一：適應癥與禁忌癥
二：無創(chuàng)通氣模式介紹
三：呼吸機的選擇
四：人機連接方式與佩戴（見上篇）
五：患者的教育
無創(chuàng)通氣因需患者配合，故應讓患者了解治療作用和目的(緩解呼吸困難癥狀)，面罩的連接和拆除的方法，使用鼻罩要閉口呼吸減少漏氣，治療過程中有規(guī)律地放松呼吸與呼吸機協(xié)調，鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法，在嘔吐等緊急情況下能迅速拆除面罩等。
六：通氣模式選擇：
NIPPV的通氣模式以輔助通氣模式為主，對Ⅰ型呼吸衰竭常用CPAP和BIPAP，對Ⅱ型呼吸衰竭常用BIPAP(S/T)或AVAPS模式。
七：患者的選擇：
1：慢阻肺急性加重期患者（AECOPD）：
對符合應用指證沒禁忌的盡早應用，以降低插管率和病死率，對伴意識障礙AECOPD者因缺乏有效氣道自我保護機制,不宜常規(guī)用，但如臨床確認意識障礙由CO2潴留引起,而NIPPV能夠有效清除CO2,也可在嚴密監(jiān)護下謹慎地使用。
2：急性心源性肺水腫（ACPE）
可改善肺通氣/血流比值、減輕心臟前后負荷(尤其前負荷)進而改善心功能、提高氧合，降低氣管插管率及病死率。CPAP和BIPAP(S/T)均可用，相較CPAP來說，BIPAP(S/T)模式對Ⅱ型呼吸衰竭糾正得更快，需注意過快糾正CO2潴留,容易矯枉過正地導致堿中毒,不利于組織氧供。對于已有呼吸性堿中毒者可首選CPAP。
3：ARDS、哮喘急性發(fā)作、不伴COPD的肺炎、免疫功能受損（惡性腫瘤、器官移植后、艾滋病等）合并呼吸衰竭者：
NIPPV治療存爭議，NIPPV應用時機很關鍵,應在低氧血癥較輕時早期嘗試使用可避免氣管插管后相關感染等并發(fā)癥，隨著低氧血癥加重NIPPV失敗率會升高，使用時密切監(jiān)測避免病情加重時延誤有創(chuàng)通氣治療時機。
4：胸部創(chuàng)傷：出現(xiàn)低氧血癥且進行性發(fā)展，沒禁忌證者可選用NIPPV，相較于有創(chuàng)通氣及高流量氧療,能夠降低插管率及肺炎發(fā)生率,縮短住院時間。
5：胸部限制性疾病(RTD)：主要分為神經肌肉疾病(如肌萎縮性側索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥、脊髓灰質炎、脊髓損傷等)和胸部畸形(如脊柱側彎、胸壁凹陷等)等,可導致呼吸驅動壓不足,肺泡通氣量降低及二氧化碳潴留。能夠改善RTD患者的呼吸衰竭狀況,減緩肺功能惡化趨勢并延長患者生命，當臨床上RTD出現(xiàn)癥狀(如疲勞、呼吸困難等)后,并出現(xiàn)PaCO2>45mmHg和(或)SaO2<88%持續(xù)5min以上可應用BIPAP。
6：NIPPV輔助撤機：
長期有創(chuàng)通氣可致呼吸肌無力及廢用萎縮、VAP等故應縮短插管時間，目前輔助撤機有兩種方式:①拔除氣管插管后使用NIPPV通氣,即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣;②拔管后常規(guī)氧療。與壓力支持及自主呼吸試驗(SBT)等常規(guī)脫機手段相比NIPPV能預防拔管后呼吸衰竭以及防止再插管，顯著減少脫機失敗率。研究表明AECOPD拔管后應用NIPPV防止再插管的時機最好是在自主呼吸試驗2h后。
7：不作氣管插管的呼吸衰竭：
部分患者或家屬拒絕氣管插管(DNI),在這些患者中,當窒息或ARF的病因是可逆的情況下,NIPPV可能是一種理想的生命支持手段,能夠改善患者舒適度并延緩患者死亡。在充分告知NIPPV的益處與不良風險的情況下,可嘗試使用NIPPV。
8：輔助纖維支氣管鏡檢查：
對呼吸系統(tǒng)重癥者，NIPPV可在防止低氧血癥和呼吸衰竭及避免氣管插管的情況下輔助完成纖維支氣管鏡檢查，但患者必須有自主呼吸并在纖維支氣管鏡檢查前至少使用NIPPV15~20min,起始設置可以給予壓力支持5~10cmH2O,氧濃度需要能夠保證患者氧飽和度維持在90%以上?？梢赃x擇全面罩進行NIPPV支持,適當使用鎮(zhèn)靜劑,并需要專業(yè)人員進行操作。
八：關于通氣參數(shù)的設定：
NIPPV常用通氣參數(shù)的參考值：
潮氣量7~15ml/kg(標準體重)；吸氣時間0.8~1.2s；備用頻率10~20次/min；吸氣壓力10~30cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）：依情況而定(常用4~8cmH2O，Ⅰ型呼衰需要增加6~12cmH2O)；持續(xù)氣道內正壓(CPAP)6~15cmH2O。
初始參數(shù)調節(jié)：患者從完全自主呼吸過渡到正壓通氣需適應過程,開始給予比較低吸氣壓，適應后再逐漸增加吸氣壓。具體方法BIPAP(吸氣壓:8~10cmH2O/呼氣壓:4~5cmH2O)、CPAP(4~5cmH2O)開始,經過2~20min逐漸增加到合適水平,建議壓力支持10cmH2O以上。整個治療過程都需據(jù)臨床狀況及動脈血氣動態(tài)調整參數(shù)。
九：療效的評價與撤除：
1：起始治療時評估于起始治療1~2h后基于臨床表現(xiàn)和動脈血氣的變化來評價:①臨床表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、心率改善等;②血氣分析:PaO2和氧合指數(shù)改善,PaCO2下降,pH值改善。無效時及時氣管插管有創(chuàng)通氣。
2撤除的方法有:①逐漸降低壓力支持水平;②逐漸減少通氣時間(先減少白天通氣時間,再減少夜間通氣時間);③使用AVAPS模式。
鐵營醫(yī)院急診（李雪峰）2021.12.13（個人總結，僅供參考）
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