潰瘍性結(jié)腸炎（UC）如何治療？
UC是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c，病因未明，暫無法治愈。最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國資料統(tǒng)計，發(fā)病高峰年齡為20~49歲，男女性別差異不明顯。
其最常見的臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4~6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是 UC 最常見的癥狀。不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別。
UC按嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度三級：
輕度：腹瀉<4次/d，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；
中度：介于輕重度之間；
重度：腹瀉>6次/d，明顯黏液血便、體溫在37.5℃以上，脈搏>90次/min，Hb<100g/L，血沉>30mm/h；
UC嚴(yán)重程度不同，其治療方案有差異。本文討論如何合理藥物治療UC。
一
活動期的治療
決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險，充分交流并取得合作后實施。
治療原則：
1輕度UC
▎氨基水楊酸制劑 (見表11)：
主要治療藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶 (SASP) 和其他各種不同類型的 5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。
療效：SASP≈其他5-ASA，美沙拉秦（qd）=美沙拉秦（分次）
不良反應(yīng)：SASP>其他5-ASA。
▎激素：
對氨基水楊酸制劑治療無效者，尤其病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素 (用法詳見中度UC治療)。
《美國成人潰瘍性結(jié)腸炎指南》（2019年）推薦意見：
對于不能耐受或?qū)诜椭蹦c5-ASA治療（口服劑量至少2 g/d，直腸給藥劑量至少1 g/d）無反應(yīng)的輕度活動性UC患者，建議口服布地奈德MMX 9 mg/d 用于誘導(dǎo)緩解。（強烈建議，中等證據(jù)質(zhì)量）
2中度UC
《美國成人潰瘍性結(jié)腸炎指南》（2019年）推薦意見：
對于中-重度活動性UC患者，不建議單用巰嘌呤類藥物或甲氨蝶呤誘導(dǎo)緩解。（強烈建議，中等證據(jù)質(zhì)量）
▎選擇性白細(xì)胞吸附療法：
遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療 ：病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥 (直腸用栓劑，直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑 )，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。
輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥 ；
中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥 ；
對病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效。
局部用藥種類
藥品名稱
給藥劑量
美沙拉秦栓劑
0.5~1.0g/次，1~2 次/d
美沙拉秦灌腸劑
1~2g/次，1~2次/d
氫化可的松琥珀酸鈉鹽
( 禁用酒石酸制劑 )
每晚100~200 mg
布地奈德泡沫劑
2 mg/次，1~2次/d，適用于病變局限在直腸
中藥灌腸劑如錫類散
可試用
難治性直腸炎：全面評估患者診斷、用藥依從性和藥物充分性。必要時可考慮全身激素、免疫抑制劑和/或生物制劑治療。
3重度UC（病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會危及生命，應(yīng)收治入院）
一般治療；
靜脈用糖皮質(zhì)激素：首選。甲潑尼龍40~60 mg/d，或氫化可的松300~400 mg/d給藥；
需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：
▎轉(zhuǎn)換指征：
▎轉(zhuǎn)換藥物治療方案：
轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療4~7d無效者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療 ；
立即手術(shù)治療。
▎轉(zhuǎn)換藥物種類：
環(huán)孢素 (CsA)：
2~4 mg/(kg·d)靜脈滴注。有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時間 (≦6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者的環(huán)孢素A短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。
他克莫司 ：
鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。研究顯示，其治療重度UC短期療效基本與 CsA 相同。
英夫利西單抗（IFX） ：
較為有效的挽救治療措施。IFX原發(fā)無應(yīng)答的預(yù)測因素，包括病程長、疾病表現(xiàn)復(fù)雜（如纖維性狹窄并發(fā)腸梗阻、腸內(nèi)瘺等）、低體質(zhì)量指數(shù)、低白蛋白血癥等。
手術(shù)治療
▎血栓預(yù)防和治療：
可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓風(fēng)險。
▎合并機會性感染的治療：
治療C.diff感染藥物有甲硝唑和萬古霉素等。
治療巨細(xì)胞病毒（CMV）結(jié)腸炎藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。
二
緩解期的維持治療
目標(biāo)：維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解。
對象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。
藥物（激素不能作為維持治療藥物）
▎氨基水楊酸制劑：
由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持，劑量一般為2~3 g/d，并應(yīng)補充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。
▎硫嘌呤類藥物：
用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者、環(huán)孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時相同。
▎IFX：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持。
藥物聯(lián)合治療
與激素聯(lián)用：在使用抗TNF藥物前正在接受激素治療者，在開始抗TNF治療時應(yīng)繼續(xù)原治療。在取得臨床完全緩解后可將激素逐步減量至停用。
與免疫抑制劑聯(lián)用：IFX治療早期（前6個月）聯(lián)合使用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）可降低其免疫原性，提高臨床緩解率和黏膜愈合率。單藥或聯(lián)合治療，建議個體化治療。
▎繼發(fā)失效的處理和優(yōu)化治療方案
首先考慮優(yōu)化藥物劑量，增加劑量或縮短療程。如仍無效，考慮換用另一種抗腫瘤壞死因子（TNF）藥物。
有條件者可監(jiān)測藥物濃度(即IFX谷濃度和抗IFX抗體水平)，進(jìn)行個體化優(yōu)化治療。
IFX谷濃度低而抗IFX抗體水平高，建議IFX聯(lián)合免疫抑制劑或同類藥物轉(zhuǎn)換治療；
IFX谷濃度低且抗IFX抗體水平低，建議強化IFX劑量；
IFX谷濃度高而抗IFX抗體水平低，建議跨類別轉(zhuǎn)換治療。
▎其他：
腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚待進(jìn)一步研究。
▎療程：
氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3~5年或長期維持。對硫嘌呤類藥物以及IFX維持治療的療程未達(dá)成共識，視患者具體情況而定。
參考文獻(xiàn)：
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本文來源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
