袨跛帨厣⑾陆固摾湟灾螂讱饣嬷侨蕼啬I納氣，固澀縮尿。諸藥合用共奏溫腎縮尿之功。
食療方面，可多食補益脾腎，養(yǎng)心寧神的食物。①每天用冬蟲夏草6～10個，泡水代茶飲，泡數(shù)次后嚼服蟲草；也可用枸杞子、覆盆子、桑椹、金櫻子各9g泡水代茶飲；或用黃芪60g，白果9g燉湯；或用芡實50g，黑芝麻15g，炒薏苡仁50g，去皮桂圓10～20個煮粥。冬蟲夏草、枸杞子、覆盆子、桑椹等補腎氣以治本，白果、芡實收澀縮尿以治標(biāo)。②可用杜仲1兩、芡實1兩煲湯飲用，具有溫腎止夜尿之效。③如果有上述腎陽虛損、下元不固、氣化失司，以致膀胱失去制約而形成多尿，可試用杜仲5錢、川萆
老年人臨睡避免多飲水，特別是冷水、糖水及生果、沙拉等。睡前可用手掌摩擦腳底中心“涌泉穴”，至覺得溫暖為止，同時亦可按摩膝頭斜外下的“足三里穴”。
3.注意事項
（1）要重視老年人夜尿多這一癥狀，它是最早反映腎小管功能減退的癥狀，如某些高血壓病人出現(xiàn)夜尿多時，提示腎臟功能已受損害。這是因為長期高血壓，如果得不到及時而合理的治療任其病情持續(xù)發(fā)展下去，便會導(dǎo)致腎臟小動脈硬化，腎臟的血流量減少，因長期腎臟缺血而發(fā)生功能障礙，當(dāng)腎臟的濃縮功能減退時，其癥狀就是夜尿增多，要抓住機會積極治療，以防加重腎臟損害。
（2）不能忽視基礎(chǔ)疾病的治療。文章開始已介紹了引起老年人夜尿多的許多誘因，而誘因不除，隱患仍在的條件下單純治療夜尿多是毫無意義的，也不會有好的臨床療效。
（3）治療老年人夜尿多應(yīng)針對老年人腎氣不足加以培補腎元，但單純補腎結(jié)果往往不盡如人意，應(yīng)在補腎基礎(chǔ)上佐以收澀之品以標(biāo)本同治。
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