萌妹子：大漢，你說我那個(gè)腦出血病人頻發(fā)TIA是不是應(yīng)該抗栓？
大漢：是啊。
萌妹子：可是他是腦出血的患者啊？
大漢：是啊，那還是不要用了。
萌妹子：如果變成腦梗死怎么辦呢？
大漢：那，這樣啊，那還是用吧。
萌妹子：說人話！
大漢說：嘿嘿看你糾結(jié)的那樣，別急，我馬上查資料告訴你……
腦出血患者通常同時(shí)存在缺血性卒中危險(xiǎn)因素，因此在對(duì)這些患者進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防時(shí)，又需要給予抗栓治療。這將使醫(yī)生面臨治療的尷尬境地，當(dāng)腦出血遇上腦缺血，我們?cè)撓蜃笞?，還是向右走？
一、正在服用抗栓、抗凝藥物的患者發(fā)生ICH怎么辦？
美國怎么說？（?？顾ㄋ?，必要時(shí)應(yīng)用拮抗劑）
歐洲怎么說？（等于沒說，可以略過）
中國怎么說？（和美國相似，具有本土特色，著重介紹）
2014年中國腦出血診治指南：
1、對(duì)于華法林鈉片等引發(fā)腦出血，應(yīng)立即停藥，并快速糾正國INR，如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。2、對(duì)新型口服抗凝藥物相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。3、對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。4、對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。
二、腦出血又同時(shí)具有抗栓、抗凝指征者到底給不給治療？
美國怎么說？（總結(jié)：腦葉出血不建議長期抗栓抗凝，非腦葉出血有明確指征者可以考慮抗栓抗凝）
2015年7月AHA/ASA ICH管理臨床指南：（1）非腦葉性ICH患者具有明確抗栓指征時(shí)，可以應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物；（2）癥狀發(fā)生1-4天內(nèi)且缺乏活動(dòng)的患者，出血停止后，可皮下給予小劑量低分子量肝素或普通肝素以預(yù)防DVT形成；（3）對(duì)于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，可考慮全身性給予抗凝藥物或下腔靜脈濾器放置；（4）非瓣膜性房顫患者腦葉ICH后，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議避免長期服用口服抗凝藥物；（5）伴有房顫的患者ICH后，使用新型抗凝劑減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚不清楚；
歐洲怎么說？（無法給出明確建議，研究證據(jù)不充足，等于沒說）
中國怎么說？（腦葉出血不建議抗栓，非腦葉出血高血栓風(fēng)險(xiǎn)者可以考慮抗栓或抗凝）
2013年華法林抗凝治療中國專家共識(shí)如下：
（1）如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血史不建議長期應(yīng)用抗栓預(yù)防缺血性卒中；（那意思是不給嘍？）（2）某些患者如果顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低（如深部出血）而血栓風(fēng)險(xiǎn)高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2＞4分患者，可考慮抗凝。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
2014年中國腦出血診治指南：對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。
三、如果給予抗栓、抗凝，應(yīng)該出血后多久開始？
美國怎么說？（建議出血后抗栓1周后；抗凝4周后）
1、2014年AHA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南（顱內(nèi)出血后的抗凝建議）
（1）對(duì)于發(fā)生急性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后需要恢復(fù)或開始接受抗血栓治療的患者，應(yīng)用這些治療的最佳時(shí)間尚不明確。但對(duì)于大多數(shù)患者，于≥1周后開始可能合適。（2）對(duì)于出血性腦梗死患者，依據(jù)具體臨床表現(xiàn)，及進(jìn)行抗凝治療的潛在指征，可考慮連續(xù)應(yīng)用抗凝治療。
2、2015年7月AHA/ASA ICH管理臨床指南：抗凝藥物相關(guān)性ICH患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，ICH發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，但其最佳使用時(shí)間尚不清楚。
歐洲怎么說：（何時(shí)抗栓無定論；控制出血風(fēng)險(xiǎn)因素后，建議4-8周后抗凝）
2015歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）指南：對(duì)于顱內(nèi)出血房顫患者合并卒中、TIA重啟抗凝時(shí)機(jī)，出血及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素可被治療者，建議4-8周后優(yōu)先抗凝；出血及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素不可被治療者，不優(yōu)先抗凝，建議考慮左心耳閉塞。
中國怎么說？（建議出血后抗栓1周后；腦葉出血不建議抗凝；血栓風(fēng)險(xiǎn)高者可以考慮抗凝，何時(shí)啟動(dòng)未提及）
2014中國缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見：在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始(Ⅱ，B)。
最后，我們來個(gè)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)歐洲人最嚴(yán)謹(jǐn)，說了和沒說一個(gè)niao樣，中國人最聰明，大多是抄美國人的：
1、抗血小板聚集治療與ICH復(fù)發(fā)。目前尚僅有觀察性臨床研究，納入對(duì)象為ICH后因缺血性心腦血管病而需行抗血小板聚集治療的患者；結(jié)果顯示抗血小板聚集治療并未增加ICH復(fù)發(fā)率；僅有個(gè)別研究顯示腦葉出血后使用阿司匹林后可能增加再次出血風(fēng)險(xiǎn)；抗血小板聚集治療可降低總體血管事件的發(fā)生率；抗血小板聚集治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。
2、抗凝治療與ICH復(fù)發(fā)。抗凝治療出現(xiàn)ICH的風(fēng)險(xiǎn)約為0.2%/年；而停用抗凝治療的房顫患者中發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)約為4%~18%/年；是否重新啟動(dòng)抗凝治療取決于隨后發(fā)生動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者整體狀況，須個(gè)體化；房顫致缺血和出血卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以根據(jù)CHADS2和HAS-BLED評(píng)分來進(jìn)一步確定；新型抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐他班或阿哌沙班）比華法林具有更低ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但其在ICH后作為華法林替代用藥的效果尚需進(jìn)一步觀察。
3、抗栓治療、微出血（CMBs）和 ICH。缺血性卒中/TIA的患者出現(xiàn)CMBs的比例較高：18%~68%；抗栓治療是否加重CMBs仍有爭(zhēng)議，總體傾向于CMBs的出現(xiàn)增加抗栓相關(guān)性ICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)出血位于腦葉和CMBs ≥ 5 時(shí)；最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)CMBs增加了亞裔人群ICH的風(fēng)險(xiǎn)；CMBs似乎增加了溶栓后癥狀性ICH的風(fēng)險(xiǎn)。
大漢：萌妹子，我講了這么多，你到底聽懂了沒，你跟我說說腦出血后怎么抗栓抗凝？
萌妹子：靠近點(diǎn)，我有絕招告訴你。
大漢：啥絕招？快說。
萌妹子：聽主任的……
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