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骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥 （osteoporosis，OP）是一種以低骨量，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。

診斷要點

骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。

臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

1. 診斷方法

骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于 DXA 骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折。骨密度降低等于和超過 2. 5 個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松性骨折（或稱脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折，其中最常見的是椎體骨折。

2. 需鑒別的病因

影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 ( 甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等) ，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素 D 吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。

防治措施

骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。

建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每天攝入牛奶 300 ml 或相當(dāng)量的奶制品；充足日照；規(guī)律運動；戒煙；限酒；避免過量飲用咖啡；避免過量飲用碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。

骨健康基本補充劑主要為鈣劑和維生素 D。其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸。值得注意的是指南不推薦使用活性維生素 D 糾正維生素 D 缺乏。

適應(yīng)證：

指南推薦藥物治療的適應(yīng)證主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者; 已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者; 骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者。

藥物選擇：

通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物 ( 如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。

對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險者（如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者）可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。

首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥 3 d 內(nèi)明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。

用藥時間：

目前建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年。應(yīng)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物（如特立帕肽或雷洛昔芬）。

其他：

指南指出，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無骨質(zhì)疏松之名，中藥降低骨質(zhì)疏松性骨折的證據(jù)尚不足，而且近年來有關(guān)服用含有補骨質(zhì)成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報告較多。所以不建議除臨床研究外常規(guī)應(yīng)用中藥治療骨質(zhì)疏松癥。

國外指南建議：

2010 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）建議阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸和迪諾塞麥作為骨質(zhì)疏松癥的一線藥物，而伊班膦酸鈉為二線藥物，雷洛昔芬為二線或三線藥物，降鈣素為最后的選擇，特立帕肽用于骨折極高風(fēng)險且二膦酸鹽治療失敗的患者。

2017 年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACP）建議阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸和迪諾塞麥治療女性（強烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）或男性（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）骨質(zhì)疏松癥。ACP 反對使用絕經(jīng)期雌激素或更年期雌激素加孕激素或雷洛昔芬治療女性骨質(zhì)疏松癥（等級：強烈建議；中等質(zhì)量證據(jù)）。

雖然有證據(jù)表明雷洛昔芬和伊班膦酸鈉可降低椎體骨折，而特立帕肽減少脊椎和非脊椎骨折，但有研究顯示這些藥物不能降低所有類型的骨折，因此 ACP 不推薦這些藥物作為一線治療。