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良性陣發(fā)性位置性眩暈是常見的外周性前庭疾病，近年來，國內(nèi)外對其研究發(fā)展、病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療手段等認(rèn)識越來越多。對此本文將逐一綜述。

文章摘自《良性陣發(fā)性位置性眩暈診治進展》一文?！吨腥A耳科學(xué)雜志》2017年第15卷第5期第580~585頁內(nèi)容已經(jīng)重新編輯排版，相關(guān)內(nèi)容版權(quán)歸雜志編輯部所有，詳細信息請查看出處原文。

BPPV 是導(dǎo)致眩暈的常見疾病之一，VonBrevern等研究發(fā)現(xiàn)該病發(fā)病率高，終生患病率為2.4％，年患病率為1.6％，年發(fā)病率為0.6％，女性較男性多發(fā)，發(fā)病率是男性的２～３倍，該病發(fā)病高峰年齡是50～60歲。

BPPV的發(fā)病率居周圍性眩暈單病首位，可自行緩解，復(fù)發(fā)率高，研究發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率為20％～30％，10年復(fù)發(fā)率高達50％。該病中年開始發(fā)病，且與年齡密切相關(guān)。

高血壓、偏頭痛和高脂血癥與BPPV呈相關(guān)性，代謝性疾病也是該病好發(fā)因素，骨質(zhì)疏松通過影響鈣代謝，可能導(dǎo)致耳石成分異常，進而影響耳石脫落，而糖尿病通過小血管病變，進一步影響外周前庭功能，以上都是BPPV的影響和發(fā)病因素。

BPPV發(fā)病機理目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，產(chǎn)生了多種假說，其中認(rèn)可度比較高的是壺腹嵴帽結(jié)石假說和半規(guī)管結(jié)石假說。

1969年Schuknecht在進行顳骨解剖病理切片時發(fā)現(xiàn)了壺腹嵴頂?shù)慕Y(jié)石后提出了壺腹嵴頂結(jié)石理論，該學(xué)說成為近三十年來的主導(dǎo)理論。

1979年Hall等提出了半規(guī)管結(jié)石假說，為BPPV的診療提供較為完善的理論，成為目前學(xué)術(shù)界BPPV公認(rèn)的兩種假說。

前者認(rèn)為附于半規(guī)管壺腹嵴的耳石顆粒增加了嵴頂?shù)谋戎?使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生了變化,對重力及直線加速度的敏感性升高,當(dāng)頭部空間位置發(fā)生變化時,因重力作用而偏離壺腹,產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震。

后者則認(rèn)為耳石結(jié)晶來源于橢圓囊碎片并部分移行進入半規(guī)管，引起眩暈和眼震并且在位置變化時誘導(dǎo)內(nèi)淋巴液流動。

兩種假說的基礎(chǔ)都是耳石學(xué)說，最根本的區(qū)別在于耳石沉積的位置是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi)。

近年來，學(xué)者對其機制也提出了一些不同看法。如張素珍認(rèn)為BPPV的發(fā)生也可能與有雙側(cè)前庭功能不對稱有關(guān)，當(dāng)正常側(cè)與病變側(cè)向中樞傳遞的神經(jīng)沖動不對稱時，也會導(dǎo)致位置性眩暈。

Gacek則認(rèn)為耳石脫落是正常的老化現(xiàn)象，半規(guī)管中的耳石器的抑制機制缺乏是其發(fā)病機制。通過研究正常人和5例BPPV患者的顳骨連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)在正常人后半規(guī)管中也存在脫落的耳石，相反在某些BPPV患者的后半規(guī)管中并沒有發(fā)現(xiàn)脫落的耳石。因此Gacek認(rèn)為BPPV的根本原因是雙側(cè)傳入信號不對稱，這與耳石器抑制功能缺失有關(guān)。

良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)過國內(nèi)外專家數(shù)十年的研究，有了較為深入的認(rèn)識，診斷標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸完善發(fā)展。

2007年，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華耳鼻咽喉學(xué)科分會制定發(fā)布了BPPV的診斷依據(jù)和療效評估；

2008年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會和美國神經(jīng)病學(xué)會也分別制定了相應(yīng)的BPPV臨床診療指南，這些指南性文件一直沿用至今，對BPPV的臨床診療及研究工作起到了積極有效地指導(dǎo)作用。

2015年，巴拉尼協(xié)會（Barany Soci?ety）前庭疾病分類委員會在J Vestib Res雜志上發(fā)布了其共識性文件—BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

該標(biāo)準(zhǔn)指出：BPPV的完整診斷應(yīng)包括受累半規(guī)管的確定，也包括所涉及病理生理學(xué)機理即管石癥還是嵴帽結(jié)石癥。BPPV的確定性診斷需通過診斷性試驗以觀察不同半規(guī)管的特異性位置性眼震，包括眼震潛伏期、方向、時間過程及眩暈持續(xù)時間等基本特征。

理論上講，3個半規(guī)管中每個半規(guī)管均可發(fā)生管石癥或嵴帽結(jié)石癥，這樣每側(cè)耳可出現(xiàn)6種BPPV亞型（不包括累計多個半規(guī)管的BPPV），除了前半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥外，其他亞型均已通過眼震記錄得到確定。在這一標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)目前臨床研究進展，將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較為常見的BPPV亞型，第二類則為新近出現(xiàn)的或尚有爭議的4種BPPV亞型，臨床較為少見。（BPPV 8種亞型比較見表1、表2）。

在確診疾病的過程中，診斷試驗是必須要完成的一步，垂直半規(guī)管的試驗包括Dix-Hallpike試驗(DH試驗)和側(cè)臥試驗（即Side-Lying試驗），水平半規(guī)管BPPV的診斷有賴于水平滾轉(zhuǎn)試驗（即Roll Test）。

1980 年Brandt 和Daroff首先報道耳石復(fù)位法，并取得了良好的療效；1988年Semont設(shè)計了管石解脫治療法, 1992年Epley[17]提出管石復(fù)位治療法并得到了認(rèn)可和應(yīng)用。

目前，耳石手法復(fù)位治療是公認(rèn)有效的治療方法，有研究顯示其有效率可高達71％～92％，其復(fù)位機制是通過頭位變動使漂浮于半規(guī)管的耳石回歸到橢圓囊。對于復(fù)位時機的選擇，有研究表明，盡早行復(fù)位治療，可有效地減少BPPV 復(fù)發(fā)。而延遲復(fù)位治療可使耳石累積，影響內(nèi)淋巴循環(huán)及吸收，使內(nèi)淋巴水腫，近而影響囊斑的功能，使得耳石反復(fù)進入半規(guī)管。

對于復(fù)位手法的選擇，近年來也有了長足發(fā)展，除了Epley手法（圖1）、Barbecue復(fù)位手法（圖2）外，還出現(xiàn)了一些改良手法。后半規(guī)管性BPPV是BPPV的最常見類型，治療上可采用改良的Epley管石復(fù)位法或改良Semont管石解脫法。水平半規(guī)管BPPV有向地性和背地性兩種眼震類型，向地性水平半規(guī)管BPPV一般用Barbecue旋轉(zhuǎn)法治療,也可用Ｖannucchi′ s法治療（患者強迫體位，健側(cè)耳朝下臥床約12ｈ，對于癥狀嚴(yán)重且隨著連續(xù)的體位變動癥狀加重者，可采用該方法）。如果長時間向一側(cè)臥無效，患者可嘗試向另一側(cè)臥12ｈ。

圖1 Epley復(fù)位法：引自參考文

圖2 L empert maneuver (以右側(cè)為例):通過A到F一系列步驟360°實現(xiàn)耳石復(fù)位。引自參考文獻

①Gufoni法以右側(cè)為患側(cè)為例，患者向右側(cè)迅速躺倒呈右側(cè)臥位，保持該體位、頭位1min 后，治療者迅速協(xié)助患者向下轉(zhuǎn)頭45°到60°，保持該頭位2min, 治療者協(xié)助患者恢復(fù)至端坐位。（圖3）

② 改良Nuti法改良Nuti法在Nuti法平臥反復(fù)側(cè)轉(zhuǎn)頭法基礎(chǔ)上將患者頭墊高30°,使水平半規(guī)管縱軸與地面垂直，更便于管石的沉降。

圖3 Gufoni's法：引自參考文獻

目前國內(nèi)針對前半規(guī)管BPPV治療的方法很少報道，主要應(yīng)用改良Epley手法復(fù)位，沒有專門針對的治療方法，直到2009年Yacovino等提出了深頭懸位（deep head hanging maneuver，DHH）復(fù)位法。首先患者取端坐位，面向前方，然后迅速平臥，頭懸垂30°～45°，然后保持平臥位，抬頭約與水平面呈30°，最后緩慢坐起，恢復(fù)至端坐位。

此外在實際臨床操作中還出現(xiàn)了其他改良復(fù)位手法，如李進讓等依據(jù)半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法原理，設(shè)計了一套治療不同半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位法，命名為李氏手法復(fù)位法。

作為手法復(fù)位的補充，機器復(fù)位僅適用于頸腰部疾病，不適合扭轉(zhuǎn)或懸垂的患者。

適合耳石復(fù)位后仍有前庭癥狀的患者。

對于手法復(fù)位后，療效不佳反復(fù)發(fā)作即難治性BPPV患者，可采用手術(shù)療法。目前BPPV手術(shù)治療主要包括２種手術(shù)方式：后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和半規(guī)管阻塞術(shù)。

前者是由Richard 1974 年首次提出，通過切斷支配后半規(guī)管的后壺腹神經(jīng)來治療BPPV，該手術(shù)可能會出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、腦脊液漏、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

后半規(guī)管阻塞是由Parnes和McClure在1990年首次提出，其目的在于通過封閉嵴頂與阻塞部位間的液體腔隙，使嵴頂處于生理學(xué)固定狀態(tài)。目前其療效已經(jīng)得到肯定，術(shù)后可能出現(xiàn)短暫眩暈或聽力下降，約在術(shù)后6個月時消失。

BPPV的診斷與治療技術(shù)均已比較成熟，但是當(dāng)前仍然存在一些問題。目前國內(nèi)對該疾病的認(rèn)識尚不足，盡管耳石學(xué)說已被大家接受，BPPV確切的發(fā)病機制仍在探討之中。此外難治性BPPV以及手法復(fù)位后殘余癥狀的原因及治療方法尚需要進一步研究探討,此外BPPV常合并突發(fā)性耳聾、梅尼埃病,它們之間到底關(guān)系如何, 需要進一步的基礎(chǔ)理論研究和突破。

隨著人們對BPPV認(rèn)識逐漸深入，我們也看到中醫(yī)藥在治療BPPV的獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥在提高本病的療效、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率及有手法復(fù)位禁忌證患者的治療方面有廣泛的應(yīng)用前景, 但是目前尚缺乏大樣本臨床觀察。因此如何科學(xué)合理地選擇目前的治療手段，實現(xiàn)治療方案的最優(yōu)化，減少復(fù)發(fā)率，也是我們接下來需要探索的問題。