一、臨床路徑的產生背景
臨床路徑(clinical pathway,
CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質量的同時，還提高了團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達國家普遍使用的醫(yī)療工具。
20世紀80年代后期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關組支付(DRGs)。醫(yī)院出于自身效益考慮，將臨床路徑應用于護理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(New
England Medical
Center)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑由此受到美國醫(yī)學界的重視并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質量管理標準，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標準化模式。
二、臨床路徑的目的及作用
雖然實施臨床路徑的初衷是為了適應醫(yī)療保險支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已經成為一種有效的醫(yī)院質量管理工具和疾病診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑有以下目的尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數和檢查項目；提高服務質量和患者滿意度；協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。
臨床路徑對于醫(yī)療、護理和患者都會產生有利的作用。對于醫(yī)務人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務人員通過有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)生、護士的工作量，并且可以減少出現失誤；可以明確醫(yī)生、護士以及相關人員的責任；如果治療或護理偏離標準易于發(fā)現,并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調性增強。對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應的心理準備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護士的信任感；由于可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。對醫(yī)院來說，實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。
三、臨床路徑實施步驟
臨床路徑實施過程主要有以下四步，計劃準備、臨床路徑制定、臨床路徑實施、臨床路徑評價。
1．計劃準備階段
分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個方面。醫(yī)院成立臨床路徑領導小組，學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，完善運行體系，明確人員職責分工?？剖遗R床路徑小組進行信息收集、分析和確定病種或技術。病種的選擇主要根據醫(yī)院特長、醫(yī)生興趣、其他醫(yī)院的經驗、病例分布情況等因素來確定。
2．臨床路徑制定階段
臨床路徑指導小組根據科室實施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項目框架、路徑的內容等進行檢查和論證，提出修改意見，與實施小組成員達成共識后，對文本進一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數據分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關的標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個版本，醫(yī)生、病人各持一本。兩個版本內容基本相同，但各有側重,詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進醫(yī)患溝通，利于病人參與監(jiān)控,保證臨床路徑措施的落實。
3．臨床路徑實施階段
在準備實施前，要做好教育和培訓工作，在實施初期，要對每一例病人把關，嚴格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結合。在實施過程中，要注意產生的變異，及時查明原因,尤其要注意分析路徑、醫(yī)生和患者三者原因。
4．評價改進階段
為了了解臨床路徑的結果和不足，為以后的改進提供參考，需要對臨床路徑的各個方面進行評價，在評價時應重點考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質量、經濟指標、以及患者滿意度等內容，對患者的住院時間、醫(yī)療轉歸、治療效果、平均醫(yī)療費用、患者滿意度等指標進行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學、運籌學等方法,對運用于臨床診療過程的效果進行綜合評價。
四、小結
我國人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏,人均收入水平低，患者醫(yī)療費用的支付能力差,而醫(yī)療費用和成本卻呈日益高漲之態(tài)勢。近20年，國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面進行了大量的探索和研究，20世紀80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式。它的成功應用已證明臨床路徑是一種科學、高效的治療、護理新模式。經過近20年的實踐與發(fā)展，臨床路徑的理論和實踐在國外已形成了較完善的體系。臨床路徑在我國的應用結果顯示，提高了患者滿意度，縮短了平均住院天數，降低了平均住院費用。實施結果表明,我國開展臨床路徑有良好的可行性。發(fā)展符合我國國情的臨床路徑,對我國順利進行醫(yī)療體制改革、合理使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務質量、降低醫(yī)療費用意義重大。
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