乳房疾病
第一節(jié) 解剖生理概要
①成年女性位于第2至第6肋間胸大肌淺面，淺筋膜深/淺兩層之間。
②乳腺有15～20個小葉，通過乳管開口于乳頭。
③腺小葉(乳管 腺泡) →輸乳導管(放射狀排列) →乳竇(膨大) →乳頭。
④★Cooper韌帶：腺葉間與皮膚垂直的纖維束，上連淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層。
▲乳房淋巴液的四個輸出途徑
①向外上：大部分經(jīng)胸大肌外側淋巴管→腋結→鎖下結。部分→Rotter結(胸肌間結)→鎖下結。
②向內(nèi)：內(nèi)側部分經(jīng)肋間淋巴管→胸旁結。
③兩側乳房皮下的淋巴管有交通支。
④乳房深部淋巴網(wǎng)沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通肝。
腋區(qū)淋巴結分組：
腋區(qū)淋巴結分三組——以胸小肌為標志
Ⅰ組即腋下組：在胸小肌外側，包括外側組、中央組、肩胛下組、腋靜脈淋巴結，Rotter結。
Ⅱ組即腋中組：在胸小肌深面的腋靜脈淋巴結。
Ⅲ組即腋上組：在胸小肌內(nèi)側的鎖骨下靜脈淋巴結。
第二節(jié) 乳房檢查
乳腺疾病的檢查
1、體格檢查
視診
外形、皮膚、乳頭。
捫診
腫塊、腋窩淋巴結，乳頭溢液檢查 。
2、影像學檢查
可發(fā)現(xiàn)微小病變及為已發(fā)現(xiàn)的病變提供更多信息；鉬靶攝片已代替干板照相成為標準的乳房影像學檢查。
乳癌的影像特征
密度增高的塊影 (邊界不規(guī)則或呈毛刺征) 和細小密集的鈣化點(>15點/cm2)。
3、細胞學檢查
FNA細胞穿刺細胞學檢查、乳頭溢液脫落細胞學檢查 。
4、組織學檢查
腫瘤切除病檢而盡量不做切取病檢。柱狀穿刺活組織檢查。
第四節(jié) 急性乳腺炎
急性乳腺炎病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦更為多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。
1、病因
①乳汁淤積；
②細菌入侵。
2、臨床表現(xiàn)
早期紅、腫、熱、痛。數(shù)天后可形成膿腫，膿腫可以是單房或多房性。
3、治療
▲原則
消除感染、排空乳汁。
早期
患側乳房停止哺乳、通暢乳汁、應用抗生素。
膿腫形成：切開引流。
4、預防
避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持其清潔。
第五節(jié) 乳腺囊性增生病
1、病因
①體內(nèi)雌、孕激素比例失調(diào)。
②乳腺實質(zhì)內(nèi)女性激素受體質(zhì)和量的異常。
2、臨床表現(xiàn)
常見于20～40歲的育齡期婦女，絕經(jīng)者少見。
乳房脹痛
脹痛的特點是呈周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前3～5日。
乳房腫塊
特點是兩側乳房有多個囊性腫物，腫塊呈結節(jié)狀、大小不一、質(zhì)韌不硬、邊界不清、與皮膚或深部組織無粘連、可推動、腋結不大，腫塊多在外上象限，可有乳頭溢液。
3、診斷
依據(jù)疼痛和腫塊大小有周期性波動、多發(fā)和腋結不大可與乳癌區(qū)別。必要時行活檢或攝片，尤其對單個、迅速增大的硬塊。該病與乳癌可合并存在，應每3月復查1次。
4、治療
原則：對癥治療。
中藥：逍遙丸，小金丹，天冬素片。
局部切除加病檢：有惡性變可能時。
單純?nèi)榉壳谐耗挲g較大、乳癌高危者。
第六節(jié) 乳房腫瘤
一、乳房纖維腺瘤
1、病因
①小葉內(nèi)纖維細胞對雌激素 的敏感性異常增高。
②雌激素是本病的刺激因子。
2、臨床表現(xiàn)
①主要見于20～25歲的婦女。75%為單發(fā)。月經(jīng)周期對腫塊的大小無影響。
②腫塊多見于外上象限，圓或卵圓形，邊界清、質(zhì)似硬橡皮球的彈性感、不痛、表面光滑、易推動，直徑一般在2～3cm。
3、治療
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術切除加病檢是惟一的選擇。否則腫塊會長大，尤其在妊娠期。
二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤
臨床表現(xiàn)：
①多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。75%的病例腫塊位于大乳管近乳頭的壺腹部(帶蒂、有絨毛及豐富薄壁血管，易出血)。少數(shù)位于中小乳管內(nèi)少數(shù)位于中小乳管內(nèi)(常多發(fā)，易惡變)。
②主要表現(xiàn)是乳頭溢液污染內(nèi)衣，大多為血性液體。疼痛。腫瘤小，一般不易捫及。
四、乳腺癌
病因
雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關系。月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳腺癌發(fā)病均有關。一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2～3倍。
病理類型
1．非浸潤性癌
包括導管內(nèi)癌(癌細胞未突破導管壁基底膜)、小葉原位癌(癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳頭濕疹樣乳腺癌(伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列)。
2．早期浸潤性癌
包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。
3．浸潤性特殊癌
包括乳頭狀癌、髓樣癌等。
4．浸潤性非特殊癌
包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌。
臨床表現(xiàn)
★若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。
★皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。
特殊類型的乳癌：
1、炎性乳腺癌
并不多見，特點是發(fā)展迅速、預后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。
2、▲乳頭濕疹樣乳腺癌
(Paget’s病)少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。
鑒別診斷：
漿細胞性乳腺炎 是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期應予抗炎治療。
乳腺結核 是由結核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，活動度可受限?？捎刑弁?，但無周期性。
治療
1、手術治療
①乳腺癌根治術：手術應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。
②乳腺癌擴大根治術：乳癌根治術的基礎上加胸骨旁淋巴結清除。
③乳腺癌改良根治術：保留胸大、小肌。
2、化學藥物治療
常用的有CMF方案(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。
3、內(nèi)分泌治療
應用三苯氧胺治療。適用于ER( )、PR( )的患者。
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