熊通成：中國(guó)人事科學(xué)研究院事業(yè)單位研究室主任

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第三屆專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員

一、階段性成效

十八屆三中全會(huì)提出，要“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”。2017年，我國(guó)開(kāi)始在52個(gè)地級(jí)城市160多家公立醫(yī)院開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，從合理確定水平、優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、落實(shí)分配自主權(quán)等方面進(jìn)行探索。2017年12月，試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到所有地級(jí)以上城市。試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點(diǎn)和本地實(shí)際，不斷完善崗位績(jī)效工資和內(nèi)部分配辦法?？偟膩?lái)看，試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，取得了階段性成效。

二、面臨的難題

從各地公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)情況來(lái)看，還存在許多亟待破解的難題：

第一，薪酬水平核定難。不同公立醫(yī)院應(yīng)該被核定多高的薪酬水平，試點(diǎn)中尚未找到非常科學(xué)合理的辦法。以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)來(lái)核定公立醫(yī)院薪酬水平仍是各地普遍的做法。在許多地區(qū)，歷史水平越高的醫(yī)院被核定的薪酬水平也越高，帶來(lái)了對(duì)其他醫(yī)院人才虹吸的問(wèn)題。

第二，薪酬總量管理難。公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)中出現(xiàn)兩個(gè)極端現(xiàn)象：有的地區(qū)對(duì)公立醫(yī)院薪酬總量管理僵化，一經(jīng)核定就難以調(diào)整；而也有的地區(qū)事實(shí)上放棄了薪酬總量管理，公立醫(yī)院能發(fā)多少就允許發(fā)多少。管理機(jī)制不健全，致使薪酬總量管理未能發(fā)揮強(qiáng)化公益屬性的導(dǎo)向作用。

第三，薪酬內(nèi)部分配難。改革公立醫(yī)院過(guò)去普遍實(shí)施基于科室收減支提成的內(nèi)部分配辦法，各地試點(diǎn)醫(yī)院在努力探索更能體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配辦法，但尚未形成普遍適用的內(nèi)部分配基本模式。因種種原因，許多地區(qū)放棄了對(duì)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制的嘗試。

第四，薪酬經(jīng)費(fèi)保障難。取消藥品加成后多數(shù)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未調(diào)整到位，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整未完全達(dá)到預(yù)期效果，加之財(cái)政投入未完全落實(shí)到位，養(yǎng)老保險(xiǎn)改革形成的保費(fèi)支出和發(fā)展建設(shè)性長(zhǎng)期負(fù)債壓力，導(dǎo)致許多公立醫(yī)院薪酬經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)乏力，難以讓醫(yī)務(wù)人員享受到改革紅利。

第五，薪酬配套改革難。薪酬激勵(lì)本屬人力資源管理價(jià)值鏈的末端，需要其它環(huán)節(jié)改革相配套。但公立醫(yī)院的編制、人事、領(lǐng)導(dǎo)人員管理以及財(cái)政保障等多個(gè)管理環(huán)節(jié)改革不盡到位，影響了改革的進(jìn)程。

三、對(duì)策建議

公立醫(yī)院薪酬制度改革不能就薪酬談薪酬，必須放在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下加以系統(tǒng)考慮。

第一，落實(shí)第一個(gè)“允許”，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬水平核定機(jī)制。第一個(gè)允許，是“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”。要立足于公立醫(yī)院區(qū)別于一般事業(yè)單位的行業(yè)特點(diǎn)，綜合考慮教育年限、工作時(shí)間、知識(shí)和技能水平、難度和復(fù)雜程度、醫(yī)療質(zhì)量和能力水平、技術(shù)服務(wù)收入、成本控制、公益屬性發(fā)揮、財(cái)政投入力度等多種因素，打破以歷史數(shù)據(jù)定水平的慣例，單獨(dú)制定公立醫(yī)院薪酬水平核定辦法。

第二，落實(shí)第二個(gè)“允許”，建立公立醫(yī)院薪酬總量年度追加機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。第二個(gè)允許，是“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。要盡快研究出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入、成本以及基金提取的財(cái)務(wù)核算辦法。在此基礎(chǔ)上，深入挖掘第二個(gè)“允許”蘊(yùn)含的激勵(lì)和導(dǎo)向價(jià)值，在核定薪酬總量之外，建立年度追加薪酬總量與公立醫(yī)院公益屬性發(fā)揮和績(jī)效表現(xiàn)掛鉤的機(jī)制。同時(shí)，遵循“五寬五緊”原則，即“依靠市場(chǎng)的放寬、依靠財(cái)政的收緊；依靠專(zhuān)業(yè)的放寬，依靠體制的收緊；低于平均的放寬，高于平均的收緊；強(qiáng)化公益的放寬，逐利導(dǎo)向的收緊；考核優(yōu)秀的放寬，考核較差的收緊”，建立公立醫(yī)院薪酬總量動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入差距進(jìn)行合理調(diào)控。

第三，基于公益導(dǎo)向和體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價(jià)值貢獻(xiàn)的原則，指導(dǎo)公立醫(yī)院建立符合自身特點(diǎn)的內(nèi)部分配辦法。在落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)的前提下，注重指導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分配科學(xué)化。公立醫(yī)院內(nèi)部分配既要強(qiáng)調(diào)公益導(dǎo)向，避免簡(jiǎn)單地基于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分配薪酬，又要注重對(duì)效率的激勵(lì)，應(yīng)盡可能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員實(shí)際價(jià)值貢獻(xiàn)。鼓勵(lì)公立醫(yī)院探索建立符合自身特點(diǎn)的個(gè)性化崗位設(shè)置，以及基于崗位價(jià)值、能力素質(zhì)、績(jī)效貢獻(xiàn)的復(fù)合性工資分配辦法。探索公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員年薪制，開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核以及領(lǐng)導(dǎo)人員年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果與年薪掛鉤。

第四，優(yōu)化對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，逐步提高財(cái)政經(jīng)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院人力資本投資的比例。認(rèn)真研究各類(lèi)財(cái)政投入的邊際效用以及財(cái)政投入對(duì)強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性的牽引機(jī)制。優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，更加注重對(duì)人力資本的投資，使人員經(jīng)費(fèi)支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例達(dá)到合理水平。

第五，加快推進(jìn)公立醫(yī)院編制、人事制度、領(lǐng)導(dǎo)人員管理等改革，與薪酬制度改革形成合力。在各地前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，加快總結(jié)并推進(jìn)公立醫(yī)院編制制度改革，建立適應(yīng)公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的崗位管理、公開(kāi)招聘、競(jìng)爭(zhēng)上崗、人員交流、培訓(xùn)、績(jī)效考核以及編外人員管理等人事制度，并落實(shí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理的改革措施。多項(xiàng)相關(guān)改革與薪酬制度改革并舉，才能形成合力，共同推進(jìn)和保障醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化。

來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)