鄭某某，女，30歲。上腹疼痛15天余。2018年7月18日首診。
現病史：患者訴半月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，發(fā)作時以絞痛為主，疼痛難忍，伴有冷汗，無明顯惡心嘔吐。在醫(yī)院經過彩超確診為“膽囊泥沙樣多發(fā)結石”（范圍32*3毫米）。患者為尋求中醫(yī)治療遂前來就診。
現在癥：神清，無發(fā)熱。上腹部時有疼痛，伴有口干口苦，情志不遂，心煩易怒，易感疲乏。納寐可，大便3次/天，較通暢。近半年月經先后不定期。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。
B超提示膽囊多發(fā)泥沙樣結石，范圍約32*3mm（2018-7-14）
辨證處方：
小柴胡湯合小陷胸湯：柴胡24，法半夏10，黃芩10，人參10，炙甘草10，瓜蔞皮20，黃連3，生麥芽30，紅棗15，生姜3片。7劑。囑清淡飲食。并禁夜宵，早餐按時進食。
2018年7月24日二診。服上方，上腹部疼痛已基本痊愈，未再反復，大便次數每天3次，仍伴有口苦，形寒畏冷，肢末不溫。形體偏瘦，無惡心嘔吐。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。
辨證處方：
柴胡桂枝干姜湯加二金：柴胡24，桂枝10，天花粉30，炙甘草10，黃芩10，干姜6，煅牡蠣30（包），海金沙15（包），雞內金15。7劑。
2018年7月30日三診。服上方，腹痛未作，口干口苦已除。形寒畏冷已減輕，大便仍3次/日，易腹瀉，飲食稍不注意則加重。（早晨未進食早餐則欲嘔吐。）舌淡紅，苔薄白，脈細。
辨證處方：
理中湯加麥芽：干姜10，人參15，白術15，甘草15，麥芽30。7劑。
2018年8月7日四診。服上方，腹痛未作，大便次數已經明顯減少。未訴特殊不適。形體偏瘦，顏面生斑。舌淡紅，苔薄白，脈細。
辨證處方：
六君子湯合枳術丸加雞內金荷葉水丸一料：人參60，茯苓50，白術50，炙甘草40，陳皮40，法半夏40，麥芽40，仙鶴草50，炮姜30，枳實40，大棗40，雞內金50，荷葉40。水丸。
2018年10月11日患者微信告知：丸劑服完，復查B超，未見結石。病愈。
一笑堂主人按語：
中醫(yī)認為，膽囊為六腑之一，為清凈之府，與肝相依，與腸腑相連，外系手足少陽三焦之經，乃氣津運行之道。當飲食不節(jié)，情志不遂，或者肝胰之疾波及膽腑，皆可以導致膽囊貯藏、排泄膽汁之功能發(fā)生異常，最終導致膽囊炎、膽結石、膽囊息肉或膽囊癌之發(fā)生。
膽囊結石，較大者反復并發(fā)膽囊炎，謹防繼發(fā)胰腺炎，因此建議腹腔鏡下微創(chuàng)手術治療（現代醫(yī)學微創(chuàng)手術已經非常成熟，一般無特殊并發(fā)癥，5-7天即可以出院），術后再用中藥防止復發(fā)。
膽囊結石較小者（5-7毫米以內），可以考慮純中藥治療，堅持服藥，湯丸并用，有望將結石消除。中醫(yī)在這方面有較為豐富的臨床經驗，但是必須根據體質、寒熱虛實、病情輕重緩急來辨病辨證選方。
個人體會：
一般而言，體質結實者，急性發(fā)作期往往表現為陽證、熱證、實證，少陽從熱化，大柴胡湯，小陷胸湯較為常用，甚至大陷胸湯偶有用之。僅僅表現為疼痛者，不伴有發(fā)熱，口苦，嘔吐，便秘者，可以考慮單純用四逆散疏肝理氣止痛。體質較弱急性發(fā)作，往往表現為柴胡桂枝湯證，伴有大便不通者，可以考慮柴胡加芒硝湯主之。
如果體質較虛者，反復發(fā)作或者長期服用清肝利膽等藥，往往表現為陰證、寒證、虛證或者虛中夾實（少陽有熱，太陰有寒），柴胡桂枝干姜湯或理中湯最為常用，烏梅丸偶有用之。
如果性格焦慮抑郁者，可以與柴胡加龍骨牡蠣湯或者柴胡桂枝湯，或者逍遙散疏肝理氣解郁，從調“神”論治。
本案患者雖然膽囊泥沙樣結石并急性膽囊炎發(fā)作時間僅為半個月，但是其膽囊泥沙樣結石卻早已經存在，只是因沒有急性發(fā)作而臨床表現不典型，患者往往忽視，僅僅表現為偶有膽囊區(qū)脹滿，大便性狀改變（或便秘，或腹瀉），口干口苦（少陽之為病，口苦咽干，肝膽有病，晨起最容易出現口干口苦）。
首診乃患者急性發(fā)作時，表現為上腹疼痛，按之痛，可以按“結胸”來處理（心下按之痛，小陷胸湯主之），故與小陷胸湯清熱化痰散結止痛；與小柴胡湯疏肝利膽以治本，加入生麥芽師張錫純用藥心法，加強疏肝利膽。方藥對證，收獲頗捷。
二診則腹痛已除，標癥已緩，故與柴胡桂枝干姜湯來清肝利膽兼溫補太陰脾陽；
三診少陽肝膽余熱不典型，故與理中湯繼續(xù)溫中；
四診太陰脾陽得健，病情進入緩解期，此時與六君子湯合枳術丸為丸，繼續(xù)益氣健脾培本，與雞內金利膽消積針對膽囊泥沙樣結石。
數診病證癥同治，丸湯先后投之，最終膽囊結石消失而根治。
溫馨提醒：
①泥沙樣膽囊結石較普通的顆粒樣結石，中醫(yī)治療優(yōu)勢較為明顯，建議選擇純中醫(yī)治療即可。結石太大，建議手術治療。
②膽囊疾病發(fā)生，酒食不節(jié)與情志不遂最為常見。因此保持清淡飲食與心情愉悅是預防膽囊疾病的兩大法寶。即便是膽囊術后，如果不注意食飲有節(jié)，情志舒暢，再發(fā)結石的可能性非常大，因此建議膽囊術后患者繼續(xù)中醫(yī)調治一段時間，再發(fā)結石的可能性會大大降低。
③膽囊術后容易并發(fā)腹痛，或者脂肪瀉，建議中醫(yī)辨證處理，效果不錯；
④膽囊結石并發(fā)膽囊炎急性發(fā)作時，針刺足三里，太沖及陽陵泉等肝膽經穴位，可以起到快速止痛效果。沒有針灸工具，可以直接按壓足三里等穴位也可以獲效（2015年曾在南航飛機上處理急性膽絞痛患者就是采用的指壓法）；
⑤不主張不分體質強弱、寒熱虛實，濫用苦寒的所謂的“排石藥”“打石藥”“消石藥”，更不可單味藥長期服用，以免傷及人體陽氣，更加不利于疾病的處理，反生他病。曾經就處理過好幾例，長期大劑量服用金錢草、龍膽草導致陽氣嚴重受挫（夏天都必須穿棉襖）、閉經、腹瀉等患者。
⑥膽囊為六腑，虛則太陰，實則陽明。急性發(fā)作，容易并發(fā)陽明腑實之證，表現為便秘或大便不暢，故通腑瀉濁是迅速減輕急性膽囊炎癥狀的要法，大黃、芒硝、瓜蔞、虎杖皆為常用之品，不可不知。虛證則多兼太陰脾虛，干姜、桂枝之屬常常配伍，更要謹記。
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