案例1
女，56歲，2010年1月12日初診。主訴咳嗽3周?；颊?周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒、發(fā)熱，體溫達(dá)39.0℃，伴鼻塞、流涕，頭暈頭痛，惡心嘔吐，服用感冒清熱顆粒、雙黃連顆粒及退熱藥物治療后，轉(zhuǎn)為低熱，但咳嗽晝夜不止，難以入睡，咳劇則腹痛，甚至小便失禁，并于2010年1月1日雙下肢出現(xiàn)散在紅色斑疹，稍有瘙癢及疼痛。先后就診于北京XX醫(yī)院皮膚科、風(fēng)濕科及呼吸科，查抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-），SSA（-），SSB（-），RNP（-），Jo-1(-),SCl(-),rRNP(-)，查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，胸片示肺紋理增粗，血沉72mm/h，皮膚科診斷為過(guò)敏性紫癜，予西替利嗪抗過(guò)敏治療，建議口服強(qiáng)的松30mg/天，但須除外肺結(jié)核；呼吸科診斷為支氣管炎，予靜點(diǎn)頭孢類(lèi)抗生素3天，口服復(fù)方甘草片、復(fù)方甲氧那明，但咳嗽及低熱未見(jiàn)緩解，且每天午后發(fā)熱，體溫37.4℃左右，故轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?；颊呖人詣×?，夜間尤重，難以入睡，咳大量白粘痰，尚易咳出，咽喉阻悶，午后發(fā)熱，惡寒，體溫37.4℃，四肢關(guān)節(jié)肌肉沉重酸痛，頭暈頭沉，胸悶脘痞，納食無(wú)味，氣短，疲乏無(wú)力，口干不欲飲，二便調(diào)，舌紅苔黃厚膩，脈濡滑。中醫(yī)辨證為濕熱閉郁，肺氣失宣，咳嗽久久不愈，乃濕熱所致，以清熱化濕，宣肺止咳為法則，方用麻杏薏甘湯合止嗽散加減，方藥：生麻黃6g，杏仁10g ，生薏仁30 g，桔梗10 g ，藿香10 g，黃芩10 g，射干10 g，浙貝15 g，滑石30 g，百部15 g ，紫菀15 g，枇杷葉15 g，白前15 g，白蔻仁10 g。水煎服，每日一劑，分兩次溫服，七劑。
2010年1月19日復(fù)診：患者服藥后諸癥大減，咳嗽基本消失，低熱退，體溫36.5℃，無(wú)明顯的疲乏無(wú)力及口干，偶有頭暈、胸悶氣短，雙下肢仍見(jiàn)散在的紅色小疹，伴下肢內(nèi)側(cè)疼痛，復(fù)查血沉為54mm/h，納食可，舌淡紅苔白微膩，脈滑。證屬濕熱下注之候，繼以清熱化濕為法，方用薏苡竹葉散合四妙丸加減治療，方藥：生薏仁30g，竹葉10g，滑石30g，連翹10g，茯苓20g，通草5g，白蔻仁30g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，川牛膝10g，丹皮10g，杏仁12g，生麻黃3g，蠶沙10g。水煎服，七劑。1周后電話隨訪，患者無(wú)咳嗽及發(fā)熱，雙下肢斑疹亦基本消失。
案例2
男，47歲，2009年10月24日初診?；颊呓?年每到秋季就出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、且咳嗽牽延數(shù)月不愈，反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)咳嗽已經(jīng)2月余，咳嗽劇烈,晝夜不止，每天清晨4時(shí)-5時(shí)咳嗽尤其劇烈，干咳無(wú)痰,或咳少量白粘痰，咽喉刺癢，嚴(yán)重影響睡眠，痛苦不已,且近半月來(lái)伴有午后低熱，體溫最高37.7℃，納食少，二便調(diào)，曾在其他醫(yī)院查血常規(guī)及胸片均未見(jiàn)明顯異常，服用止咳化痰的中藥湯劑及川貝枇杷露、復(fù)方甘草片、復(fù)方磷酸酸可待因等，并靜點(diǎn)莫西沙星及頭孢類(lèi)抗生素抗炎治療，咳嗽及發(fā)熱癥狀均未見(jiàn)明顯減輕。查其舌紅、苔黃厚膩，脈濡滑。根據(jù)其咳嗽特點(diǎn)，西醫(yī)診斷：考慮咳嗽變異性哮喘可能性大，予做肺通氣功能檢查正常，進(jìn)一步檢查氣道激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性，故診斷成立。中醫(yī)辨證為為濕熱蘊(yùn)肺，肺氣失宣，予麻杏薏甘湯合止嗽散加減：生麻黃6g ，杏仁15g，生薏仁30g ，桔梗15g ，藿香10，黃芩10g ，射干15g，滑石30g ，百部15g ，紫菀15g ，白前15g ，蟬衣10 。水煎服，每日一劑，分兩次服用,七劑。
2009年10月31日復(fù)診：患者咳嗽明顯減輕，夜間睡眠而無(wú)咳醒，白天咳嗽次數(shù)較前減少，仍有少量白粘痰，稍有咽癢，午后低熱漸退，舌紅苔白膩。前方加半夏10g，繼服7劑。
2009年11月7日三診：患者白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，體溫正常，1周來(lái)未再出現(xiàn)低熱。舌紅苔薄白，脈滑。前方去藿香，再服7劑，以鞏固療效。
2.討論:
濕熱咳嗽證一直未引起人們的重視，多種教科書(shū)中也無(wú)濕熱咳嗽的提法，但在臨床中觀察到確有慢性咳嗽屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)的的患者，雖經(jīng)清肺化痰、養(yǎng)陰潤(rùn)肺等治療而咳嗽不愈。我們結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)濕熱咳嗽證的特點(diǎn)如下：（1）咳聲重濁、胸悶，痰質(zhì)粘量不多,甚至無(wú)痰，此為肺氣閉郁之候，切不可因干咳無(wú)痰，就做陰虛論治，否則病深不解矣。（2）常伴有口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠等癥狀，舌質(zhì)紅而舌苔白厚膩或黃膩，我們認(rèn)為在諸多癥狀體征中，對(duì)于濕熱辨證，舌象最為重要；（3） 濕熱病具有來(lái)緩去遲的特點(diǎn)，濕熱咳嗽也不例外，往往纏綿數(shù)周或數(shù)月，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)纏綿難愈[1]。
對(duì)于濕熱咳嗽的治療，《溫病條辨》提出用千金葦莖湯加杏仁、滑石，但其宣肺化濕之力略顯不足；劉渡舟教授則以甘露消毒丹加減化載，取得佳效[2]，我們?cè)谂R床中應(yīng)用麻杏苡甘湯合止嗽散加減而獲滿意療效。方中以生麻黃少許，宣肺散表，開(kāi)皮毛之閉郁，上行水道，氣化濕亦化，為君藥；杏仁，開(kāi)肺氣以利氣化，降氣止咳；生薏仁健脾、滲濕為臣；桔梗開(kāi)宣肺氣，祛痰利咽而止咳，藿香芳香化濕，《本草正義》言其“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霆濕邪”；黃芩清肅肺熱；射干、浙貝母清熱化痰，開(kāi)郁散結(jié)而清利咽喉；滑石清熱滲濕于下；加百部、紫菀、枇杷葉、白前等止咳化痰，共為佐使之品。諸藥相合，濕去熱除，咳嗽自平。本文兩個(gè)案例雖然西醫(yī)診斷不同、發(fā)病季節(jié)不同，但具有相似的臨床特征，符合濕熱蘊(yùn)肺的表現(xiàn)，中醫(yī)辨證均為濕熱咳嗽證，故同樣選用麻杏薏甘湯和止嗽散加減治療，這正是中醫(yī)“異病同治”理論的活現(xiàn)。案1中患者初診時(shí)納食無(wú)味，乃濕熱邪氣困阻脾胃，中焦不運(yùn)所致，因此加用白蔻仁芳香醒脾化濕；而案2中患者初診時(shí)咽癢較明顯，則加用蟬衣開(kāi)達(dá)上焦，利咽止癢；復(fù)診時(shí)患者咳嗽大減，但仍咳少量白粘痰，據(jù)龐安常言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”之理，將清熱化痰的浙貝代之以半夏，其意在于降氣化痰止咳；三診時(shí)患者僅白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，該癥多由于余熱之邪留戀于肺所致，故去藿香加桑白皮以清泄肺熱而止咳。
聯(lián)系客服
