講者 | 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 傅向華
整理 | 醫(yī)學(xué)界會(huì)議報(bào)道組 Sherilyn
演講題目 |《高齡患者的介入治療：技術(shù)與策略》
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 傅向華教授
一
高齡患者合并疾病多，介入治療需謹(jǐn)慎！
美國(guó)國(guó)家心血管網(wǎng)研究結(jié)果顯示，年齡＞80歲的患者多血管病變和左室功能不全者較多，常合并外周、腦血管病和腎功能不全，PCI操作成功率較低，聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中）事件發(fā)生率高。
2007年Alexander KP等人發(fā)表在Circulation的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，NSTE-ACS患者的院內(nèi)和院外30天隨訪(fǎng)死亡率隨年齡增長(zhǎng)而不斷升高。
圖1. 試驗(yàn)（VIGOR）和社區(qū)（GRACE）人群不同年齡的院內(nèi)和30天死亡率
目前高齡患者介入治療面臨的主要挑戰(zhàn)：
1. 心功能較差
高齡患者舒張期充盈降低、后負(fù)荷增強(qiáng)、左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量低，同時(shí)對(duì)β-腎上腺素能反應(yīng)性降低，緩慢性心律失常常見(jiàn)，還可能合并心臟瓣膜病變。
2. 介入術(shù)操作復(fù)雜
高齡患者冠脈病變復(fù)雜，多支血管病變與彌漫、迂曲、鈣化病變多見(jiàn)，常出現(xiàn)冠脈慢性完全閉塞病變與CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))術(shù)后病變（橋血管病變、原位病變）等，為介入治療增加難度。
3. 常合并多種臨床疾病
高血壓、腎臟疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜疾病、腫瘤等等。
4. 高齡伴有的自身特點(diǎn)
高齡患者胸痛癥狀不典型，常有全身血管病變，藥物分布、代謝、耐受性改變，難以達(dá)到完全血運(yùn)重建，CABG風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)難以預(yù)測(cè)（出血等）。
二
STEMI高齡患者介入：
溶栓 or PCI？
TRIANA研究納入266例＞75歲、發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)的STEMI患者，隨機(jī)予以急診PCI或溶栓治療，結(jié)果顯示：兩種方式均可獲益，但直接PCI治療的顱內(nèi)出血發(fā)生率低，隨訪(fǎng)30天患者死亡、再梗死及卒中的風(fēng)險(xiǎn)低于溶栓治療患者。
圖2. 一年Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)
注意：
（A）無(wú)死亡，再梗死或致殘性卒中（主要終點(diǎn)），（B）全因死亡率。
而2011年JACC Cardiovasc Interv.發(fā)表的一項(xiàng)納入22個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析稱(chēng)，高齡STEMI患者行直接PCI是最佳的血運(yùn)重建策略。
我國(guó)發(fā)布的多項(xiàng)指南規(guī)定，高齡患者禁用溶栓治療：
圖3. 《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》
圖4. 《2016高齡老年冠心病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》
綜上所述，高齡STEMI患者介入治療的策略：
1. 盡可能選擇直接PCI；
2. 醫(yī)院無(wú)PCI條件、顱內(nèi)出血危險(xiǎn)低者可溶栓治療或就近轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行急診PCI。
三
NSTE-ACS高齡患者介入：
保守治療 or PCI？CABG or PCI？
1. 保守治療 or PCI？
Bauer T等人2007年發(fā)表在Eur Heart J.上的研究納入1936例＞75歲的NSTEMI患者，結(jié)果證明，與保守治療相比，介入治療組住院死亡率、死亡/心梗復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率都低于保守治療組，且1年死亡率明顯減少。
圖5. 介入治療與保守治療的醫(yī)院并發(fā)癥單變量分析
目前大部分指南共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦盡早行介入干預(yù)治療，然而仍有一些臨床研究結(jié)果不完全支持這一理論——
Bonello L等人2016年發(fā)表在JACC Cardiovasc Interv.的研究認(rèn)為，與延遲策略相比，早期干預(yù)NSTE-ACS患者并不能顯著降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
表1. 比較隨訪(fǎng)中早期和延遲干預(yù)的主要臨床結(jié)局
因此“越早干預(yù)越好”仍是一個(gè)值得關(guān)注的話(huà)題！
2.CABG or PCI？
Flather等人2012年發(fā)表于JACC的meta分析表明，CABG與PCI對(duì)死亡率的影響隨著年齡變化，年齡大于59歲的患者更傾向于CABG的治療。
圖6. 不同年齡患者使用PCI或CABG的死亡率
2014年AHA/ACC的NSTE-ACS指南認(rèn)為，＞75歲患者如適合CABG治療，尤其糖尿病、復(fù)雜三支冠脈病變、合并或不合并前降支近端病變，合理的選擇是CABG優(yōu)于PCI。推薦級(jí)別IIa，證據(jù)等級(jí)B。
綜上所述，高齡NSTE-ACS患者介入治療策略：
1. 應(yīng)行早期危險(xiǎn)分層，予以個(gè)體化治療（藥物保守或介入干預(yù)）；
2. 對(duì)缺血證據(jù)明確、藥物治療效果欠佳、TIMI或GRACE評(píng)分極高危風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)盡早行冠脈造影評(píng)價(jià)，酌情行PCI；
3. 嚴(yán)格篩選的高危NSTE-ACS高齡患者采取早期介入治療策略，其預(yù)后可能優(yōu)于保守藥物治療；
4. 風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后不良事件發(fā)生率，有利于指導(dǎo)選擇適宜的血運(yùn)重建措施。
四
SCAD高齡患者如何介入治療？
2008年發(fā)表在NEJM的COURAGE研究納入2287例穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)予以PCI+口服藥物或單純藥物治療并隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，手術(shù)近期可有效改善患者癥狀，而遠(yuǎn)期兩組無(wú)顯著差異。
圖7. 不同治療組的無(wú)心絞痛率
高齡SCAD患者介入治療策略：
1. PCI與優(yōu)化藥物治療相比，遠(yuǎn)期死亡、心肌梗死與其他心血管事件無(wú)明顯差異；
2. 強(qiáng)化藥物治療與控制危險(xiǎn)因素是治療SCAD的基石。
總結(jié)：
1. 高齡冠心病患者病變復(fù)雜，臨床處置時(shí)需予以特殊重視；
2. 高齡STEMI患者建議首選直接PCI；
3. NSTE-ACS患者建議根據(jù)患者危險(xiǎn)分層制定治療策略；
4. SCAD患者不建議積極血運(yùn)重建；
5. 根據(jù)患者病情、出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能等，制定個(gè)性化治療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
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