[原文]
發(fā)汗后，不可更行
桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與
麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）
麻黃四兩，去節(jié)
杏仁五十個(gè)，去皮尖
甘草二兩，炙
石膏半斤，碎，綿囊
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，
溫服一升。
下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃
杏子甘草石膏湯。（162）
[闡論]
兩條皆為倒裝筆法，63條論汗后
邪熱壅肺作喘的證治。162條論下后邪熱壅肺作喘的證治。文中“不可更行桂枝湯”句應(yīng)接在“無大熱者”后，方為理順易解。“發(fā)汗后”，是指
太陽(yáng)病發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過，使邪熱內(nèi)傳壅盛于肺而致病。
肺主氣，外合
皮毛，熱壅于肺，蒸迫
津液外走
毛竅，故汗出；
肺司呼吸，熱盛則
氣逆故喘；因邪熱已內(nèi)傳，則表無大熱。因
太陽(yáng)發(fā)汗后，
證候已經(jīng)
發(fā)生變化，所以不可再用桂枝湯。從鑒別診斷角度
分析“汗出而喘”，并非
無汗而喘，故不是
麻黃湯證；“汗出而喘”、“不可更行桂枝湯”，又非
太陽(yáng)中風(fēng)所致。這樣就把
太陽(yáng)表證之喘排除在外。進(jìn)而分析“汗出而喘”、身“無大熱”，且無
陽(yáng)明煩渴見癥。這樣又把陽(yáng)明
內(nèi)熱上迫于肺之喘排除在外。最后診斷本病是邪熱壅肺所致，故治療重在清
宣肺熱，而不在于發(fā)汗
解表，用麻黃杏仁甘草石膏湯主治。
表病論治，宜因勢(shì)利導(dǎo)采用發(fā)汗，使
表邪從汗而解。若誤用攻下，邪易陷入，發(fā)生其他
變證。本證屬
誤治一例，下后表邪不得外解，反而乘機(jī)內(nèi)入，以
致邪熱壅肺，不得宣通。兩條的致病原因雖不相同，但
熱邪壅肺的病理機(jī)轉(zhuǎn)則一，所以治療
方法也一樣。
本方為麻黃湯去
桂枝加石膏而成。麻黃辛溫宣肺
平喘，石膏甘寒直
清里熱，兩藥
配伍，能清宣肺中郁熱，有
定喘之功；且石膏的用量多于麻黃一倍，借以監(jiān)制麻黃辛溫之性轉(zhuǎn)為
辛涼清熱之用。杏仁降
肺氣之逆，佐麻黃以平喘；甘草性甘緩，能調(diào)和麻黃、石膏涼熱之力溶和，以相助成功。麻黃湯去桂枝之辛溫，加石膏之甘寒，能佐麻黃清泄
肺熱，助杏仁而
止咳喘，這一加一減，則變辛溫之劑為辛涼之方。四藥之功，各有所主，麻黃發(fā)
肺郁，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱。四藥相合，共奏清熱宣肺，
降氣定喘之功。
本證的成因，是“發(fā)汗后”或“下后”邪熱壅肺而致。后
世醫(yī)家
尤在涇認(rèn)為，此證形成是“緣
邪氣外閉之時(shí)，肺中已自蘊(yùn)熱”。這一觀點(diǎn)與
臨床亦較貼切。據(jù)臨床所見，本證成因有三：①汗下后，邪熱壅肺；②未經(jīng)汗下，
傳經(jīng)邪熱，內(nèi)襲于肺；③素日肺熱，復(fù)感
外邪。一般公認(rèn)，本證有熱、喘、咳、渴四大
癥狀，至于“發(fā)汗后”或“下之”的因由不必追究。
關(guān)于方中
有汗用麻黃、無大熱用石膏的問題，似乎令人費(fèi)解，實(shí)則不然。從麻黃的藥理
功能來看，不同的配伍，所發(fā)揮的
作用各異。有汗禁用麻黃，是指麻黃湯而言，因麻黃與桂枝相配，發(fā)汗走表，
效力功專。本方僅用一味麻黃，且與石膏相配，則能透發(fā)在里之郁熱，故功效專于清宣肺熱而定喘。無大熱用石膏者，因石膏與
知母相伍，能
清陽(yáng)明
里熱；與麻黃杏仁相配，能清肺熱而平喘。況且表無大熱，而里熱壅肺已急，故用之甚當(dāng)。
應(yīng)用本方的
注意事項(xiàng)如下：
1．辨本方證要點(diǎn)：證見
咳嗽、
喘促、
身熱或外無大熱、
口渴、痰黃等
熱喘的特征；
舌尖或
舌邊紅、苔淡黃(中間或根部)，或舌面乏津；脈數(shù)或弦數(shù)、滑數(shù)。
2．
藥物用量的比例：各藥之間的比例，是取得療效的關(guān)鍵。①麻黃與石膏原方的用量是1：2，大量的石膏，一則制其辛溫，使本方變?yōu)樾翛?，二則功效專一，使本方專于清宣肺熱，筆者臨床用量多掌握在1：5或1：10之間，效果為佳。石膏用量的多少，視肺熱
輕重而定，一般是熱重者，石膏宜重用。②麻黃與甘草的比例也宜恰當(dāng)，據(jù)臨證
經(jīng)驗(yàn)，取兩者等量為宜。因?yàn)楦什萘看髣t牽制麻黃宣散之力，量小則恐麻黃宣散太過，兩者配伍恰當(dāng)，功專在肺，取效則速。若屬
風(fēng)寒實(shí)喘，以及
久喘虛證，皆不宜服用此方。
3．本方證之喘與
小青龍湯證、
桂枝加厚樸杏子湯證、麻黃湯證的鑒別。小青龍湯證，因
風(fēng)寒束表，內(nèi)有
停飲而致，證見
發(fā)熱惡寒、
干嘔咳喘、脈弦緊，治當(dāng)外散
表寒、內(nèi)蠲水飲；桂枝加厚樸杏子湯證，因
營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣失宣所致，證見
發(fā)熱惡風(fēng)、汗出而喘、脈浮緩，治當(dāng)
調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣肺定喘；麻黃湯證，因風(fēng)寒外束，肺氣閉郁而致，證見發(fā)熱惡寒、無汗而喘、脈浮緊，治當(dāng)辛溫發(fā)汗，宣肺定喘。
喘證的
辨證方法，首先要抓住
呼吸困難、
喘息等主癥。喘證按病理性質(zhì)分為：①表邪之喘：由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于
表證兼喘。②水飲之喘：由
水飲內(nèi)停，
肺氣上逆而致喘。辨證要點(diǎn)在于水飲為患。③熱實(shí)之喘：由熱邪壅肺或腸腑
燥結(jié)而致喘。其辨證要點(diǎn)，一則在熱，一則在實(shí)。④
陽(yáng)虛之喘：由陽(yáng)衰
陰盛，
真陽(yáng)欲脫，肺腎兩竭致喘，證屬
少陰危候，表現(xiàn)為
息高之象。
筆者臨床應(yīng)用
1．急性
氣管炎：證見咳嗽黃痰、苔淡黃脈數(shù)者，本方加桑皮、
貝母、
桔梗、
金銀花等
清熱化痰止咳之品。若見身熱者，再加
桑葉、
蘆根、
茅根以疏解外邪。
2．小兒
肺炎、
支氣管肺炎：證見
喘咳痰涎甚者，酌加金銀花、
葶藶子、桔梗、
天竺黃、杏仁等
清熱解毒、
化痰平喘之品；若身見
高熱者，加
柴胡、
黃芩、
牛蒡子、金銀花等清熱疏解之品；若
麻疹合并肺炎，疹毒
內(nèi)陷、肺炎熾盛者，加黃芩、
前胡、蟬衣、
紫草等清熱
透表之品。
3．
百日咳：屬
風(fēng)熱襲肺，
肺氣不宣，痰涎壅盛者，酌加
百部、葶藶子、
大棗、前胡、貝母等清熱化痰止咳之品。
4．
支氣管哮喘、
過敏性
哮喘：屬熱邪壅肺者，可酌加桑皮、
芍藥、蟬衣、葶藶子等品。
5．
咽炎、喉炎：屬熱邪郁結(jié)者，酌加
板藍(lán)根、
射干、牛蒡子、桔梗等。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：
過敏性哮喘 米某，9歲，男，1987年10月9日初診?？却?，昨起加重，咳嗽頻作，喘息
胸悶，身熱有汗，
口干且渴，脈數(shù)，苔黃。病始于幼時(shí)患肺炎后，每于
春秋季節(jié)發(fā)作頻繁。
體溫38．2℃，呼吸急促，
口唇紅紫，兩肺散在
干啰音，
心律齊，150次／分。
中醫(yī)辨證為邪熱壅肺，氣逆致喘。治以疏解清熱，化痰平喘。宗
麻杏甘石湯加味治療，
處方：炙麻黃5g，生石膏25g，杏仁10g，炙草5g，桑葉、桑皮各10g，蘆根、茅根各10g，金銀花15g，
川貝母10g，
水煎溫服。進(jìn)藥三劑，熱退，咳喘
平息大半。上方去桑葉、茅根、蘆根，加杭
白芍12g，桔梗10g，百部10g，蟬衣10g。五劑。三診：咳喘皆平，嗣后固本調(diào)理而安，次年春季未見復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案二：小兒肺炎
傅某，9個(gè)月，男，1986年5月10日初診。咳嗽頻作三日，伴有喘息，痰多，
喉中有聲，口唇
干燥，
大便硬結(jié)，服藥未效，指紋紫、苔白中黃，體溫38℃，右肺下可聞
濕啰音，某院診為肺炎。中醫(yī)辨證為痰熱壅肺，
肺失肅降而致喘證。治以清熱化痰、降氣平喘，宗麻杏甘石湯加葶藶子、桑皮、前胡、黃芩、金銀花治療，進(jìn)藥六劑而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案三：肺熱咳嗽
李某，男，56歲，1985年5月18日初診。咳嗽月余，病始于
外感，初始服過
抗生素止咳藥，亦服用過
養(yǎng)陰清肺丸及
中藥湯劑等效果不佳，故來門診求治。現(xiàn)證：咳嗽不已，夜臥亦咳、痰量中等，色黃黏稠，不易咳出，咳甚汗出，時(shí)有胸悶，口干能飲，便燥溲赤。舌尖紅、苔淡黃，根部略厚、脈弦略數(shù)。證屬痰熱壅滯、肺失宣降，而致咳嗽，治宜清熱化痰止咳。宗麻杏甘石湯加貝母、
雙花、桔梗、
栝樓皮，水煎溫服。進(jìn)藥六劑、咳嗽銳減，惟覺晨 起痰多。前方去雙花加
陳皮、
浮海石，增強(qiáng)清肺化痰之力。繼進(jìn)五劑，
咳痰皆除。 (《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案四：麻疹兼喘
心成兄，幼時(shí)出麻，
冒風(fēng)隱伏，喘促
煩躁，
鼻扇，肌膚枯澀。不啼
不食。只服麻杏石甘湯一服，
膚潤(rùn)，麻漸出，再服，周身麻出如痱，神爽切安，目開
喘定。 (《
程杏軒醫(yī)案》)
醫(yī)案五：哮喘證
王某，男，19歲，1989年7月21日初診?；枷嗄辏咳胂膭t發(fā)哮喘，一般為8月中旬發(fā)作嚴(yán)重，哮喘、胸悶，甚則難于平臥，治療后9月末漸緩解，診斷為過敏性哮喘?，F(xiàn)表現(xiàn)為：喘尚未作，咳嗽流涕，有痰色黃，
舌質(zhì)紅、苔淡黃，脈沉弦略數(shù)。證屬邪熱郁肺。擬清熱止咳平喘，宗麻黃杏仁甘草石膏湯加味，處方：炙麻黃3g、生石膏15g、杏仁10g、
炙甘草6g、桑皮10g、前胡10g、桔梗10g、百部10g。六劑水煎，每劑分二次溫服。藥后咳減，惟有
鼻塞、
鼻癢流涕等過敏現(xiàn)象，
舌紅，脈弦數(shù)，守方進(jìn)退，調(diào)理月余而愈，哮喘未發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)
