燒傷、冷傷、咬蟄傷
第一節(jié) 熱力燒傷
傷情判斷
一．面積
頭頸部9%，雙上肢2*9，軀干3*9%，雙下肢5*9 1%。成年人并指掌面占自身1%。
兒童頭頸部9 (12-年齡)%，雙下肢46-(12-年齡)%。
二．深度
采用★三度四分法。
1.Ⅰ°
(紅斑性燒傷)僅表皮淺層，生發(fā)層存在；表面紅斑、干燥，燒灼感，3~7d脫屑痊愈，表皮完整，溫度稍高。
2.淺Ⅱ°
傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層；局部紅腫，薄皮水泡，內(nèi)含黃色清亮液；剝脫后紅潤(rùn)潮濕、疼痛明顯；1~2w愈合，一般無瘢痕，有色素沉著。
3.深Ⅱ°
傷及真皮層，深淺不一；厚皮水皰脫痂后紅白相間，痛覺遲鈍；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。
4.Ⅲ°
傷及全皮層甚至皮下、肌、骨骼；無水泡，呈蠟白或焦黃甚至碳化；無痛覺，局部低溫；痂下可見樹枝狀栓塞的血管；需植皮修復(fù)；只有小面積傷才能靠周圍爬行修復(fù)而收縮愈合。
三．嚴(yán)重度
1.輕度——Ⅱ°<10%
2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°<10%
3.重度——Ⅲ°11~20%；面積達(dá)31~50%；面積不大，但發(fā)生休克、呼吸道燒傷、重復(fù)合傷。
4.特重?zé)齻偯娣e>50%；Ⅲ°>20%；存在重呼吸道損傷、復(fù)合傷。
四．吸入性損傷
包含熱力、化學(xué)刺激損傷；
診斷
①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部哮鳴音；
②火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；
③面頸口鼻周有深度燒傷，聲音嘶啞。
燒傷病理生理、★臨床分期
一．急性體液滲出期/休克期
持續(xù)36～48h；大面積者引起休克；早期屬于低血容量休克，但區(qū)別于大出血，呈逐步，2~3h最急劇，8h達(dá)高峰，隨后減緩，48h恢復(fù)；故臨床補(bǔ)液應(yīng)先快后慢。
二．感染期
從水腫回收期開始；創(chuàng)周炎癥，可繼發(fā)于休克；熱力損傷首先凝固性壞死，隨之組織溶解，2～3w廣泛溶解，為感染高峰。
三．修復(fù)期
炎癥反應(yīng)同時(shí)開始組織修復(fù)深Ⅱ°靠上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°只能皮膚移植修復(fù)。
治療原則
小面積淺表燒傷按外科原則清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，可自然愈合。大面積：
1.早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。
2.深度燒傷組織為全身感染主要來源，應(yīng)及時(shí)切除，皮膚移植覆蓋。
3.及時(shí)糾正休克，控制感染
4.重視形態(tài)功能的恢復(fù)。
現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、初期處理
1.迅速脫離熱源——切忌奔跑；避免雙手撲打；熱液浸漬的衣服冷水沖淋后剪下。
2.保護(hù)受傷部位——切忌再污染、再損傷。
3.維持呼吸道通暢
4.避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送；及早補(bǔ)液糾正休克。
5.入院后：
①輕度
創(chuàng)面處理，清除異物，淺Ⅱ°水皰保留，可抽取水泡液；深度應(yīng)清除水泡皮；面頸會(huì)陰不宜包扎；包扎處內(nèi)層用油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均勻包扎。
②中重度
維持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者氣管切開；立即建立靜脈通道，糾正休克；留置導(dǎo)尿管觀察尿量；清創(chuàng)；切開焦痂減壓；暴露療法；
③創(chuàng)面污染、重度燒傷
注射破傷風(fēng)抗毒血清。
燒傷休克
一．臨床表現(xiàn)與診斷
①HR增快、脈搏細(xì)速、心音低弱；
②早期血壓脈壓變小，隨后血壓下降。
③呼吸淺快。
④尿量小于20ml/h表示血容量不足。
⑤口渴難忍；
⑥煩躁不安，為腦組織缺血缺氧；
⑦周邊靜脈充盈不良，肢端冰涼；
⑧血濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。
二．治療
1.★早期補(bǔ)液方案
第一個(gè)24h，每1%面積(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤補(bǔ)膠體和電解質(zhì)(0．5：1)共1．5ml(小兒2ml)；廣度燒傷或小兒可為0．75：0．75．加5%Glu補(bǔ)充2000ml，總量一半在8h內(nèi)輸入，后16h輸入另一半。第二個(gè)24h，膠體與電解質(zhì)為之前一半，水分仍為2000ml。因早期毛細(xì)血管通透性增加，輸液可稀釋，加重組織器官水腫，故應(yīng)緩慢輸入；同時(shí)糾正酸中毒，1．25%碳酸氫鈉。
2.輸入速度指標(biāo)
①成人尿量30~50ml/h,小兒>1ml/h．kg
②病人安靜，無煩躁不安
③無明顯口渴
④脈搏有力，HR<120bpm
⑤收縮壓維持在90mmHg，脈壓在20mmHg
⑥呼吸平穩(wěn)
全身感染
一．原因
1.外源性：廣泛皮膚屏障破壞、大量壞死組織、炎性滲出為好的培養(yǎng)基。
2.腸源性：腸粘膜應(yīng)激性損害。
3.吸入性損傷，繼發(fā)肺部感染
4.靜脈導(dǎo)管感染。
二．診斷
①性格改變；
②體溫驟升或驟降，波動(dòng)較大；體溫不升提示G-桿菌。
③HR加快，成人>140bpm。
④呼吸急促。
⑤創(chuàng)面驟變，生長(zhǎng)停滯、創(chuàng)緣銳利、干枯壞死。
⑥WBC變化較大。
三．治療
1.及時(shí)積極糾正休克
2.正確處理創(chuàng)面：深度燒傷早期切痂、削痂植皮。
3.應(yīng)用抗生素：嚴(yán)重病人聯(lián)合應(yīng)用三代頭孢 氨基糖苷類；感染癥狀控制后立即停藥，不能等體溫正常。
4.營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)糾正；臟器功能保護(hù)。
創(chuàng)面處理
1.Ⅰ°屬于紅斑性炎癥反應(yīng)，無需特殊處理，可自行消退。
2.小面積淺Ⅱ°
保持水皰皮，抽取液體，消毒包扎；若水皰破裂，以無菌油性敷料包扎，不必經(jīng)常換藥；若化膿感染，則經(jīng)常清換清除分泌物。
3.深度燒傷
清創(chuàng)后外用1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏；早期切?達(dá)深筋膜)、削痂，并立即皮膚移植(頭皮移植多用：頭皮厚，血運(yùn)好，取薄層斷面皮片5~7d愈合，可反復(fù)切取。)
第三節(jié) 冷傷
★非凍結(jié)性冷傷
是人體接觸0°~10°的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷。
一．凍瘡
局部癢感、脹痛的皮膚發(fā)紫、丘疹、結(jié)節(jié)病變，伴水腫、水皰。表皮可脫落，出血、糜爛、潰瘍；最終形成瘢痕、纖維化；易復(fù)發(fā)。
二．戰(zhàn)壕足、水浸足
動(dòng)脈痙攣、皮膚血管強(qiáng)烈收縮；早期感覺喪失，24~48h后復(fù)溫后局部反應(yīng)性充血，異常感覺、燒灼樣疼痛；局部水腫水皰，可形成潰瘍，常伴蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎、組織壞死。
三．治療
局部摩擦無益處，可加重組織損傷；布局外用凍瘡膏；局部復(fù)溫，減輕水腫。
凍結(jié)性冷傷
冰點(diǎn)以下低溫造成組織損傷；細(xì)胞水平有冰晶形成，細(xì)胞脫水，微血管閉塞。
一．病理生理
1.首先發(fā)生外周血管收縮、寒戰(zhàn)反應(yīng)；核心體溫<32°出現(xiàn)多器官功能受損；
2.復(fù)溫后損傷：再灌注損傷；局部血管擴(kuò)張充血，加重毛細(xì)血管損傷。
二．臨床表現(xiàn)
1.Ⅰ°凍傷(紅斑性凍傷)
傷及表皮層，局部紅腫充血，癢，熱刺痛感，可自愈。
2.Ⅱ°凍傷(水皰性凍傷)
傷及真皮，12~24h內(nèi)形成水泡，2~3w脫痂愈合，輕度瘢痕。
3.Ⅲ°凍傷(腐蝕性)
傷及全層及皮下組織；創(chuàng)面蒼白變黑褐色，感覺消失，有水泡，無感染者4~6W壞死組織脫落，形成肉芽腫創(chuàng)面。
4.Ⅳ°凍傷(血栓形成、血管閉塞)
損傷達(dá)肌肉骨骼，甚至肢體壞死，表面呈死灰色無水泡；呈干性壞死，并發(fā)感染呈濕性壞疽。
5.全身凍傷
先寒戰(zhàn)、皮膚蒼白發(fā)紺，疲乏無力；繼而僵硬，意識(shí)障礙，呼吸抑制，心跳減弱，心律失常；最后呼吸心跳停止；復(fù)蘇后常有房顫、低血壓、休克、肺水腫、腎衰竭。
三．治療
1.急救
脫離冷環(huán)境，迅速復(fù)溫，切忌火爐烘烤。將患者置于40~42°溫水中，局部在20min內(nèi)、全身在30min內(nèi)復(fù)溫；輸注液體應(yīng)加溫。
2.局部
清潔局部皮膚，抬高患肢減輕水腫；Ⅲ°Ⅳ°采用暴露療法，保持創(chuàng)面清潔；分界清晰的壞死組織切除；對(duì)于清創(chuàng)、抗生素治療無效的切并發(fā)濕性壞疽者，或有膿毒血癥應(yīng)截肢。
3.抗凝
低右ivdrip；擴(kuò)血管藥物；口服布洛芬改善微循環(huán)；破傷風(fēng)抗毒素；營(yíng)養(yǎng)支持。
全身：維持呼吸，吸氧；糾正心律失常；胃內(nèi)熱灌洗復(fù)溫；擴(kuò)容防休克。
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