用二個標(biāo)準(zhǔn)，一看畢業(yè)醫(yī)師能不能勝任主治醫(yī)師，獨立行醫(yī)，二看社會效益。
中國的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)和美國一樣，也是三年，但是畢業(yè)后往往要經(jīng)過用人單位再培訓(xùn)才能達(dá)到主治醫(yī)師水平。而美國內(nèi)科和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)三年后大多數(shù)都能獨立行醫(yī)，擔(dān)負(fù)起主治醫(yī)師職責(zé)。強調(diào)這獨立二字的結(jié)果，為美國基層醫(yī)療網(wǎng)提供了堅實的人才基礎(chǔ)。美國人看病，不用去大城市大醫(yī)院，百分之八十以上的臨床工作在基層診所完成，這就是美國臨床醫(yī)生培養(yǎng)的社會效益。而我們國家基層醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)的問題，相當(dāng)程度上可以追溯到住院醫(yī)師培訓(xùn)不合規(guī)范，不能作為基層醫(yī)師獨當(dāng)一面。今后，如果要看我們國家醫(yī)療改革是不是成功，住院醫(yī)師培訓(xùn)是不是達(dá)到目的，有一個很直觀的指標(biāo)，就是看三甲醫(yī)院是不是像現(xiàn)在這樣'門庭若市，一號難求'。不管紙面上的數(shù)據(jù)多么漂亮，這個現(xiàn)象不改觀，醫(yī)療改革和住院醫(yī)師培訓(xùn)就不能算成功！
為了達(dá)成畢業(yè)就能獨當(dāng)一面，獨立行醫(yī)目標(biāo)，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)非常重視臨床能力培養(yǎng)。這種能力的培養(yǎng)從醫(yī)學(xué)生就開始了。首先是觀念轉(zhuǎn)換：醫(yī)學(xué)生是學(xué)生，任務(wù)是＂看＂，而住院醫(yī)師是醫(yī)師，強調(diào)自己動手＂做＂。許多美國醫(yī)學(xué)生在高中大學(xué)階段已經(jīng)有去醫(yī)院診所當(dāng)志愿者的經(jīng)歷，對醫(yī)療行業(yè)已有一定認(rèn)識，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后更是強調(diào)通過盡早接觸臨床學(xué)醫(yī)，在醫(yī)學(xué)院第三、第四年，病史釆集，查體，病歷書寫以及相關(guān)的醫(yī)德人文素養(yǎng)方面的訓(xùn)練已經(jīng)完成，所需的僅是熟練掌握和應(yīng)用而已。這個觀念的培養(yǎng)也反映在著裝上。美國醫(yī)學(xué)生一旦進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)，上班要求起碼制服襯衫領(lǐng)帶，西褲皮鞋，白大褂由短換長，時時刻刻提醒所發(fā)生的角色轉(zhuǎn)換，是美國醫(yī)學(xué)素養(yǎng)訓(xùn)練的重要一環(huán)。正因為如此，美國醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換成住院醫(yī)師，從＂看＂轉(zhuǎn)為＂做＂相對平穩(wěn)，快則幾天，慢的也少有逾月就可以在監(jiān)督下獨立工作。縱觀美國的臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系，就像是一條設(shè)計周全、裝備精良的生產(chǎn)線，“半成品”醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生進(jìn)去，走完程序，出來就是基本合格水平相當(dāng)高的主治醫(yī)師，能夠勝任PCP工作，成才率相當(dāng)高。細(xì)節(jié)決定成敗，程序決定效果。經(jīng)歷了這三年的培訓(xùn)，讓我有機會從細(xì)節(jié)和程序入手，通過前面的故事和下面的分析，探究一下美國住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的奧妙。在這之前，有兩個問題要談?wù)劇?/p>
第一個問題是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的學(xué)制問題。臨床醫(yī)師培訓(xùn)有一個基本過程：通識教育-醫(yī)學(xué)院-住院醫(yī)師-?？漆t(yī)師。因為中國是從高中生直接進(jìn)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院學(xué)制比美國多一兩年可以理解，正好可以用來做通識教育。但是，如從高中畢業(yè)直接進(jìn)全科學(xué)院，精神醫(yī)學(xué)學(xué)院，麻醉學(xué)院，等等，好像沒有什么道理。就像沒有經(jīng)過內(nèi)科住院醫(yī)師階段，很難知道喜歡哪一個內(nèi)科的亞?？?，高中生怎么會知道自己這塊料適合看全科，精神科，還是當(dāng)麻醉師？這個決定應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)以后的事。同理，選內(nèi)科的亞專科應(yīng)該是在接近完成內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)時，而不應(yīng)該在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時。UCLA有一個主治醫(yī)師，是一個出生就不差錢的主兒，內(nèi)科三年完成了還是拿不定主意要干什么，干脆把內(nèi)科各個亞?？苀ellowship 排頭做下去，我和他聊天時他已經(jīng)完成了三個fellowship，說是還沒有主意。UCLA 給了他一個主治醫(yī)師銜，讓他繼續(xù)找尋自己的道路?，F(xiàn)在從高中生進(jìn)?？漆t(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)生尚未進(jìn)住院醫(yī)師就直接選定亞?？剖沁`反臨床醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)律的。這個茲事體大，我們知道，美國的醫(yī)療保健體系是有很大問題的，其一大病況就是?？漆t(yī)生與PCP比例太高，引起過度醫(yī)療等問題，是我們國家不能學(xué)，也學(xué)不起的?，F(xiàn)在連大內(nèi)科都搞沒了，如果不想辦法解決，怎么能夠完成好國家為建立基層醫(yī)療網(wǎng)迫切需要的普通內(nèi)科和全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)？
第二個問題是臨床型和科研型人才培養(yǎng)路徑混亂。美國這兩條路徑?jīng)芪挤置?，有志于生物科學(xué)的，進(jìn)研究生院拿Ph.D. 有志于臨床醫(yī)學(xué)的，進(jìn)醫(yī)學(xué)院，然后進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)。美國也鼓勵臨床科研雙棲人才培養(yǎng)，所以才有學(xué)費全免的八年制MD,PhD 聯(lián)合培養(yǎng)計劃。但是，這八年后住院醫(yī)師的三年仍然必不可少，因為上臨床線的，必須會看病，這三年住院醫(yī)師培訓(xùn)無關(guān)碩博名銜和SCI論文，只要求學(xué)會看病。還有，在美國，因為搞科研延長學(xué)習(xí)時間并沒有相應(yīng)的收入增長。搞臨床工作的收入與PhD 比會高很多，而且相對穩(wěn)定。但是，科研線上的可能有大出息。一旦有重大科研發(fā)現(xiàn)，可以成名成家開公司，可能達(dá)到的高度就不是當(dāng)臨床醫(yī)生掙辛苦錢可比的。所以，是不是從事科研工作，取決于個人喜好，人生態(tài)度，生活方式，不用混為一談。
現(xiàn)在中國臨床博碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培之間還未完全理順。三甲醫(yī)院進(jìn)人普遍要求博士碩士。而且住院醫(yī)又有本院，代培，轉(zhuǎn)崗，進(jìn)修生，全科生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)等。這些學(xué)員未能被一視同仁，一個標(biāo)準(zhǔn)要求，給予同等學(xué)習(xí)機會。這樣培訓(xùn)出來的全科醫(yī)生質(zhì)量堪憂。而內(nèi)科只培養(yǎng)?？漆t(yī)生，不培養(yǎng)普內(nèi)科醫(yī)生，中國不可能有足夠的PCP。其實，已經(jīng)決定要留校工作的今后有的是學(xué)習(xí)機會，而要走向社會的才是應(yīng)該強化培訓(xùn)，不應(yīng)該放“次品”進(jìn)入醫(yī)療保健服務(wù)市場，這樣既是對病人不負(fù)責(zé)任，對社會不負(fù)責(zé)，也是對受訓(xùn)者本人不負(fù)責(zé)任。因為這樣的醫(yī)生很可能在工作中遇上麻煩，害人害己。應(yīng)該把專科培訓(xùn)(Fellow)與住院醫(yī)師招收完全分開。在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，不管什么來源，要同等對待，一視同仁，目標(biāo)就是三年后能獨立行醫(yī)。而內(nèi)科各亞?？频恼猩鷳?yīng)該遵循規(guī)律，放到住院醫(yī)師培訓(xùn)第三年進(jìn)行。?？漆t(yī)生階段是應(yīng)該做科研，但培養(yǎng)也應(yīng)該有計劃，聽命于市場，那種根據(jù)導(dǎo)師培養(yǎng)能力決定招生數(shù)量的方式是不可持續(xù)的。
古人說，名不正則言不順，言不順則事不成。規(guī)范臨床醫(yī)師培養(yǎng)學(xué)制，理順臨床與科研人才培養(yǎng)路徑是正名順言一個等級的事情，國家花力氣整頓目前的亂象，可能收到事半功倍的效果。
(作者：張文剛)
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