第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 惡性淋巴瘤
惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤。
一、霍奇金淋巴瘤
（一）點為
1、臨床特征：從一個或一組淋巴結(jié)開始蔓延擴散
2、原發(fā)于淋巴結(jié)外的霍奇金淋巴瘤少見
3、瘤組織成分多樣，典型的瘤細胞是R－S細胞
（二）病理變化：
1、肉眼觀
淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，可相互粘連呈腫塊或結(jié)節(jié)狀。
2、鏡下觀
（1）R－S細胞（鏡影細胞）
（2）非典型腫瘤細胞：陷窩細胞，爆米花細胞
（3）大量混合性炎性細胞浸潤。
（三）組織學分型
四種亞型
1、結(jié)節(jié)硬化型
腫大的淋巴結(jié)由增生的膠原纖維束分割成境界清楚的結(jié)節(jié)，80%發(fā)生在縱隔，R-S細胞少，出現(xiàn)陷窩細胞，預后好于混合細胞型和淋巴細胞減少型。
2、混合細胞型
在淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞、組織細胞及成纖維細胞背景中，散在霍奇金細胞及典型的R－S細胞。進展快，易發(fā)生全身性播散，預后差。
3、淋巴細胞減少型
淋巴細胞的數(shù)量明顯減少，而R－S細胞相對較多。進展快，易播散，預后差。
4、淋巴細胞為主型
可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。在四型中屬于預后最好的一種。R-S細胞少，但形態(tài)典型。淋巴細胞構(gòu)成主要背景細胞。
5、各組織學亞型在病程中的轉(zhuǎn)變
（四）霍奇金淋巴瘤的分期：
Ⅰ期
病變累及一個淋巴結(jié)或單一結(jié)外器官；
Ⅱ期
病變累及橫隔一側(cè)的兩個或兩個以上淋巴結(jié)區(qū)；
Ⅲ期
病變累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)和（或）一個結(jié)外器官；
Ⅳ期
病變累及一個或多個結(jié)外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，有或無淋巴結(jié)累及。
（五）臨床病理聯(lián)系
最常見為無痛性淋巴結(jié)腫大（通常是頸部）。
二、非霍奇金淋巴瘤：
NHL起源于淋巴組織，65%起源于淋巴結(jié)，其余的起源于結(jié)外淋巴組織。有些淋巴瘤病例瘤細胞可播散入血產(chǎn)生白血病樣血象；相反，起源于骨髓的淋巴細胞白血病也可浸潤淋巴結(jié)產(chǎn)生淋巴瘤組織像。
（一）分類：
世界衛(wèi)生組織分類：首先將NHL分為T細胞淋巴瘤和B細胞淋巴瘤兩大類，在此基礎(chǔ)上又分別將其分為前體細胞和成熟性細胞來源的各型淋巴瘤。
1、Kiel分類
2、REAL分類
（二）舉例：
1、濾泡型性淋巴瘤
70%以上為低度惡性。
（1）病理變化
在低倍鏡下，腫瘤細胞呈結(jié)節(jié)狀生長、形成明顯的濾泡狀結(jié)構(gòu)。由中心母細胞和中心細胞組成。如果中心母細胞增多，說明腫瘤侵襲性增強。
（2）免疫學標記和分子遺傳學特點
B細胞免疫標記（CD19，CD20，CD10），B細胞表達Bcl-2蛋白，這一特征可將其與正常生發(fā)中心B細胞相區(qū)別，后者Bcl-2蛋白陰性。
（3）臨床特點
中年人多見，患者表現(xiàn)為反復的無痛性多個淋巴結(jié)腫大，結(jié)外組織如內(nèi)臟很少受累，但常有骨髓受累。周圍血無明顯白血病表現(xiàn)。約40%病例發(fā)展為彌漫大B細胞淋巴瘤。
2、彌漫型大B細胞淋巴瘤：
（1）病理變化
鏡下特點為大細胞的彌漫性浸潤。主要的細胞似中心母細胞或免疫母細胞，及間變形的大細胞。約有30%患者有t（14；18）及bcl-2基因重排。若得不到治療，腫瘤進展很快；若能得到加強聯(lián)合治療，完全緩解率可達到60%-80%。
（2）免疫學標記和分子遺傳學特點
瘤細胞表達CD19和CD20。
（3）臨床特點
患者常出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速腫大，或者結(jié)外組織的腫塊。
3、Burkitt瘤
來源于濾泡生發(fā)中心細胞的高度惡性的B細胞淋巴瘤。臨床上又流行于非洲的地區(qū)性和在世界其他地區(qū)的散發(fā)性。
（1）病理變化
彌漫性中等大小淋巴樣細胞浸潤，其間有散在的吞噬核碎片的巨噬細胞，形成“滿天星”圖象。核分裂像特別多是本病特點之一，同時凋亡也非?；钴S。
（2）免疫學標記和分子遺傳學特點
表達表面IgM和泛B細胞標志如CD19、CD20。該病的發(fā)生與8號染色體上MYC基因轉(zhuǎn)位有密切關(guān)系。MYC蛋白過度表達。
（3）臨床特點
多見于兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨等部位，形成巨大的包塊。極少始發(fā)于淋巴結(jié)。生長速度可能是人類腫瘤中最快的，不過采用大劑量化療，大多數(shù)病人可治愈。
（4）EB病毒感染有關(guān)
4、外周T細胞淋巴瘤
特點是播散性、侵襲性、對治療無反應。
（1）瘤細胞免疫標記：CD2，CD3，CD5等成熟T細胞標記物。
（2）病理改變：腫瘤細胞主要侵犯淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，血管增生明顯。瘤細胞大小不一，形態(tài)多樣。細胞核多形性，有扭曲折疊。常伴有較多的反應性細胞浸潤。
（3）臨床進展快，屬高度惡性的腫瘤。
5、NK/T細胞淋巴瘤（血管中心性）
（1）為細胞毒性細胞來源的高度惡性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道。免疫標記T細胞抗原CD2、CD3，及NK細胞的特異性標記物CD56，無T細胞受體的基因重排。
（2）病理變化：腫瘤細胞多形性，易浸潤血管，致血管壁增厚，腔狹窄。瘤細胞壞死多且廣泛。
（3）病情進展快，死亡率高。EB病毒感染相關(guān)。
第二節(jié) 白血病
白血?。╨eukemia）是骨髓造血干細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染。
病因
（1）遺傳因素：白血病的發(fā)生具有家族性傾向。Ph1染色體；
（2）電離輻射：放射劑量大小與白血病的發(fā)生關(guān)系密切。以急慢性粒細胞白血病多見；（3）病毒：C型逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV-1（I型人T細胞白血病病毒）與人類白血病有關(guān)。在日本HTLV-流行區(qū)，90%的白血病患者血清HTLV-1抗體陽性。
（4）化學因素：苯的長期接觸可以引起白血病。有些化療藥物也可誘發(fā)白血病。
一、分類：
1、根據(jù)病情急緩和白血病細胞分化程度，分為急性和慢性白血病。
2、根據(jù)瘤細胞來源，分為淋巴細胞性和粒細胞性（髓細胞）白血病。
3、根據(jù)末梢血中白血病細胞的數(shù)量，分為白細胞增多性和非白細胞增多性白血病。
4、根據(jù)細胞免疫表型，可分為T細胞型，B細胞型及非B非T細胞型白血病。
急性淋巴細胞白血?。篖1型，L2，L3
急性粒細胞白血?。篗0—M7，8個亞型。
以上分型中，M0—M3反應了急性髓系白血病的成熟程度；M4—M7則反應了髓系白血病的不同細胞分化。
5、目前國內(nèi)、外通用的是FAB（法-美-英）分類
二、急性白血?。?/strong>
（一）急性粒細胞白血病（AML）：
1、分類
M0-M7八個類型
2、病理變化：
（1）周圍血像：出現(xiàn)“三聯(lián)征”：白細胞總數(shù)升高、原始粒細胞大于30%、伴有貧血和血小板減少。
（2）骨髓：原始粒細胞彌漫性增生，紅細胞和巨核細胞數(shù)量減少。
（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。
（4）脾臟：紅髓中彌漫性原始粒細胞浸潤。
（5）肝臟：瘤細胞沿肝竇在小葉內(nèi)彌漫浸潤。
（6）其他：可侵犯皮膚和牙齦等。
3、臨床特點
發(fā)熱、乏力、進行性貧血、出血、肝脾和淋巴結(jié)腫大等，末梢血中發(fā)現(xiàn)大量原始、幼稚白細胞為診斷急性白血病的重要依據(jù)。
（二）急性淋巴母細胞白血?。ˋLL）
前B細胞或前T細胞增生為特點，具有高度侵襲性。
1、病理變化：
（1）周圍血象：白細胞總數(shù)升高。
（2）部分患者有縱隔腫塊。
（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。
（4）脾臟：呈中度腫大，紅髓中有彌漫性淋巴母細胞浸潤。
（5）肝臟：淋巴母細胞主要浸潤于匯管區(qū)及周圍肝竇。
2、免疫表型分類
TdT在95%病例中出現(xiàn)陽性。而AML相反。
3、臨床特點
發(fā)熱、乏力、進行性貧血（骨髓功能受抑制）、出血、肝脾和淋巴結(jié)腫大等，周圍血和骨髓中找到淋巴母細胞。
三、慢性白血?。?/strong>
（一）慢性淋巴細胞白血?。–LL）
1、病理變化：
（1）周圍血像：成熟的小淋巴細胞顯著增多。
（2）骨髓：小淋巴細胞彌漫性增生，紅細胞和巨核細胞數(shù)量減少。
（3）淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大。
（4）脾臟：腫大，腫瘤性淋巴細胞主要浸潤白髓。
（5）肝臟：瘤細胞主要浸潤于匯管區(qū)及周圍肝竇。
2、免疫學和細胞遺傳學標記
表達CD19、CD20和CD5。
3、臨床特點
患者通常在50歲以上，常表現(xiàn)為肝、脾和淺表淋巴結(jié)腫大。
（二）慢性粒細胞白血?。–ML）：
1、病理變化
（1）周圍血像：瘤細胞絕大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細胞；數(shù)目增多顯著，多數(shù)在100-800×109，90%以上的CML有Ph1染色體，由于染色體的易位，出現(xiàn)BCR-ABL基因。。
（2）骨髓：增生的細胞以中、晚幼和桿狀粒細胞為主，紅細胞和巨核細胞并不消失。
（3）淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大不如CLL明顯。
（4）脾臟：顯著腫大，腫瘤性淋巴細胞主要浸潤紅髓。
（5）肝臟：瘤細胞主要浸潤于肝竇。
2、遺傳學特點：
3、臨床特點
起病緩慢，貧血和脾臟明顯腫大是重要的體征。
（三）類白血病反應
由于急性感染、慢性炎癥或某些腫瘤而引起的，表現(xiàn)為周圍血中白細胞顯著增多，并有幼稚細胞出現(xiàn)，一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及細胞形態(tài)，可與白血病鑒別。
與CML鑒別：CML時，Ph染色體和周圍血嗜堿性粒細胞數(shù)量增加；另外CML的粒細胞無堿性磷酸酶，而類白血病反應此酶是升高的。
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