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作者：小閃

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)腫瘤

根據(jù)一項(xiàng)新的研究，與較小結(jié)節(jié)相比，不確定性大的孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)不增加惡性或侵襲性的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以通過初始甲狀腺腺葉切除術(shù)治療。

研究人員表示。無論腫瘤大小如何，大多數(shù)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)中的大多數(shù)惡性腫瘤都是低風(fēng)險(xiǎn)的，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)大小不應(yīng)該對(duì)細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行更具有侵襲性的診斷手術(shù)。

在沒有甲狀腺全切除術(shù)的其他跡象的情況下，腺葉切除術(shù)應(yīng)該是大于4 cm的細(xì)胞學(xué)不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的默認(rèn)手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。

研究人員指出，每年進(jìn)行超過60,000例不必要的甲狀腺手術(shù)以診斷細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)，這通常是基于對(duì)大尺寸（通常大于4厘米）的擔(dān)憂。該實(shí)踐得到美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南（Thyroid。2016; 26：1-133）的支持，該指南目前表明甲狀腺全切除術(shù)可能是大于4 cm的不確定結(jié)節(jié)的首選方法。

該研究于2018年7月19日在線發(fā)表于JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery上，研究人員分析了來自2008年10月～2016年4月期間評(píng)估的589名患者的652個(gè)不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果。

在結(jié)節(jié)中，546個(gè)小于4厘米，106個(gè)4厘米或更大。兩組患者或結(jié)節(jié)之間的基線特征無顯著差異。

此外，小于4 cm組的結(jié)節(jié)（140/546；26.5%）和4cm或更大的結(jié)節(jié)（33/106；31.1%）之間的惡性腫瘤發(fā)生率沒有顯著差異。

在惡性腫瘤中，大多數(shù)是兩組中的低風(fēng)險(xiǎn)，包括70％的小于4cm的結(jié)節(jié)和72%的4cm或更大的結(jié)節(jié)。

此外，當(dāng)結(jié)節(jié)大小被分析為一個(gè)連續(xù)變量時(shí)，研究人員發(fā)現(xiàn)隨著體積的增加（比值比，1.03; 95％CI，0.92-1.15）或發(fā)現(xiàn)的癌癥的侵襲性，結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。

此外，結(jié)節(jié)大小與甲狀腺外擴(kuò)展，陽性邊緣，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較大的惡性腫瘤之間觀察到弱關(guān)聯(lián)（效應(yīng)大小，0.16； 95％CI，0.01-0.30）。

此外，腫瘤大小與治療反應(yīng)無關(guān)（效應(yīng)大小，0.13;95％CI，0.07-0.33），截至最近一次隨訪，83.8％（105例中有88例）惡性腫瘤患者小于4cm組沒有疾病跡象，4cm或更大組的84.0％（25/21）沒有疾病跡象。

是否應(yīng)更新結(jié)節(jié)指南？

研究結(jié)果發(fā)生在最近對(duì)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的方法發(fā)生重大轉(zhuǎn)變之后，一些結(jié)節(jié)被重新分類以盡量減少不必要的甲狀腺切除術(shù)。

大量甲狀腺癌具有惰性的強(qiáng)有力證據(jù)表明，曾經(jīng)符合乳頭狀甲狀腺癌（EFVPTC）包裹性濾泡變異標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)現(xiàn)在被歸類為具有乳頭樣核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP）。這一轉(zhuǎn)變意味著近40％的以前被歸類為癌癥的不確定甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)在被認(rèn)為是癌前病變，并且通過診斷性肺葉切除術(shù)進(jìn)行了充分的治療。

根據(jù)先前的標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中檢查的652個(gè)結(jié)節(jié)中，173個(gè)（26.5％）組織學(xué)上是惡性的，但根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，只有114個(gè)（17.5％）被認(rèn)為是惡性的。

無論哪種方式，新發(fā)現(xiàn)表明腫瘤大小不會(huì)增加不確定結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

重要的是要強(qiáng)調(diào)，在細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤（Bethesda VI）的甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤類型與在具有不確定細(xì)胞學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤不同。

在前者中我們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)典變異乳頭狀甲狀腺癌，最常見的甲狀腺癌類型，在后者（不確定的結(jié)節(jié)）中，我們發(fā)現(xiàn)卵泡型惡性腫瘤或臨界病變，最常見的是包裹性濾泡變異乳頭狀甲狀腺癌，很多其中非侵入性因此有資格進(jìn)行NIFTP診斷和微創(chuàng)濾泡性甲狀腺癌。

臨床醫(yī)生越來越意識(shí)到這種差異，我們的研究結(jié)果表明它也適用于較大的腫瘤?！?/p>

研究表明，甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率幾乎是甲狀腺切除術(shù)的一半（11％vs 20％），這一發(fā)現(xiàn)非常重要。

研究人員表示，可能其他研究需要確認(rèn)這些結(jié)果在ATA指南修改之前是否可以在其他機(jī)構(gòu)中重現(xiàn)。但是，我們認(rèn)為在治療不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)中的治療降級(jí)是必要的，并且已經(jīng)在在指南的最后一次迭代中提出用于分化型甲狀腺癌。

在下一次指南中，我們將支持對(duì)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行相同方向的改變。 

參考資料：Pablo Valderrabano et al. Association of Tumor Size With Histologicand Clinical Outcomes Among Patients With Cytologically Indeterminate ThyroidNodules.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.  Published online July 19, 2018.doi:10.1001/jamaoto.2018.1070  

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2687488