病例描述:溶栓治療對腦梗塞患者可以疏通梗塞血管,明顯改善神經(jīng)功能。而溶栓治療“時間窗”的概念早已寫入教科書,但是實踐證明對不幸錯過“時間窗”的患者采取溶栓治療,仍可部分獲益。
病例1:
患者,女性,70歲
主訴:右側(cè)肢體無力、言語不清2小時。
既往史:有“腦梗塞”病史,無功能障礙,mRS 1,有高血壓史、高血脂和房顫史,無糖尿病。
入院查體:NIHSS評分 :19分 ASPECT評分:13分,MCA供血區(qū):9分 血壓:176/94mmHg 體重:60KG右側(cè)中樞性面癱,右上肢肌力Ⅳ級,右下肢肌力Ⅰ級,右側(cè)巴氏征陽性。
輔助檢查:
溶栓前頭顱CT(見圖1)
專家判讀:左側(cè)內(nèi)囊區(qū)可見低密度影。兩側(cè)大腦半球及島葉未見明顯水腫低密度或者腦出血的高信號。
入院診斷:腦梗塞
治療經(jīng)過:r-tPA 50mg,溶栓過程中出現(xiàn)對側(cè)偏癱,CT排除腦出血后r-tPA 用到足量。
2小時血壓130/75mmHg,2小時NIHSS評分:24分,24小時NIHSS評分:5分
7天NHISS評分:3分(見圖2),BI指數(shù):60,mRS:1分。
入院次日17時心悸,胸悶,HR140次/分,EKG快速房顫,V7-9QR型,(見圖3)肌鈣蛋白13.36ng/ml,急性下壁心肌梗塞,轉(zhuǎn)心內(nèi)科
心內(nèi)科冠脈造影:(見圖4、5)
頭顱MRI和MRA(圖6)
專家判讀:橋腦右側(cè)半球后部,丘腦后部為實際梗死灶。大腦后動脈,一側(cè)椎動脈顯影不清。
隨訪:90天BI:95分,mRS:2。(生活自理,無需幫助可獨立行走)
最終診斷:
1腦梗塞(責(zé)任血管:椎動脈)
2冠心病,急性下壁心肌梗塞
3高血壓病2級,極高危
病例2:
患者,女性,76歲
主訴:突然昏迷3小時。
現(xiàn)病史:患者下午三點多在公交車上突然昏迷,半小時后送到附近區(qū)醫(yī)院;16時30分接會診通知,會診期間家屬強烈要求轉(zhuǎn)入我院,18時30分到我院神經(jīng)內(nèi)科。
既往史:高血壓、冠心病史8年。
體格檢查:NIHSS評分:24分 患者淺昏迷,雙眼左凝視,呼吸深粗,右側(cè)偏癱,雙下肢病理征陽性
初步診斷:腦出血
輔助檢查:入院當(dāng)日18:45頭顱CT(見圖7)
治療經(jīng)過:家屬同意rtPA溶栓,19時開始rtPA50mg靜脈注射2小時后意識轉(zhuǎn)為嗜睡,右側(cè)肢體肌力二級,NIHSS評分19分次日NIHSS評分6分7日NIHSS評分2分(見圖8)
MRI示:左丘腦、左枕葉、小腦蚓部、橋腦急性腦梗塞(見圖9)
EKG:心房纖顫、左室肥大
心彩超:高心病
頸彩超:雙側(cè)頸動脈粥樣硬化,左椎動脈閉塞可能
出院診斷:
腦梗塞
椎動脈重度狹窄
頸動脈粥樣硬化伴局部狹窄
高血壓心臟病、心律失常
吸入性細(xì)菌性肺炎
隨訪:BI指數(shù):95分mRS:1分
病例3:患者,女性,56歲
主訴:頭暈跌倒傷及頭部及牙齒6個多小時。
現(xiàn)病史:上午8時在家跌倒,撞傷右側(cè)頭部和牙齒,頭暈?zāi)垦#哉Z不清,左側(cè)肢體麻木,2小時后左側(cè)肢體完全不能動,下午14:15到達我院急診。
既往史:糖尿病史4年,控制可,無高血壓病病史
個人史:無特殊
家族史:無特殊
體格檢查:BP143/93mmHg NIHSS評分11分 生命體征平穩(wěn),右側(cè)頭頂4×4cm2血腫,口腔內(nèi)有活動性出血發(fā)音不清,嗆咳,舌左偏,左側(cè)肢體肌力Ⅱ級,右側(cè)Ⅴ級,左下肢Babinski征陽性,Chaddock征陽性,感覺檢查不合作。 薇 xin:vzb0066
輔助檢查:1、16:26CT檢查平掃和灌注成像均未見明顯異常(見圖10、11)
2、頭顱MRI、MRA及腦血管三維重建(圖12、13、14)
初步診斷:腦梗塞
治療經(jīng)過:
16:55分開始用rtPA 50mg溶栓,一小時內(nèi)結(jié)束。(時間窗約9小時)治療過程中繃帶加壓包扎頭部血腫,凝血酶粉溶液清洗口腔。無明顯不適,活動性出血未加重。
療效:NIHSS評分變化趨勢(見圖15)。
溶栓后頭顱MRI(見圖16、17)
最后診斷:腦梗塞(右側(cè)橋腦),左側(cè)肢體偏癱,糖尿病2型
隨訪:見圖18
病例4:
男性,75歲
主訴:昏迷不醒5小時。
現(xiàn)病史:外地度假,晨6時左右室友發(fā)現(xiàn)叫不醒,煩躁不安,小便失禁,當(dāng)天上午11時送回我院
既往史:高血壓、糖尿病病史。
查體:T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP182/84mmHg,NHISS評分24分 淺昏迷,左側(cè)瞳孔直徑4mm,光反射消失,左側(cè)中樞性面癱,右側(cè)肢體肌力0級,雙下肢病理征陽性。
輔助檢查:急診頭顱MRI(見圖19)
初步診斷:基底動脈尖綜合征
治療經(jīng)過:
DSA:BA與LVA交界處斑塊影,BA遠(yuǎn)端不顯影,從VA緩慢注入rtPA35mg,復(fù)查BA、PCA再通(見圖20)。但NIHSS評分改善不顯著。
最后診斷:
腦梗塞(右側(cè)小腦、左側(cè)丘腦、中腦、橋腦)
基底動脈血栓形成
吸入性細(xì)菌性肺炎
高血壓病3級,極高危
糖尿病2型
更多病歷可到醫(yī)學(xué)V直播(醫(yī)生匯)觀看。
聯(lián)系客服