路志正（1920—），男，中國中醫(yī)科學院資深研究員，主任醫(yī)師，博士研究生導師，師承制導師，首批獲政府特殊津貼專家。崇尚脾胃學說和溫病學說。從醫(yī)60余載，擅治眩暈、胸痹、風濕病、萎縮性胃炎等疑難病。主編《實用中醫(yī)風濕病學》、《實用中醫(yī)心病學》、《路志正醫(yī)林集腋》等，發(fā)表論文百余篇。
類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的慢性致殘率很高的風濕免疫性疾病?；静±硎顷P節(jié)滑膜炎，隨著炎癥的反復發(fā)作而加重，最終導致關節(jié)、軟骨破壞和功能障礙。RA屬中醫(yī)學痹證范疇。路志正教授擅長治療RA，現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗介紹如下。
1 辨證時立足正邪對比
路教授認為，痹證的發(fā)生主要責之于正氣不足和感受風、寒、濕、熱諸邪。素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是引發(fā)痹證的內因。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹?！?《濟生方》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！北宰C的發(fā)生還與氣候條件、生活環(huán)境、個體體質、產后、外傷等因素有密切關系，其感邪部位的深淺，治療的恰當與否，以及是否復感外邪等，對病情轉歸和預后都有直接影響。因此，分清RA正邪的孰強孰弱，對決定其立法方藥有重要意義。正邪對比主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀等幾個方面。
1.1 正氣虛弱
1.1.1 營衛(wèi)不和 人體的防御功能和調節(jié)功能與營衛(wèi)氣血密切相關。若機體稟賦不足，營陰不能正常行于體內，和調于五臟，灑陳于六腑，衛(wèi)氣則失營氣之濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不足，則與營氣不相諧和，以致營衛(wèi)不和，腠理疏松，藩籬不固，衛(wèi)氣失其正常衛(wèi)外防御功能，此時生活和起居稍有不慎，則風寒濕熱等外邪即可乘虛侵襲。正如清·林佩琴《類證治裁·痹癥》指出：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！贝祟惢颊弋斠哉{和營衛(wèi)、固表通絡為主。方用桂枝湯合玉屏風散等加減。
1.1.2 氣血不足 《金匱要略·中風歷節(jié)》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”《醫(yī)學入門·痹風》曰：“痹屬風寒濕三氣入侵而成，然外邪非氣血虛而不入?！笨梢?，氣血不足是痹證發(fā)生的一個重要因素。此類患者須從整體著手，以補益氣血、調理脾胃為主，佐以驅邪通絡。常用當歸補血湯、黃芪桂枝五物湯、八珍湯等加減。
1.1.3 肝脾腎虧虛 腎為先天之本，藏精而主骨；肝為罷極之本，藏血而主筋；脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢。若先天稟賦不足，或后天失調，或久病、大病之后，元氣未復，或起居不節(jié)，房勞過度，或負重勞損，或婦人、產婦出血過多，皆可損傷肝、脾、腎三臟。此類患者，每每初起即可見到虛證表現(xiàn)，痹證未必日久才虛。病痹之后，邪氣最易侵及肌肉筋骨，使其失養(yǎng)，而致關節(jié)腫大，漸而變形、強直、僵化、肌肉萎縮。肝脾腎虧損，精血不足，外邪乘虛而入，更易復感風寒濕邪。如此相互為因，病情纏綿難愈，終以“脊以代頭，尻以代踵”而成殘疾。治療此類患者，必須緩緩圖之，不可急躁，堅持守方，只有待正氣強盛，才能使人體在藥物的作用下驅逐病邪。如果一味驅邪，反而更傷正氣，邪踞更深。方用獨活寄生湯、桂技芍藥知母湯、二仙湯等加減。
1.2 邪淫雜感 臨證時應辨清風、寒、濕、熱之邪的孰多孰少，孰重孰輕。風、寒、濕三氣單獨侵入者少，一般多“合而為痹”。風寒濕痹用麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減。附子宜先煎30 min加適量生姜同煮以減輕其毒性。若風勝者加青風藤、海風藤、防風；寒勝者加肉桂；濕勝者加生薏苡仁、萆薢、蒼術、白術。風濕熱痹用宣痹湯合白虎湯加減。如邪熱在表者，表現(xiàn)惡風發(fā)熱、咽干或痛、咳嗽等，加蟬蛻、忍冬藤；若邪熱在氣分，表現(xiàn)發(fā)熱汗出、口干欲飲、心煩等，則重用生石膏，并加梔子；若濕熱并重，邪入營血，引起關節(jié)紅腫熱痛，壯熱煩渴，則以犀角（水牛角代）地黃湯加忍冬藤、牡丹皮、絡石藤等。
治痹不宜過用川烏頭、草烏頭等大熱有毒之品，量大或久服易于中毒，即使暫用，也當從小劑量開始，中病即止。如出現(xiàn)舌麻、頭暈、心悸、脈遲等中毒反應，則立即停服，并采取解毒措施。
1.3 痰濁瘀毒 治療痹證常只顧風、寒、濕、熱諸邪，對痰濁瘀血易于忽視，致使療效不佳，病情時作時止。痰與濕同出一源，但表現(xiàn)不同，濕未成痰時，關節(jié)多見漫腫，按之柔軟。濕已凝成痰者，按之較硬，關節(jié)局部可有痰核出現(xiàn)。瘀血內阻者，關節(jié)亦可腫硬，但局部皮膚黧黯，并可出現(xiàn)瘀斑，舌質紫黯。熱痹郁滯重者易生毒熱，或陽盛之體雖患寒痹，郁久化熱亦生毒熱，流注關節(jié)。痹證兼毒熱者，關節(jié)多焮紅灼熱、漫腫憋脹、疼痛劇烈，并有發(fā)熱口渴、喜冷心煩等癥。臨床上運用一般療法療效不佳或反復發(fā)作時，應考慮到痰濁瘀毒的存在，當詳審細辨，隨證施治，不可一味驅風散寒、清熱除濕。當痰濁瘀毒已成，應佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品，方能提高療效，縮短病程。
2 方因證易，靈活變通
路教授認為，用藥如用兵，藥不在多而在精；小方治大病，不在藥多量重。藥物都有不同的性味、歸經(jīng)、功能和主治，只有方藥熟嫻在胸，臨床運用才能得心應手，靈活變通。正如徐靈胎所言：“以草木之偏性，攻臟腑之偏性，必能知彼知己，多方以治之，而后無喪身殞命之憂矣。”成方是前人臨床經(jīng)驗之總結，用之得當，確能效如桴鼓。但隨著時代的推移，氣候環(huán)境的變遷，年齡之大小，生活習慣之差異，應用時須根據(jù)患者的具體情況，結合天時、人事、地土方宜而辨證施治，始能適應病情之需要。
由于人體體質強弱不同，稟賦各異，故感受風寒濕之邪亦各有偏盛，風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕盛為著痹。如患者素體為陽勝之軀，在感受外邪之后，則易熱化，而成熱痹。從臨床實際看，單純者少，以風濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見。臨床上風寒濕痹與風濕熱痹常可互相轉化，如素體陽盛，寒濕郁久化熱，或治療時過用溫熱藥，風寒濕痹可轉化為風濕熱痹。相反，風濕熱痹久用或過用苦寒清熱藥又能使之轉化為風濕寒痹，有時還會出現(xiàn)寒熱錯雜的證候，故宜據(jù)證情靈活用藥。這類患者多屬本虛標實，或本寒標熱，或由風寒濕痹化熱而成，臨證時應仔細辨虛實寒熱之主次、輕重。寒勝者加制附子、淫羊藿、細辛、肉桂；熱勝者加連翹、黃柏、防己。
3 遣方用藥，標本兼治
路教授治療RA標本兼治，固本扶正用太子參、黃芪、黃精、生地黃、當歸等。根據(jù)痹證所患的部位不一，中藥性味和歸經(jīng)不同特點，在治本的同時，治標常配合使用以下藥物，以發(fā)揮更好的療效，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦，縮短病程。手臂疼痛者加姜黃、桑枝、秦艽、穿山甲珠、桂枝；下肢疼痛者加松節(jié)、木瓜、牛膝(風寒者用川牛膝，腎虛者用懷牛膝)；屬風濕證者加漢防己、黃柏、蠶砂；頸背部疼痛者加羌活、獨活、葛根、蔓荊子、防風；腰部疼痛加獨活、狗脊、杜仲、桑寄生；小關節(jié)疼痛郁久化熱者加絲瓜絡、忍冬藤、雞血藤、天仙藤；痰阻者加白芥子、白僵蠶、膽南星、黃芩；有瘀血者加桃仁、紅花、乳香、沒藥、姜黃、赤芍藥、澤蘭；骨質破壞、關節(jié)變形者加骨碎補、自然銅、生牡蠣、補骨脂等。
4 擅用動物、蟲類藥治療麻痹
麻痹是虛痹的進一步發(fā)展，也是RA病程的晚期，其臟腑功能日下，正氣損傷日劇，在此基礎上容易外邪(風、寒、濕、熱)侵襲，病情反復發(fā)作，纏綿日久，正虛邪戀，邪氣盤踞日深，經(jīng)脈閉阻日甚。血滯生痰，濕凝為痰，痰瘀膠結，致使肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢，痰濁瘀血漸生，久病不已，痰瘀進一步痹阻經(jīng)絡關節(jié)，由經(jīng)入絡，由筋入骨。RA一旦出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能喪失，則標志著已發(fā)生了不可逆的骨質破壞。其特點是面色黧黯，神疲乏力，肌肉瘦削，關節(jié)腫大僵硬，甚則關節(jié)破壞，關節(jié)畸形，痛如針刺，固定不移，皮膚紅斑或皮下結節(jié)，指甲瘀紫，局部可見痰核、瘀斑，脈細澀。尪痹的治療，有的主張滌痰搜風、活血通絡，選用桃紅飲、活絡效靈丹、大活絡丹等，有的主張滋補肝腎、填精益髓、活血蠲痹。路教授對此多從補氣血、滋肝腎、健脾胃、利關節(jié)入手，方用補血湯、獨活寄生湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯等化裁運用，酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎、穿山甲珠、地龍等蟲類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動物類藥，以及活血止痛之乳香、沒藥、雞血藤等。特別是產后之風濕更宜大補氣血，峻補真陰，濡潤筋脈，通利關節(jié)，不宜過用剛藥。脾胃虛弱者，用蟲類藥須慎重，或佐入健脾和胃之品。
蟲類藥有“搜剔鉆透驅邪”的特性，動物類藥為血肉有情之品，與補益肝腎之劑相互配伍，相得益彰。蟲類藥均含有異體蛋白，對機體的補益調整有其特殊作用。路教授常把蟲類藥另裝膠囊，一方面節(jié)省藥源，只需湯劑藥量的1/4～1/5；另一方面蟲類藥腥臭怪異，入湯劑難以咽下，易引起惡心嘔吐等不適。
5 綜合治療
綜合治療包括洗、泡、熏患部等外治法和茶飲、食療等內治方法，治療時即可選用治本的藥物，也可加用治標的藥物，巧在配伍。若選配恰當，則相得益彰。有些患者晚上關節(jié)疼痛較重夜不能寐，外治后能獲得立竿見影的效果。外治時路教授將痹證分為寒痹和熱痹，寒痹常選用：馬鞭草、豨薟草、海桐皮、當歸、川芎、千年健、追地風、川烏頭、草烏頭、乳香、沒藥、蘇木、防風、防己、露蜂房、紅花、延胡索；熱痹常選用青風藤、雞血藤、虎杖、絡石藤、防風、防己、鹿銜草、乳香、沒藥、延胡索、雷公藤、金銀花、連翹、大黃、芒硝。使用時選用5～6味即可，藥量據(jù)病情而定。煎出適量藥汁熏洗后泡腳，每日1次，每次20～30 min，避免燙傷。1劑可煎2次。如天氣較冷藥液易涼，肢體熏泡時，加用塑料布或雨布圍蓋保溫。
茶飲方主要適用于體質虛弱患者，應根據(jù)體質不同，辨證選用藥物。陰虛選用太子參（或西洋參)、生山藥、麥門冬、木瓜、生地黃、阿膠、龜版、玉竹、桑椹等；陽虛選用杜仲、附子、黨參、淫羊藿、五加皮、肉桂、狗脊、黃芪、當歸等；氣血不足選用熟地黃、當歸、白芍藥、黨參、黃芪、大棗、枸杞子等，藥味不宜過多。
6 典型病例
洪某，女，56歲。2001-09-04來診。2000-10無誘因出現(xiàn)左肩關節(jié)疼痛，活動受限，局部熱敷后疼痛減輕，1個月后逐漸出現(xiàn)右肩、雙腕、髖、膝、踝關節(jié)疼痛，雙手掌指關節(jié)疼痛，雙手示指、中指關節(jié)疼痛，活動輕度受限，握拳困難，晨僵約1 h。2001-01—2001-03曾2次到某醫(yī)院化驗：紅細胞沉降率(ESR)分別為67 mm/1 h和74 mm/1 h，類風濕因子(RF)均呈(+)，給予雙氯芬酸、雷公藤多甙片治療后，疼痛減輕，晨僵消失。2001-07改服中藥治療(具體處方藥物不詳)，諸關節(jié)疼痛又加重，雙腕、膝、踝、雙手掌指關節(jié)腫脹，晨僵再次出現(xiàn)約2 h，加用潑尼松15 mg，每日1次口服，治療6周后，右肩、雙腕、髖、膝、踝關節(jié)疼痛稍緩解，但誘發(fā)急性出血性胃炎而停用潑尼松。刻診：雙手掌指、指、腕、肩、膝、踝諸關節(jié)腫脹、疼痛，周身肌肉酸痛，晨僵1 h以上，神疲納呆，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，畏寒喜暖，天氣變化或過勞癥狀加重。舌質淡黯、有瘀斑，苔薄白，脈沉而弱。雙手掌指、示指、中指關節(jié)腫脹，輕度鵝頸樣變形，壓痛明顯，不能握拳；腕、右肩、膝、踝關節(jié)漫腫、壓痛；雙腕關節(jié)背伸輕度受限；雙膝關節(jié)可觸及骨摩擦音。輔助檢查：ESR 96 mm/1 h,血紅蛋白（Hb） 10.4 g/L,白細胞計數(shù)（WBC ）11×109/L,RF(+),C反應蛋白（CRP）(+)。抗核抗體（ANA）(+)。雙手X線片示：雙手各指間關節(jié)、左腕關節(jié)及腕橈關節(jié)間隙變窄和模糊，以及指間關節(jié)緣有唇樣骨質增生。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷為尪痹。辨證為肝脾腎不足，痰瘀阻滯。治宜補益肝腎，祛瘀化痰，活血通絡。藥用：太子參12 g，熟地黃15 g，赤芍藥、白芍藥各10 g，黃精12 g，懷牛膝10 g，桑寄生15 g，制附子6 g，秦艽10 g，威靈仙12 g，白術10 g，茯苓12 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎6 g，全蝎(另裝膠囊吞服)2 g，地龍12 g，焦三仙各10 g。水煎服，日1劑。2001-09-18二診：腰膝酸軟、自汗、盜汗、畏寒癥狀減輕，雙手掌指、示指、中指關節(jié)腫脹壓痛不明顯，能握拳，但握力仍差，飲食增加，體力好轉，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。藥已見效，繼用原方減赤芍藥、白芍藥、巴戟天，加杜仲12 g、骨碎補12 g、山茱萸12 g。2001-10-09三診：患者無需家人攙扶而自行來診，面色紅潤，精神佳，各患處關節(jié)腫脹明顯減輕，晨僵在30 min以內，程度亦輕。勞累后膝、踝、腕關節(jié)輕微疼痛，其他關節(jié)無疼痛，雙手握力可，雙腕關節(jié)背伸活動無受限。仍腰膝酸軟、畏寒，夜尿每晚3～4次，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。守2001-09-18方，減地龍、川芎、全蝎，加姜黃10 g、獨活10 g、防風6 g、肉桂6 g、桑螵蛸10 g。續(xù)服15劑后，改予獨活寄生丸善后，每次9 g，每日2次口服，連服2個月。2002-03復查，患者基本無所苦，能夠做一般的家務。實驗室檢查：Hb 127 g/L，WBC 7.7×109/L，ESR 18 mm/1 h，RF(-)，ANA(-)，抗核周因子（APF）(-)，CRP(-)。隨訪6個月未復發(fā)。
