五苓散是張仲景運(yùn)用比較多的一張以利水為主的方劑。可能因?yàn)槭紫瘸霈F(xiàn)在太陽(yáng)病篇，第一個(gè)適應(yīng)證是以'脈浮，小便不利，微熱，消渴'為主證的原故吧，因而許多人認(rèn)為五苓散是治療太陽(yáng)蓄水證或太陽(yáng)腑證的一張方子。對(duì)此，筆者有不同的看法:
1，從其適應(yīng)證來看:在《傷寒論》和《金匱要略》中，多次提到此方證。第71一74條是這樣敘述的:
太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩燥不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之(71)。
發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之(72)。
中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之(74)。
此三條出此太陽(yáng)病篇，也是五苓散證的初出之處。以此三條為依據(jù)，多數(shù)人認(rèn)為是太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣不利而引起的太陽(yáng)蓄水證。其依據(jù)主要在71條:'太陽(yáng)病…脈浮，微熱，消渴，小便不利'。這樣理解似乎沒問題，但換一種理解方式來分析，則就能看出其不恰當(dāng)之處。
首先:這里的'太陽(yáng)病'指的是什么?是病位、病性嗎?我們接著讀文:'太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出…'，'發(fā)汗已，脈浮數(shù)…'，從此我們有理由認(rèn)為是先發(fā)生太陽(yáng)病(傷寒或中風(fēng))，而經(jīng)過一定的治療，一一是太陽(yáng)病經(jīng)一定治療后發(fā)生的癥狀。這是張仲景的一種敘述方法，在《傷寒論》中比比皆是。比如82條:'太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身腘動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之'，103條:太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡…'，…
其次:脈浮指的什么?比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為是表證的指證。凡有表證者脈多浮，如傷寒脈浮緊，中風(fēng)脈浮緩，揭示正邪爭(zhēng)交于表的一種特征。但是脈浮并非特指太陽(yáng)表證的特征，如《平脈法》中說'脈浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里'，'寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)'在71一74條中，第71條指出脈浮，第71條指出脈浮數(shù)，可以理解為發(fā)熱于表的體現(xiàn)。
第三:71條表達(dá)的是什么意思?不難看出，本條說的是太陽(yáng)病經(jīng)過汗發(fā)以后，出現(xiàn)發(fā)熱、口渴的辨證施治法。前半部分說的是過汗傷津，引起胃燥的白虎湯證或梔孑豉湯證的早期證侯一一煩燥不得眠;后半部分指的是中下焦陽(yáng)虛而津液氣化失常一一小便不利，煩渴。第74條則進(jìn)一步揭示本證的特征一一水逆，下有水氣而上逆一一水入則吐。
從上述分析:病發(fā)于太陽(yáng)，并且使用了正確的治療方法，而發(fā)生口渴與小便不利的病變，筆者認(rèn)為此應(yīng)為太陽(yáng)病的變證一一發(fā)生太陽(yáng)病時(shí)的體質(zhì)狀態(tài)所繼發(fā)的。
2，前后病證的關(guān)聯(lián)性:
醫(yī)圣張仲景著《傷寒論》可謂獨(dú)具匠心。其條理性、邏輯性特別縝密。在探求疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，既從類似癥狀的辯證論述，又從同一性質(zhì)疾病的發(fā)展由淺入深的進(jìn)行探求。五苓散證是水液氣化不暢的一種疾病，必由陽(yáng)虛引起。從64條心陽(yáng)虛(桂枝甘草湯證)，65條奔豚證(苓桂甘棗湯)，67條的經(jīng)氣不利(苓桂術(shù)甘湯)，69條茯苓四逆湯證，至71一74條的五苓散證，至82條的真武湯證。
從其證侯發(fā)展來看，先陽(yáng)虛而后有水氣，而從水氣的形成來看，由少到多，由輕至重的轉(zhuǎn)變。苓桂術(shù)甘湯是水氣阻滯經(jīng)絡(luò)致經(jīng)氣不利，茯苓四逆湯為水阻中焦而擾亂心神。真武湯是腎陽(yáng)不足而陽(yáng)虛水泛。那么在此之間是否是脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失常的水氣潴留呢?
3，從方劑組成來看:
方劑:
豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩(去皮)。
上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲曖水，汗出愈，如法將息。
現(xiàn)在一般的用量:
豬苓9一12g，澤瀉15一18g，白術(shù)9一12g，茯苓9一12g，桂枝6一9g
從方劑組成來看，此方是由苓桂術(shù)甘湯(茯苓12g，白朮9g，桂枝9g，炙甘草6g)演化而來。即保留健脾燥濕的白術(shù)茯苓組合，減少桂枝用量，去易生滿而濕的炙甘草，加淡滲的豬苓，重用澤瀉而成。由此可見，此方是解決脾陽(yáng)虛而氣化失常導(dǎo)致水氣潴留的一張方劑。
澤瀉的重用，是本方的要點(diǎn)，應(yīng)該說是.君藥，淡滲利水以瀉水濕。茯苓一澤瀉配對(duì)，一散一降，增強(qiáng)了水濕的運(yùn)化之力;澤瀉一白術(shù)相配為澤瀉湯，是治療支飲(心下有支飲，頭目苦于冒眩)的經(jīng)典方劑。由此可進(jìn)一步說是此方劑是治療脾陽(yáng)虛而水濕內(nèi)瘀的作用。
桂枝的應(yīng)用:在本方中，桂枝的量是比較小的，不僅小于辛溫解表的麻黃湯和桂枝湯，也小于治療奔豚的苓桂棗甘湯和苓桂姜甘湯，僅與腎氣丸中的用量相當(dāng)。由此于推論，此中的桂枝不在解太陽(yáng)之邪，而在于溫腎陽(yáng)，促進(jìn)水濕運(yùn)化的效果。
由上述分析:五苓散不是太陽(yáng)經(jīng)氣不利而引起的膀胱腑證，而是治療脾腎陽(yáng)虛而引起汾水濕內(nèi)瘀證，是介于苓桂朮甘湯和真武湯之間的一種癥侯。不僅對(duì)水痞證有效，對(duì)因脾陽(yáng)虛引起的水濕病都有效。
讀過醫(yī)圣《傷寒論》和《金匱要略》的同行都明白，五苓散不僅出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇，在霍亂病、水氣病及消渴病中均使用過此方劑，與茵陳相配而成的'茵陳五苓散'治療黃疸病也是很好的經(jīng)方。
