導語
選自《實用婦科腹腔鏡手術(shù)學》
01
穿刺套管的組合
穿刺套管由套管鞘和套管針兩部分組成（圖1-4-18~22）。
套管鞘是進鏡和進操作器械的通道。套管針有棱錐形和圓錐形兩種針尖，其中含有帶尖刀的、設有保護裝置的套管針。套管鞘有2mm、5mm、10mm、15mm、和20mm五種規(guī)格，也配有從20mm轉(zhuǎn)換到5mm的各種轉(zhuǎn)換器（圖1-4-23~25），根據(jù)不同的手術(shù)種類，選擇不同的套管針。
02
置入腹腔鏡套管
腹腔鏡穿刺套管是進入腹腔的首枚套管，以盲置為主。根據(jù)鏡體直徑，可選擇5mm或10mm的套管針。腹腔鏡套管置入的方式有開放式和閉合式穿刺兩種。
1. 開放置入法
一般多用于既往有腹部手術(shù)或巨大卵巢腫瘤者。在原手術(shù)瘢痕向上2~3cm，切開皮膚約2cm，逐層切開達腹腔（圖1-4-26），
用手指伸入腹腔探查有否粘連，如有粘連應該分離。在腹膜上作一荷包縫合，然后直視下置入套管鞘（圖1-4-27），
收緊荷包，防止泄氣，再接上co2氣管進行人工氣腹。
2. 穿刺置入法
當腹腔內(nèi)壓力達到13mmHg時，拔出氣腹針，在原穿刺點戳入套管針，方法多種（圖1-4-28~30）。
Kurt Semm教授描述了一種“Z”字形插入技術(shù)。用Veress針密閉穿刺腹腔人工氣腹后，用柳葉刀切開臍部下緣，套管針按“Z”字形插入技術(shù)并逐漸經(jīng)腹腔壁推進（圖1-4-31~34）。
認為該法有四大有點：①防止網(wǎng)膜嵌入；②避開厚筋膜層，穿刺時不需用過大的力量；③拔出套管（針）鞘后，“Z”字形管道能像門簾一樣自行閉合；④免予縫合。
作者的操作方法是用巾鉗提起腹壁，右手握10mm的套管針，用食指與中指夾緊套管，魚際肌置于套管針的頂部。用掌力將套管針緩慢推進，切不可用暴力。開始穿刺時套管針與皮膚垂直，當有落空感是，改成45°再向前推進約1cm，取出穿刺針，置入腹腔鏡，確信進入腹腔后，接上co2導管，持續(xù)充氣，保持腹內(nèi)壓力13mmHg（圖1-4-35~40）。
03
置入工作套管
工作套管又叫輔助套管，是各種操作器械進入腹腔的管道。
1. 工作套管的選擇
不同的手術(shù)選擇不同的規(guī)格的工作套管。5mm和10mm的工作套管是婦科腹腔鏡手術(shù)中最常選用的兩種規(guī)格，絕大部分的操作器械，如分離鉗、剪刀、電凝鉤、持針器及其他配置器械直徑都是5mm的。在單純的盆腔粘連松解術(shù)，單純的附件囊腫切除術(shù)以及LVAH等都可選用5mm的工作套管。較復雜的手術(shù)時，可選用10mm的套管一個，其余的應選用5mm。當10mm的套管需用5mm的器械操作時，可用5mm的轉(zhuǎn)換器。15mm和20mm的工作套管，一般僅用于子宮腫瘤剔除或需要粉碎子宮體的術(shù)式。原則上，主術(shù)者的操作孔應用10mm或15mm，如較大肌瘤剔除或較大子宮旋切時也可選用20mm，當需用5mm的操作器械時，可用15mm或5mm的轉(zhuǎn)換器。
2. 工作套管穿孔的選擇及穿刺方法
由于婦科的手術(shù)多在下腹部進行，因此，常規(guī)選擇左、右下腹部相當麥氏點部位作第二、三穿刺點，必要時在恥骨聯(lián)合上方作第四、甚至第五個穿刺點。。原則上，主套管和第一個工作套管采用10mm，其余的均采用5mm的套管。根據(jù)手術(shù)的大小，所選擇的穿刺孔位置與數(shù)量不同（圖1-4-41、42）
A. 兩個工作套管穿刺的選擇 適用于I~II類手術(shù)，包括輔助陰式子宮切除術(shù)，如果是單人雙手操作法，也可于III類的手術(shù)，如子宮肌瘤剔除、單純的子宮切除等手術(shù)。第一個輔助穿刺孔多選擇10mm的套管，穿刺點位于左側(cè)（主術(shù)者位置）髂前上棘與臍之間的連線的中點相當于麥氏點的位置，在腹腔鏡透照下，右手掌握套管針，用魚際肌及掌力緩慢將套管針推向腹腔。當錐形套管針穿透腹膜時，斜向盆腔正中，避免損傷腸管。第二個輔助穿刺孔選擇在病人右側(cè)（助手的位置），與第一個輔助穿刺孔的位置相對稱，多選擇5mm的套管針。
B. 三個工作套管穿刺孔 主要適用于雙人操作的子宮壁間肌瘤剔除術(shù)、除LAVH外的各種術(shù)式的子宮切除術(shù)及復雜的盆腔手術(shù)。在兩個輔助穿刺的基礎上，于恥骨聯(lián)合上緣2cm、左旁開正中線2~3cm，切開皮膚后，選用5mm的套管針。其穿刺的方向斜向外側(cè)，錐形針應該在臍側(cè)韌帶的外側(cè)進入腹腔（圖1-4-43~46）,
必要時助手用操作鉗暴露七側(cè)韌帶或頂起腹膜，避免損傷膀胱。
C. 四個工作套管穿刺孔 極少用，一般用于子宮惡性腫瘤的根治術(shù)，在三個輔助穿刺的基礎上，于右側(cè)恥骨聯(lián)合上與左側(cè)對應的位置選用5mm的套管針。
聯(lián)系客服
