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結(jié)論：低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是降脂治療的首要干預(yù)靶點。

心血管病危險評估（表1）

心血管病危險等級是確定患者血脂異常干預(yù)時機及干預(yù)強度的主要依據(jù)。血脂異?；颊咝难懿∥ｋU不僅取決于其TC與LDL?C水平，還取決于患者其他心血管病危險因素的種類、水平及并存臨床疾患。

隨著新治療手段和干預(yù)策略的出現(xiàn)，對心血管病危險評估提出了新的要求，需對極高危ASCVD 患者進行進一步危險分層，劃分出能夠從更加強化的降膽固醇治療中獲益的人群。為此，專家建議提出“超高危”的概念。建議中國超高危ASCVD患者的風險分層采用嚴重事件+高風險因素模式，定義為發(fā)生過≥2次嚴重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重的ASCVD事件合并≥2個高風險因素的患者為超高危ASCVD患者^[3]。

調(diào)脂治療目標值

基于“膽固醇法則”以及近年來陸續(xù)發(fā)表的多項研究結(jié)果，對 ASCVD 超高?；颊週DL?C目標值在1.8 mmol / L（70 mg/dl）基礎(chǔ)上進一步降低能夠顯著減少心血管事件風險，在充分權(quán)衡藥物治療的獲益/風險比后，建議推薦調(diào)脂治療目標為（表2）：

同時，對符合中國超高危ASCVD 定義的患者于2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要心血管事件（MACE）的患者，可考慮LDL?C降至1.0 mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。

降脂藥物治療

1.他汀類藥物治療

啟動時機

---對于未確診ASCVD的人群（除外LDL?C 水平≥ 4.9 mmol/L者），可根據(jù)心血管病危險等級確定其LDL?C目標值。經(jīng)過積極的治療性生活方式改變，LDL?C值仍不達標，可考慮啟動他汀類藥物治療。

---對于確診ASCVD 的患者，無論是極高危組和超高危組，都可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動他汀類藥物治療。

---對于LDL?C 水平≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）無ASCVD的嚴重高膽固醇血癥，可直接啟動他汀類藥物治療。

---當血清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）時，應(yīng)積極改善生活方式并評估患者心血管病風險等級，首選他汀類藥物使患者LDL?C達標。

他汀類藥物治療根據(jù)強度可分為中等強度他汀治療與高強度他汀治療。其中高強度他汀治療降低LDL?C水平>50%，中等強度他汀治療降低LDL?C水平25%~50%（表3）。

2.非他汀類藥物治療

膽固醇吸收抑制劑--依折麥布：有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，推薦劑量10 mg，可降低LDL?C水平15%~22%。安全性和耐受性良好，其不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。他汀與依折麥布聯(lián)合使用，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL?C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。

靶向前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑--依洛尤單抗、阿利西尤單抗及bococizumab可結(jié)合PCSK9，抑制其與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合，進而阻止LDLR的降解。目前依洛尤單抗、阿利西尤單抗已在中國獲批上市。研究發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗可在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上進一步降低LDL?C水平達 59%，LDL?C水平自基線平均下降 1.6 mmol / L。

降低TG的藥物如貝特類、煙酸類；其他降脂藥，如ω?3脂肪酸等。

在臨床治療中，不同強度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療方案的選擇，需依據(jù)患者的LDL?C水平（未接受降脂藥物治療患者的基線LDL?C水平或正在接受降脂藥物治療患者的目前LDL?C水平）及擬選擇降脂方案的預(yù)計降低幅度，來選擇個體化的降脂治療方案（表4）。

極低 LDL?C 水平通常是指 LDL?C<1.0 mmol/L（40 mg/ dl）的患者。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)極低LDL?C水平與低或正常LDL?C水平的不良事件發(fā)生率之間存在差異。FOURIER研究對極低LDL?C水平的安全性進行了分析，結(jié)果顯示LDL?C水平< 0.5 mmol/L（19 mg/dl）的患者，不良事件發(fā)生率與其他LDL?C水平之間無顯著性差異，即使當LDL?C水平<0.26 mmol/L（10 mg/dl）時仍未觀察到額外的安全性事件。因此，極低LDL?C水平并未導致更多的不良事件發(fā)生。2019年ESC/EAS血脂異常管理指南中指出，目前尚無極低 LDL?C 水平（例如< 1.0 mmol / L）相關(guān)不良反應(yīng)的證據(jù)。但是對于LDL?C<0.6 mmol/L（25 mg/dl）的患者，?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物的高齡老年人 ，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；肝腎功能減退等因素，個體化適當調(diào)整降脂治療方案。