《傷寒論》中的麻黃湯類方，是以麻黃湯為基礎(chǔ)化裁的。通過對(duì)麻黃湯類方的了解，不僅可以看出仲景組方的規(guī)律，而且可以對(duì)表寒實(shí)證及其兼變證的病機(jī)加深理解?，F(xiàn)就其方義、病機(jī)等問題討論如下：
一、方意解析
麻黃湯方是由麻黃、桂枝、杏仁、甘草四味藥所組成。在麻黃湯的基礎(chǔ)上演變的一類方有大青龍湯、麻杏甘石湯、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，以及麻黃加術(shù)湯、麻杏薏苡甘草湯(后兩方《金匱要略》方)等8個(gè)方。
麻黃湯用麻黃辛溫發(fā)散，宣肺解表，配桂枝以增強(qiáng)其發(fā)汗之功，伍杏仁利肺氣止喘，佐甘草以緩諸藥，主治表寒證的惡寒，發(fā)熱，無汗，脈浮緊等癥。大青龍湯即是麻黃湯加石膏、生姜、大棗；麻杏甘石湯即在麻黃湯中去桂枝加石膏，兩方主藥只一味之差，主治功用則相去很遠(yuǎn)。前者為寒邪郁熱所以石膏用量(如雞子大)較小，后者是寒邪化熱，故在麻黃湯中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，兩者不同之處在于寒熱的輕重，用石膏之多少。以上三方的演變過程是：麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯(這里提出白虎湯，是便于理解表寒實(shí)證郁陽化熱，變成里熱實(shí)證，即是太陽病實(shí)則多傳陽明的意思)。
在這里，還應(yīng)當(dāng)提出后世在麻黃湯基礎(chǔ)上化裁的三拗湯。本方即麻黃湯去桂枝而成，旨在宣肺止咳，無須發(fā)汗，故用麻黃宣肺散寒，杏仁降氣平喘，伍甘草以協(xié)調(diào)諸藥，主治寒邪閉郁，肺氣不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝當(dāng)去。此方配伍精當(dāng)，主治功用明確，比較容易掌握，是臨床治療寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委實(shí)即麻黃湯的變局。
小青龍湯方的組成，取麻、桂二方之意，加人溫肺化飲藥而成。方用麻黃配桂枝發(fā)散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在調(diào)和營衛(wèi)。姜、細(xì)、味、半夏是治寒飲的要藥，其中干姜、細(xì)辛既溫且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍藥的收斂，以防麻、桂、姜、辛宣發(fā)太過之弊。全方雖只8味藥，可分為三組，一是麻桂的宣散，一是姜辛的溫散，一是芍藥的酸斂，共同組成發(fā)中有收，攻中有守的方劑。為治外有表寒，里有水飲的寒飲宿肺證的首選方。本方與大青龍湯相比較，彼為表寒里熱的表寒郁熱證，此為外有表邪，里有水飲的表寒里水證，二方發(fā)表藥相同，攻里藥則異。如果小青龍湯證兼有里熱證時(shí)，亦可加入石膏，使之溫清并用，以達(dá)到水熱俱去的目的。
至于麻黃附子甘草湯與麻黃附子細(xì)辛湯，兩者均為表兼里虛證，麻黃配附子發(fā)中有補(bǔ)，發(fā)表而不傷陽，即所謂“溫經(jīng)發(fā)表”，如配細(xì)辛則表散之力更甚，若配甘草則發(fā)散之力更微。又麻黃加術(shù)湯與麻杏薏甘湯，前者即在麻黃湯中加白術(shù)，主治風(fēng)寒濕；后者即在麻黃湯中去桂枝加生苡米，主治風(fēng)濕熱證?？傊辄S湯類方，藥味簡練，功用專一，如一服即汗出，二服則可減量或停服，不可過量。《傷寒論》中提出衄家、瘡家等諸禁用麻黃湯例，應(yīng)當(dāng)慎重，不可粗疏。
二、病機(jī)證候
麻黃湯類方所主治的病機(jī)，隨著體質(zhì)的差異，病變的不同，因而各方所主治的病機(jī)，證候也就不盡相同。茲分述于后：
(一)表寒實(shí)證
本證由于寒邪郁遏在表，正氣向外抗邪，邪正斗爭于體表，從病因和證候，以及邪正斗爭的趨勢(shì)而論，故稱之為表寒實(shí)證?！秱摗氛f：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！庇终f：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”太陽是指人體之表，表寒實(shí)證是外感病的第一關(guān)。因?yàn)楹扒址阁w表，不論其發(fā)熱已否，惡寒是為必有之癥。且臨床上常常是惡寒愈甚，發(fā)熱也愈高，這是正氣有力抗邪的表現(xiàn)。所以，惡寒一癥可視為表寒實(shí)證的特點(diǎn)。頭身腰骨節(jié)疼痛是風(fēng)寒病邪閉于肌表，病不向外越的表現(xiàn)?？偲饋碚f，表寒實(shí)證的病機(jī)是，風(fēng)寒病邪郁遏人體之表，正氣抗邪有力。所以用麻黃湯開表發(fā)汗，峻汗以祛邪。關(guān)于本證的脈象，《傷寒論》中提到浮緊與浮數(shù)兩種脈象，浮脈主表，緊脈主寒，浮緊是表寒之脈，脈與證相符，是無可置疑的。惟脈浮數(shù)一說，似有爭議。因?yàn)閿?shù)脈主熱，所以認(rèn)為用麻黃湯不甚恰當(dāng)。筆者認(rèn)為，對(duì)《傷寒論》中“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”這條原文，不能孤立地看問題，而應(yīng)從前后條文和臨床證候全面考慮，如果是表證俱在，浮數(shù)脈當(dāng)然也可以用麻黃湯，反之，如果脈浮數(shù)，與煩躁、口渴、舌黃干燥等里熱證共同存在，麻黃湯則在所當(dāng)禁。
表寒實(shí)證的發(fā)展趨勢(shì)，前人說：太陽表證，實(shí)則多傳陽明，這是有臨床意義的。因?yàn)楹坝舳舳療?，其結(jié)果一般地說是變成里熱證，所以《傷寒論》提出“發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點(diǎn)。然而，煩躁為何是寒郁化熱的特征?這是因?yàn)楹霸诒恚舳粜l(wèi)陽，惡寒身痛是其特征，而邪實(shí)在表，郁遏過甚，蘊(yùn)釀成里熱證，故其主癥除發(fā)熱惡寒身體疼痛而外，關(guān)鍵又在于“不汗出而煩躁”，所以應(yīng)當(dāng)用大青龍湯發(fā)之。這就是《內(nèi)經(jīng)》中“火郁則發(fā)之”的意思。在《傷寒論》中還提到“若脈微弱，汗出惡風(fēng)”，不可服大青龍湯的禁例，其不可服的理由是因?yàn)楹钩鰫猴L(fēng)，是表虛的緣故。病人里無郁熱，外無煩躁，且脈是微弱的，當(dāng)然不能輕易地發(fā)散，假如誤用了大青龍湯，則可導(dǎo)致亡陽厥逆，筋惕肉（目閏）的變癥，這就是誤汗傷陽耗液的結(jié)果。
麻杏石甘湯證的主癥是喘而汗出，病機(jī)是表寒郁熱，內(nèi)迫肺氣。故用麻黃杏仁甘草石膏湯解表宣肺而清里熱。因?yàn)楸咀C仍在于表，既不是初感寒邪的無汗，也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗，而是處于寒郁化熱的過渡階段，汗出必不透，身熱亦不顯，且其兼癥多有煩渴、舌苔薄黃、脈象浮數(shù)等癥，所以柯韻伯有兩句名言，他說：“麻杏甘石湯是大青龍湯之變局，白虎湯之先著?！边@就把表寒郁熱的病機(jī)轉(zhuǎn)歸以及麻杏甘石湯、大青龍湯之間的變化說得挺透徹的了。
(二)表兼濕熱證
《金匱要略》說：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜……”又說：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！鼻罢邽轱L(fēng)寒濕痹，后者為風(fēng)濕熱痹，兩者均屬麻黃湯證的變局，但兩方所主又同中有異，麻黃加術(shù)湯證是濕邪在表，所以突出“身煩疼”的主癥，同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到濕為重濁陰邪，侵犯人體之表，其身疼痛勢(shì)必還有明顯的沉重感覺，以及頭重鼻塞，舌苔白而膩，脈象浮緊等癥。故用麻黃湯以祛散風(fēng)寒，加白術(shù)以燥濕(有人認(rèn)為無汗用蒼術(shù)，有汗用白術(shù)，可以參考)。麻杏苡仁甘草湯證是身痛較前輕，且發(fā)熱日晡為甚，說明濕有化燥化熱的傾向。除此，還應(yīng)當(dāng)有舌苔白黃相兼而膩，脈象浮數(shù)等佐癥，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上去桂枝加薏苡。且原方藥量較輕，甘草又倍于麻黃，目的在于小發(fā)汗以祛散風(fēng)濕，使麻黃發(fā)散風(fēng)寒轉(zhuǎn)變?yōu)殪钌L(fēng)濕熱的方劑，這就體現(xiàn)了《金匱要略》“治風(fēng)濕者……微微欲出汗者，風(fēng)濕俱去”的治濕宜小發(fā)汗的治療原則。
(三)表兼里水證
本證是外有表寒里有水飲?！秱摗氛f：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之?！庇终f：“心下有水氣，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之。”所謂“水氣”是泛指痰飲而言。本證病機(jī)是內(nèi)有宿飲外感寒邪傷及皮毛而閉肺氣。所以，其發(fā)熱不渴應(yīng)有惡寒的表證，以及咳喘痰多而清稀，舌為潤滑脈浮緊等佐證，才能用小青龍湯解散表寒、溫化里水，以達(dá)到解表化飲的目的。如果發(fā)熱口渴咳痰黃稠而不爽，那是表熱壅肺，則應(yīng)清涼宣肺、止咳化痰，小青龍就不適應(yīng)了。主癥之差，寒熱有別，不能不辨。此外，痰飲里水不兼表證，治療則應(yīng)以溫肺滌飲入手?？捎密吒饰逦督涟胂臏悾詼胤位殿蔑?。這里就不作詳細(xì)的討論。
(四)表兼里虛證
本證多見于正氣虛弱之人，雖然是外感發(fā)熱，其脈必不浮而沉，《傷寒論》說： “病發(fā)熱頭痛，脈反沉”，這就是寒束于外，陽虛于里，正氣虛弱抗病力差的表現(xiàn)。所以用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯，以溫經(jīng)發(fā)表，方中用麻黃附子一散一溫，內(nèi)外兼顧，如寒盛者配合細(xì)辛以增強(qiáng)其溫散之功，可稱急汗法；如寒邪較輕者用甘草配麻、附，其發(fā)汗力較弱，稱為緩汗法。臨床常見于先有夢(mèng)遺、滑精，或性交之后感寒；或雖無上述前因，但素體虛弱而感外寒，癥見身疼痛惡寒發(fā)熱不高，面色蒼黃而淡，脈浮而無力，用上方小制其劑，往往一劑收效，兩劑痊愈。臨床實(shí)踐證明，凡陽虛之體，感受外寒而發(fā)病用之多驗(yàn)。
三、病案舉例
[案一]李某，男性，47歲，工人。患哮喘病已10多年。最近因感寒而哮喘發(fā)作特甚，夜不能平臥，喉中如水雞聲，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，無明顯畏寒，食納減少。舌質(zhì)晦暗，苔白膩，滿舌痰沫，脈浮而細(xì)數(shù)，聽診兩肺滿布濕性羅音，擬用小青龍湯加味：
炙麻黃、桂枝各5g，五味子6g，黨參、法半夏、白芍、蘇子、冬花各10g，生姜3片，炙甘草6g，服6劑?！?br> 藥后哮喘咳嗽減輕，氣息平和近如常人，痰少由稀轉(zhuǎn)濃，大便稀不成形每日1次，小便清長，口不渴，食納稍差，舌質(zhì)淡紅，脈浮弦，擬改用苓甘五味姜辛半夏湯加味：
制半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，陳皮10g，生姜12g，細(xì)辛15g，五味子6g，冬花、蘇子各10g，服6劑。
藥后諸癥悉減，惟夜間有小陣咳嗽，少量白痰，大便仍稀軟，脈弦緩，舌潤滑，擬用六君子湯加味：
西黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，細(xì)辛2g，五味子6g，陳皮10g，炙甘草6g，生姜3片，法半夏、蘇子、冬花各10g
服6劑咳喘消失，照常上班。
[按]寒飲宿肺用小青龍湯溫肺化飲此為常法，但在外感解除后，應(yīng)溫補(bǔ)脾肺，使之肺氣充脾健運(yùn)，才能鞏固療效。
[案二]戴某，男性，成年，農(nóng)民。病者在春播期間，突然半夜間兩腳疼痛，醒來后兩腳不能步履，次日即來邀出診。詢其病史，發(fā)病2天以前，兩下肢即有疼痛，踝關(guān)節(jié)處紅腫。因下田勞動(dòng)后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有諸身疼痛，發(fā)熱惡寒無汗，小便短黃，口不甚渴，舌紅苔黃滑潤，脈象浮數(shù)而軟，擬用麻黃杏仁薏苡甘草湯合三妙散加味：
麻黃6g，杏仁10g，生薏苡仁15g，蒼術(shù)、黃柏、牛膝各10g，海桐皮15g，甘草10g。
服2劑即能行走，繼服3劑，腫痛痊愈，恢復(fù)勞動(dòng)。
[按]痹證是由于風(fēng)寒濕三氣為病，故投麻杏苡甘湯宣肺利濕，合三妙散燥濕清熱，病因與脈證相符，方藥與病機(jī)吻合，臨床收效較為滿意。
[案三]韓某，男性，28歲，職工。病者因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進(jìn)，當(dāng)夜寒熱交作，煩渴引飲。次日請(qǐng)西醫(yī)診治，第三日改就中醫(yī)，服銀翹散一劑不效。就診時(shí)上午，體溫39．5度。雖值炎暑，被單裹身仍惡寒，肌膚干燥少汗，煩躁不眠，揚(yáng)手?jǐn)S足，大聲叫喊：“周身痛”，“胸口難過”，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，不敢轉(zhuǎn)側(cè)，渴喜熱飲，面色赤，痰色白而質(zhì)稠黏，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數(shù)有力，大便三天未行。處方：
生麻黃10g，桂枝6g，杏仁10g，甘草6g，生石膏30g(先煎)，生姜3片，紅棗12枚。
1劑水煎服。當(dāng)日上午10時(shí)煎服1次，下午2時(shí)服第2煎，1小時(shí)后，汗出由少到多，頭上出氣如蒸，衫褲盡濕，換衫褲后，去蓋身之被單，汗出漸減，夜能安睡。次晨醒來，各癥如失。休息一日，恢復(fù)工作。
[按]臨床上表寒郁熱證甚多見，但往往被發(fā)熱偏高而忽視表寒，遂用清涼退熱藥，每多導(dǎo)致病延日久。如本案用大青龍湯發(fā)之，一汗而解，其病如失，耐人尋味，值得學(xué)習(xí)。
