病因病機(jī)
肺脹是由于長(zhǎng)期慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，以至引起五臟功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行敷布障礙而形成。因此其病位主要在肺，兼及心、脾、腎臟，是一種虛實(shí)相兼的復(fù)雜證候。稟賦不足，高年體弱，過(guò)度吸煙、洶酒、縱欲、勞累、憂傷，又加頻繁的外感內(nèi)傷，肺脾腎心受損，造成肺脹喘滿。肺脾腎虛，是本病發(fā)生的主要原因。外感侵襲是本病發(fā)生、發(fā)展的主要因素。痰瘀互結(jié)，貫穿著本病的始終，痰既是一種病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病因。
外邪侵入，首先犯肺，肺失宣降，則發(fā)咳嗽、咳痰、喘息等侯。肺病經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，形成宿疾，正氣必衰，迸而累及脾、腎、心等臟脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，釀濕生痰；腎主水，久病及腎，陽(yáng)虛不能制水，水濕浸淫肌膚則成水腫。又因肺主呼吸，為氣之主，腎主納氣，為氣之根，肺腎具虛，攝納無(wú)權(quán)，則每見(jiàn)咳逆氣促，不能平臥，動(dòng)則喘甚，自汗易感冒等侯。心主血脈，肺朝百脈而助心行血，肺病日久，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，每致心血瘀阻，出現(xiàn)心悸、胸悶、紫紺、舌暗；水氣凌心可使心悸、氣短加重；心血瘀阻又使水道進(jìn)一步壅滯而發(fā)生水腫。病久肺、脾、心，腎俱虛，更易為外邪所侵，外邪引動(dòng)伏痰，反復(fù)發(fā)病，使正氣虛上加虛，造成惡性循環(huán)。如病至晚期，痰濁蒙蔽清竅，可引起神昏譫語(yǔ)，煩躁不安等；痰熱相兼，熱極引動(dòng)肝風(fēng)可出現(xiàn)驚厥抽搐；如氣滯血瘀，脈道不暢，或火熱迫血妄行常引起出血；又如熱毒茲盛而致氣陰兩傷，或出血量多而致氣血衰微；或痰涎壅滯而致肺氣閉塞者，均可導(dǎo)致陰絕陽(yáng)脫，而出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕之危證。
目前多認(rèn)為本病病位首先在肺，進(jìn)而侵及脾、腎、心等臟。本病初期多表現(xiàn)為氣虛，可進(jìn)一步發(fā)展為陽(yáng)虛，病久則氣虛血瘀，陽(yáng)虛水泛，故本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。心肺氣虛、牌腎陽(yáng)虛為本，水邪、血瘀為標(biāo)。
辨證治療
肺心病心衰臨床以心悸、喘促，進(jìn)而浮腫，肝臟腫痛而散見(jiàn)于中醫(yī)的心悸怔忡、喘證和水腫病等門(mén)內(nèi)，其主要病機(jī)為心腎陽(yáng)氣虛衰，肺氣壅滯，痰飲阻肺，水不化氣，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜的病證，扶正祛 邪為其治療大法。
肺心病心衰為肺心病的主要致死原因之一。糾正肺心病心衰在肺心
病治療中占重要地位。單純西藥治療肺心病心衰，往往因藥物用量及用
法失當(dāng)，反而造成電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，加重心衰及肺性腦病的形成。
尤其在基層醫(yī)院無(wú)血?dú)夥治龅然?yàn)設(shè)備者更是如此。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用中藥溫陽(yáng)利水，并隨證加減治療肺心病心衰，可明顯改善患者的二氧化碳潴留和低氧血癥，且無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。
真武湯出自《傷寒論》，系張仲景針對(duì)少陰心腎陽(yáng)虛，氣不化水，水氣泛濫而設(shè)，為溫陽(yáng)利水名方，功用甚廣，頗受歷代醫(yī)家重視，后世廣為應(yīng)用。其藥物組成為炮附子、茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)。其溫陽(yáng)利水之功，正好切合肺心病心衰陽(yáng)虛水泛之病機(jī)，查看多年的臨床治療驗(yàn)案均獲效良好
裘沛然老先生論肺心病基本病機(jī)屬陽(yáng)虛水泛，應(yīng)取意真武湯。裘氏認(rèn)為肺心病的病機(jī)具有以下特點(diǎn)：1．病變由中實(shí)變虛，或以虛為主，虛實(shí)相夾，其中以陽(yáng)虛水泛為主要特征。2．病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。其基本病機(jī)是：肺心脾腎陽(yáng)氣虛乏，伴見(jiàn)飲停、血瘀等。襲氏在臨床上常用真武湯加味治療肺心病出現(xiàn)心衰者，療效很好。浙江金氏治療肺心病合并心衰46例，其中31例經(jīng)用真武湯為主治療取得較好療效，結(jié)果顯效11例，有效15例，無(wú)效5例，總有效率84％。寧波市仇氏等人以真武湯為主，配合復(fù)方丹參注射液靜脈滴注治療肺心病伴右心衰竭28例，并與西藥對(duì)照組13例進(jìn)行比較分析，兩組治療后P。0：P。cO：、尿ALb，尿IgG 相比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。還有報(bào)到江西省江氏應(yīng)用真武湯加瓜蔞、葶藶子治療一肺心病心衰患者，服藥5劑后胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，小便量多，口唇紫紺、雙下肢浮腫減輕，繼服原方月余，病情穩(wěn)定。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院劉氏在辨證治療肺心病心衰上著重于扶正祛邪，應(yīng)用真武湯加味治療腎陽(yáng)虛衰、水氣凌心型肺心病心衰病人，取其離照當(dāng)空、陰霾自救的功效，臨床療效很好。湖南蔣氏 應(yīng)用真武湯加味治療肺心病心衰患者，服藥8劑后，心悸氣短改善，下肢水腫漸消。蔣氏認(rèn)為肺心病心衰的主癥表現(xiàn)在心肺，而病位主要在腎，此上不安者由乎下，心氣虛者因于腎精虛虧，故治用真武湯補(bǔ)腎壯陽(yáng)，火足土健，水得歸壑，凌心射肺諸癥隨解。全國(guó)已故名老中醫(yī)趙錫武教授從事中醫(yī)臨床及教學(xué)研究六十余年，在治療心系疾病方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為肺心病心衰所表現(xiàn)的脈和證多屬中醫(yī)心腎陽(yáng)虛，水氣上逆，凌心犯肺等辨證范疇，宜選用強(qiáng)心扶陽(yáng)，宣痹利水的真武湯為主方治療，取其壯火制水之意，如隨癥加味，療效更佳。
根據(jù)中醫(yī)理論，肺心病急性加重期表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，病情多變，其本虛為心肺脾腎虧虛；邪實(shí)為痰壅、水停、血瘀，針對(duì)邪實(shí)，我們查看了多年的臨床資料，發(fā)現(xiàn)蘇葶丸治療肺心病的咳喘、痰飲有很好的療效而藥物葶藶子能瀉肺實(shí)壅滿，蘇子能化痰降氣，止咳平喘，另外葶藶子還具有強(qiáng)心作用，能降低肺動(dòng)脈高壓、緩解心衰。所以臨床上常用蘇葶丸治療肺心病及心衰獲得滿意的療效。有報(bào)道曹氏近來(lái)年運(yùn)用白擬三子一芪湯( 蘇予、葶藶子、附子、黃芪) 治療肺心病咳喘數(shù)例，獲得 滿意療效，此方為蘇葶丸加附子和黃芪，方中蘇子、葶藶子瀉肺止咳平喘而利水濕，附子溫陽(yáng)，黃芪補(bǔ)肺益氣，本方配伍合理，如能因證靈活化裁，印能收到良好效果。河南省饒氏采用目擬葶當(dāng)湯( 葶藶子、當(dāng)歸、云茯苓、杏仁、半夏、炙甘草) 治療慢性肺心病急性發(fā)作112例，取得了較滿意的療效，并設(shè)立了西藥對(duì)照組47例，結(jié)果表明其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。此方重用葶藶子其味苦寒下降，其功能下肺氣而行水，使氣下則喘平，水行則痰去，喘甚加蘇子、白芍、蛤蚧療效很好。有報(bào)道王氏以自擬五子陷胸湯為主，配合抗生素治療慢性支氣管病所致肺心病急性加重期30例，獲效較好。此方也為蘇葶丸加味而成。第一軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系內(nèi)科鐘氏等人，運(yùn)用臧墊堂教授創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方治療咳喘病癥療效很好，此方為蘇葶丸加味而成，名為咳喘七子湯。本方融其多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及深厚的中醫(yī)醫(yī)藥理論知識(shí)，并把西醫(yī)多種病證融會(huì)于中醫(yī)辨證中而創(chuàng)立的，是辨證與辨病、局部與整體相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。方中紫蘇子、葶藶子降氣瀉肺，止咳平喘。有報(bào)道江西省胡氏應(yīng)用超聲霧治療儀，進(jìn)行中藥?kù)F化吸入，治療肺心病急性發(fā)作期40例次，另以綜合療法的40飼次作為對(duì)照組，結(jié)果治療組改善通氣效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。
治療組用胡氏擬定的具有宣肺止咳化痰通竅之三子合劑，其組成為紫蘇子、葶藶子等8味藥，其中重用葶藶子和紫蘇子。本次臨床觀察，主要是根據(jù)病人的咳嗽、氣喘、咯痰等癥狀變化以及聽(tīng)診兩肺羅音消失情況來(lái)判斷其改善通氣之效果，結(jié)果說(shuō)明蘇葶丸加味有很好的通氣效果即宣肺通竅、化痰止咳之功效。
現(xiàn)代研究
中醫(yī)病因病機(jī)的研究
本病為久病咳喘，引起五臟功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行敷布障礙而成，每日感受外邪而引發(fā)、加重，發(fā)展，故虛實(shí)錯(cuò)雜為其特點(diǎn)。其發(fā)病與肺腎兩臟關(guān)系密切，肺腎兩虛為發(fā)病基礎(chǔ)，痰飲為基本病因，淤血是其病理產(chǎn)物。痰瘀互結(jié)、肺氣壅滯為其致病關(guān)鍵，肺腎兩虛，痰瘀互結(jié)貫穿于肺脹的整個(gè)過(guò)程，相互間僅有輕重緩急之別。隨著瘀血證研究的深入，瘀血被認(rèn)為是肺心病發(fā)病過(guò)程的病理產(chǎn)物，又是本病主要的致病因素，韓氏綜合有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出，氣虛運(yùn)血無(wú)力，陽(yáng)虛鼓動(dòng)乏力對(duì)肺心病血瘀證的形成起主要作用，氣虛血瘀是肺心病的基本病機(jī)。田氏認(rèn)為，肺心病的形成不外兩種因素，一是起居不慎感受風(fēng)寒之邪，一是脾胃虛弱，使水飲上泛為喘、為悸，故風(fēng)寒外感，脾腎陽(yáng)虛是肺心病在病因上總的概括，上焦陽(yáng)虛，濁陰之邪上泛，是其病機(jī)的重要方面。
因本病有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，有人提出了：“ 夙根” 、“ 伏邪”理論。洪氏認(rèn)為，痰瘀伏肺是其“ 夙根” ，平時(shí)只是伏而不動(dòng)，但影響肺主氣及升津布液之作用，遇到外邪侵，“ 夙根” 作，加之素體肺衛(wèi)陽(yáng)虛則內(nèi)外合邪，正虛邪戀，導(dǎo)致肺脹反復(fù)發(fā)作，不宜治愈；李氏認(rèn)為痰濁瘀阻為此病的伏邪，本虛是伏邪的重要的前提。伏邪具有固著難除、阻礙氣機(jī)，屢傷正氣的特點(diǎn)，導(dǎo)致了肺脹病的惡性循環(huán)，使其成轉(zhuǎn)變危重之證。 一般認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)。但其本病初起每以邪實(shí)為主，隨著正氣時(shí)耗，發(fā)展而成虛實(shí)錯(cuò)雜，導(dǎo)致惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈痼。黃氏、馮氏提出自己的見(jiàn)解：本病之所以不同于原發(fā)病而作為一個(gè)獨(dú)立的病種，是因?yàn)槠渲饕∫驗(yàn)闈釟廑辗e。而濁氣壅肺、肺氣不利，邪實(shí)為主、兼有正虛為認(rèn)識(shí)肺脹病因病機(jī)的關(guān)鍵 。
對(duì)于肺脹急性期，熱證多見(jiàn)的客觀事實(shí)，韓氏認(rèn)為，因六氣皆從火化，故肺脹臨床標(biāo)實(shí)見(jiàn)癥中熱證多于寒證，且寒證只是暫時(shí)的，久之多從熱化，故肺脹治標(biāo)，臨床應(yīng)用清法( 包括溫清并用) 多于溫法 。黃氏則具體指出，肺為清空之臟，不耐邪侵，若內(nèi)濁外邪積于肺中，正氣極力抗邪，則易于化熱，故肺脹急性期多表現(xiàn)為熱證。隨著淤血證研究的深入，淤血被認(rèn)為是肺心病發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是本病主要的致病因素，韓氏綜合有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出，氣虛運(yùn)血無(wú)力，陽(yáng)虛鼓動(dòng)乏力對(duì)肺心病血瘀證的形成起主導(dǎo)作用，血瘀對(duì)本病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用，氣虛血瘀是肺心病的基礎(chǔ)病機(jī) 。
臨床研究
姚氏將本病分為六型：心肺氣虛，肺氣壅滯者，予補(bǔ)肺養(yǎng)心，降氣定喘；生脈散、保肺湯、葶藶大棗瀉肺湯加味治療；外感風(fēng)寒、痰飲內(nèi)停者，予宣肺解表，溫化痰飲，治以小青龍湯原方；腎不納氣，心氣不足者，予益氣養(yǎng)心，攝納腎氣，生脈散和濟(jì)生丸加減；脾虛飲結(jié)，阻遏心肺，予溫脾行氣，消腫利水，苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯加味治療；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰迷心竅者，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，降氣化痰，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療；脾胃失和，升降失司者，予健脾和胃，降逆止嘔，六君子湯合小半夏加茯苓湯加減治療 ?；鹗系葘⒙苑涡牟〖毙园l(fā)作期分為五型，寒痰壅肺型，宣肺定喘，止咳化痰，用小青龍湯加減；熱痰壅肺型，清熱化痰，宣肺平喘，用銀翹散合麻杏石甘湯化裁；痰迷心竅，且豁痰開(kāi)竅，清熱化瘀，通里攻下，用滌痰湯合大承氣湯加減，合并熱瘀傷絡(luò)加犀角地黃湯、三七片等，合并陽(yáng)虛氣脫用獨(dú)參湯、參附湯及生脈散等，昏睡加至寶丹，躁動(dòng)抽搐加安宮牛黃丸等 。周氏認(rèn)為支飲上泛指飲邪由胃上逆，上乘胸肺及胸膈以上一類飲證。雖不離于咳喘，但不限于咳喘，其治療有解毒蠲飲，斂肺化痰，苦降辛開(kāi)，瀉肺逐飲，瀉濁升清，和胃散飲，補(bǔ)脾化飲七法 。李氏認(rèn)為痰熱阻肺是肺心病急性期發(fā)作期主要病機(jī)，宜從氣論治，分為五法：清氣宣肺，祛痰平喘法，予清氣化痰丸合定喘湯加減；降氣平喘，寬胸止咳法，予蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減；行氣活血，滌痰開(kāi)竅法，予菖蒲郁金湯合滌痰湯加減；益氣養(yǎng)陰，斂肺平喘法，予以生脈散合九仙散加減；納氣固本，止咳定喘法，予以人參蛤蚧散合苓桂術(shù)甘湯加減。郭氏將本病分為五證：肺寒，治以溫肺散寒，方如金沸散加減；肺燥，治以清燥滋潤(rùn)，方以清燥救肺湯加減；肺實(shí)熱，治以理氣行痰，方如清氣化痰丸、導(dǎo)痰湯之類；肺脾兩虛，治以宣補(bǔ)益肺，方如參苓白術(shù)散或六君子湯加減；肺腎兩虛，治以滋陰降火，方如知柏地黃丸或右歸飲、丸之類。亦有人認(rèn)為肺心病急性發(fā)作期可以按熱病辨治，如楊氏對(duì)( 85例次) 慢性肺心病 急性發(fā)作期患者按衛(wèi)氣營(yíng)血分型，并與全國(guó)統(tǒng)一辨證分型比較后表明：衛(wèi)分，邪犯肺衛(wèi)型6例次，并與肺腎氣虛外感風(fēng)寒證侯相同，但尚有發(fā)熱、尿黃等熱象；氣分單純痰熱壅肺型15例次及熱痰永停型50例次，本組病例心衰水腫者，其痰熱證候明顯而陽(yáng)虛證極少，故認(rèn)為將心衰水腫者一概歸為心脾腎陽(yáng)虛水泛型不妥；營(yíng)分，包括痰熱閉竅，陰虛動(dòng)風(fēng)，元陽(yáng)欲絕共30例次；血分，熱瘀傷絡(luò)型7例次。認(rèn)為肺心病急發(fā)期以久病體虛感受外邪為主，屬于中醫(yī)溫?zé)岵》懂?，其主要病機(jī)為痰熱壅肺，具有溫?zé)岵崛霠I(yíng)血的各種表現(xiàn)，病情演變又具有衛(wèi)氣營(yíng)血轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)，因而可以用衛(wèi)氣營(yíng)血指導(dǎo)辨證分型及治療。但其又有本虛表實(shí)及血瘀貫穿始終而有不同于溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)，在治療上應(yīng)適當(dāng)配合益氣養(yǎng)陰，扶正固本、活血化瘀等法。喻氏亦支持此觀點(diǎn)，認(rèn)為本病急性期為正虛感邪，病因有新感、伏邪引發(fā)之不同，在傷寒可參六經(jīng)辨證，于溫病可按少陰伏邪理論，據(jù)此分為扶正托邪、攻下熱結(jié)、清心開(kāi)竅、清肝熄風(fēng)、回陽(yáng)救逆等法 。鄧氏等認(rèn)為肺心病緩解期可分為四型：寒痰郁肺，治以溫肺化痰，活血化瘀，用苓甘五味姜辛湯后小青龍湯加減；痰熱阻肺，治以清熱化痰，活血化瘀，用瀉白散或葦莖湯合生脈散加減；脾虛痰濕，，治以健脾化痰，活血化瘀，用陳夏六君湯合導(dǎo)痰湯加減；脾腎兩虛，治以健脾補(bǔ)腎，活血化瘀，用四君子湯加味，并服蛤蚧定喘丸。
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