2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖涉及以糖尿病并發(fā)癥為中心的超重和肥胖患者的管理、糖尿病前期患者的管理、血糖控制目標及路徑、基礎或強化胰島素治療的流程、心血管危險因素的控制、降糖藥物概述以及2型糖尿病患者的治療原則等8方面內(nèi)容。本文就其中有關(guān)血糖控制方案推薦路徑的內(nèi)容、特別是更新要點進行解讀。
HbA1c控制目標
新版管理流程圖繼續(xù)將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制目標定為6.5%，同時體現(xiàn)以患者為中心的個體化治療理念，即對于健康、無合并疾病以及低血糖風險低的人群，HbA1c控制目標定為≤6.5%;對于有合并疾病且有低血糖風險的人群，HbA1c控制目標定為>6.5%。在這一控制目標的問題上，該管理流程與美國糖尿病學會(ADA)指南提出的7%的控制目標有所差別。2015年ADA與歐洲糖尿病研究學會(EASD)共同發(fā)表的《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》指出，為減少微血管事件的發(fā)生，建議一般情況下糖尿病患者的血糖控制目標值為HbA1c<7.0%，對于糖尿病病程短、預期壽命長、無嚴重并發(fā)癥的患者，醫(yī)生可采用更嚴格的HbA1c控制目標(如<6.5%)，而對于有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有嚴重血管并發(fā)癥、糖尿病病程長的患者，控制目標可適當放寬至8%。兩者雖略有差別，但背后的理念均強調(diào)個體化治療及安全性原則。
血糖控制流程
新流程圖建議HbA1c水平<7.5%的初治患者可根據(jù)具體情況選用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體-2(SGLT-2)抑制劑、噻唑烷二酮類藥物(TZD)或磺脲類/格列奈類(SU/GLN)促泌劑等一線藥物中的1種。而2015年ADA/EASD立場聲明指出，在無禁忌證和可耐受時二甲雙胍是首選的、性價比最高的一線用藥，應在確診時首選使用，尤其對于生活方式干預后HbA1c仍不能達標的患者。二甲雙胍不耐受的患者，可選擇磺脲類/格列奈類促泌劑、吡格列酮或DPP-4抑制劑等二線降糖藥物。
單一藥物治療3個月HbA1c水平不能達標時，應及時聯(lián)合兩種或三種藥物治療。一些在我國很少應用但已被美國食品和藥物管理局(FDA)批準的藥物，如考來維侖和溴隱亭，也被AACE/ACE納入聯(lián)合治療的備選藥物。
胰島素治療
新版AACE/ACE管理流程圖中，在血糖控制不佳(HbA1c≥7.5%)時可考慮胰島素作為藥物之一，在兩藥或三藥聯(lián)合治療方案中合用，也可作為HbA1c≥9.0%患者的起始治療。新版流程圖推薦，HbA1c>8%者胰島素起始劑量為每天0.2～0.3U/kg;HbA1c<8%者起始劑量為0.1～0.2U/kg。而2015年ADA/EASD聲明指出，胰島素啟動治療通常在口服降糖藥方案中加用基礎胰島素。當HbA1c水平≥9.0%且患者有意向時，推薦啟動胰島素替代治療。兩者相比，AACE/ACE管理流程圖的胰島素使用指征更為寬松。
SGLT-2抑制劑
新版管理流程圖與2013年版本相比，一個很明顯的改變就是SGLT-2抑制劑地位的提高(見鏈接)。作為近年來熱門的新型降糖藥物，SGLT-2抑制劑通過選擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細胞膜管腔側(cè)的SGLT-2，阻止葡萄糖重吸收并排出過量的葡萄糖(可達80g/d)，達到降低血糖的目的。有研究表明，SGLT-2抑制劑可降低HbA1c約0.5%～1.0%，且由于其使用不受胰島素影響，可用于糖尿病治療的任何階段，包括胰島功能嚴重受損時期?；谄淠壳八憩F(xiàn)出的療效，SGLT-2抑制劑被認為是一種合適的二、三線用藥，可與二甲雙胍或其他藥物聯(lián)合使用，該流程圖明確了該藥的安全性，并首次納入與胰島素聯(lián)用控制餐后血糖的方案中。
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