2010 年 10 月 9 日，江蘇王國棟問我 ：“請問一下，如何健脾呢……不好意思，對中醫(yī)只是老師上課講講，連入門其實都沒有……希望以后能有機會學中醫(yī)?！?/span>
說到健脾的問題，我們先要來了解脾的功能，以及脾和五臟六腑的相互關(guān)系。脾主土，主運化。這運化有兩方面的意思，一方面是指對食物的消化吸收 ；另一方面是指對體液的代謝作用。因為人體生命的維持，得有食物營養(yǎng)物質(zhì)的不斷補充，但這食物營養(yǎng)物質(zhì)的攝取又有賴于脾的健運。所以說“脾胃為后天之本，氣血化生之源”，充分說明了脾胃在人體生命活動中的重要性。
中醫(yī)，說到脾，總是把脾和胃一起講。因為脾和胃是一對互為表里的關(guān)系，都處于中焦?！捌⒅鬟\化”“胃主受納”“脾主升清”“胃主降濁”，這就是脾和胃之間的相互關(guān)系。脾的運化和胃的受納，是脾針對胃來說的，也就是說胃是負責把食物裝進來，沒有脾的運化功能，食物的營養(yǎng)物質(zhì)就不能消化吸收和利用。脾的升和胃的降，是指身體氣機運動的一種形式，氣的上提和下降，必以中焦脾胃的升降為樞紐。因為脾胃有上述的相互關(guān)系，所以就常常把脾和胃合起來講。在治療上單一的治脾和治胃也就不能取得良好的效果。
肝主疏泄，這疏泄就是指肝能對一身氣機起到調(diào)理作用。肝和脾的關(guān)系很密切。脾主運化的功能正常，得有肝的疏泄，也就是說肝的疏泄功能正常了，肝氣才能升發(fā)，脾才能運化，脾氣才能升發(fā)。臨床上，脾胃病有 85% 都要考慮到肝的疏泄問題。為什么會這樣呢？因為人是有社會屬性的，人在社會活動中肯定會有很多想不開的事，會讓人的情緒壓抑，人的情緒壓抑了，首先最大的表現(xiàn)就是沒胃口，不想吃東西了。很多人都說“生氣啊，氣都氣飽了”，這種情況就是人的情緒壓抑了，影響了肝氣的升發(fā)，從而影響了肝的疏泄功能，導致了“木不疏土”（脾胃的運化功能，得靠肝的疏泄，如果說肝氣不疏，人體的氣機就會不暢，首當其沖的就是脾胃的問題）。所以在臨床治療脾胃病時，肝的疏泄問題必須去考慮。著名的健脾基礎方“六君子湯”，方中用到陳皮，就是為了疏肝理氣。另兩個名方“小柴胡湯”和“逍遙丸”，從組方上來看，前者用于脾虛肝郁化火的病機很對證；后方則是健脾疏肝的代表方。脾胃能否健運，肝的疏泄功能是否正常，這是非常關(guān)鍵的。
如果說肝的疏泄太過，脾胃的運化功能就會過強，肚子常常會有饑餓感，老是想吃東西。對于這種常常肚子餓，很多人總覺得是胃陰虛，治療上一味去補胃陰， 有時有效有時無效，主要的原因在于沒有認識到肝氣太強，疏泄太過，過度消耗了陰血，胃陰才會虛。所以治療上清胃養(yǎng)陰只是治病之標，真正的根本還是在于肝氣太強，氣化太過。比如糖尿病人，有些醫(yī)生也認為是胃熱陰虛，拼命去清，到頭來因為長期吃涼藥，耗損了脾腎之陽，糖尿病沒有治好，這是臨床治療上非常常見的錯誤。功能太過，消耗的物質(zhì)基礎也就加大，這是現(xiàn)代某些中醫(yī)不求醫(yī)理、套方治療所帶來的嚴重后果。
肺主氣，李東垣曰 ：“脾胃一虛，肺氣先絕”，臨床上脾肺氣虛常常并見。東垣所創(chuàng)的“補中益氣湯”取人參、黃芪兩藥為主，意在大補肺之氣，肺氣足則全身之氣有所主，才能下滋于腎。風木閉于地，則肝不疏泄，所以加柴胡、升麻兩味風藥， 以取風性之上揚，讓氣能更好地上達于肺。從李氏對本方的命名來看，雖說是補中益氣湯，但從整個方來說則是大補肺氣為主。氣為陽，主升。氣足了才能升，“脾主升清”，所以說氣足了脾的運化才有所主，清氣才能得以升發(fā)。自李東垣后，后世的醫(yī)家對于健脾胃也總是以補氣藥為主，“四君子湯”系列方劑，是取人參為主藥，這一思路也是來于李氏。
肺主清肅，肺清寧則五臟之陰得養(yǎng)，《理虛元鑒》說到“陰虛統(tǒng)于肺”，臨床上肺胃陰虛也常常并存。氣為陽，陽主升，肺氣足則脾氣得升，“清陽走四肢”人才能四肢輕健有力，活力充足。所以臨床治療上的很多名方，比如四君子湯、補中益氣湯、升陷湯等，總是以參芪為主藥，大補肺氣以運中焦。苓術(shù)等脾藥放在次要地位，無非是去濕以使清陽升得更有利，清陽能更好地走于四肢。平時一個身體強健之人，受寒濕后會覺得四肢困乏無力，本人常囑病人吃幾小包午時茶顆粒，和胃祛風化濕，就會感覺精神好起來，有力氣。不是說午時茶是補藥，無非也就是為了去濕解表，濕去則陽得升，表解則肺得宣發(fā)，通過肺把清陽之氣布于全身。肺主治節(jié)， 不僅僅是對身體水濕的調(diào)節(jié)，同時對脾升胃降也起到調(diào)節(jié)的作用。肺主治節(jié)，主要是通過肺的宣發(fā)和肅降得到體現(xiàn)的，肺的宣發(fā)可以促進脾的升清，肺的肅降可以促進胃的降濁。然肺的宣發(fā)有賴于肺氣的充足，肺的肅降有賴于肺的清寧。
氣雖為陽，主升。但是人一身陽氣的根本在于腎陽，氣如果說虛到一定的程度， 就會轉(zhuǎn)化成為陽虛。此時病人除了神疲無力等氣虛癥狀以外，還會并見四肢冰冷、夜尿多、大便溏（嚴重的水泄），這種情況就是腎陽虛的表現(xiàn)，治療得在健脾胃的同時加溫補腎陽的藥，比如補骨脂、炮附子等藥。單一的還用補氣藥不會有什么很好的效果。對于這種腎陽虛明顯的脾虛不運化的腹泄癥，補中益氣湯禁用。因為陽虛之人再用風藥，會動搖下元的根本。治療得健脾溫腎，再加固澀藥，比如用石榴皮等來治。如果說用補中益氣湯來治，特別是對于一些老年人，弄不好會引虛陽暴升，可能會腦出血。
腎為先天之本，是人體陰陽的根本。脾胃虛寒（如見吃點冷東西就拉肚子、五更瀉、遇寒則胃痛等），是命門火弱不足以溫脾陽，治療當健脾溫腎，要把腎陽溫補足了，脾的運化功能才能正常，代表名方“附子理中湯”就具有健中溫下的作用。脾胃互為表里，治脾不等于治胃，《內(nèi)經(jīng)》所說“腎者，胃之關(guān)門”，說明了胃的受納功能和腎的關(guān)系很密切，比如腎虛便秘，會引起胃的通降不利，從而影響胃的受納功能。但清朝的傅青主說腎為胃之關(guān)門，是以前抄書抄錯了，正確的應是“胃為腎之關(guān)門”，這話也有理。人之一生，有胃氣則生，無胃氣則死，脾胃敗壞則百藥難施， 從這個角度上來說也是正確。本人認為《內(nèi)經(jīng)》中的“腎為胃之關(guān)”是正常的。傅青主通過臨床治療提出了“胃為腎之關(guān)”，是對《內(nèi)經(jīng)》理論的補充和完善。
脾為太陰濕土，最怕濕，所以說到健脾藥，用得最多的是白術(shù)，主要在于去濕。但對白術(shù)的炮制不同則有很大的藥效差別。本人從臨床治療上來觀察，生白術(shù)主要作用在于生津，炒白術(shù)才在于健脾。病人可見大便前面拉出來很硬，后面的是溏稀，嚴重是水泄樣的，不能用生白術(shù)，一用生白術(shù)就會成為水泄樣大便，并且不好止。而見大便干結(jié)，又沒有見陽明腑實證（大便硬結(jié)，幾天不排，肚子按痛，傍晚發(fā)熱），主要的原因是脾虛胃強（脾虛不能為胃行津液），用生白術(shù)的效果非常好，我見這種情況出來，一般重用生白術(shù) 30g 以上作為主藥來治，效果很好，一般吃一兩天，大便就通暢。
見到陽明腑實證的，內(nèi)熱太強了，必會消耗人體的元氣，中醫(yī)稱為“大火食氣”。我們感冒發(fā)高熱了，天氣太熱了，人都會覺得沒力氣，四肢困乏無力，這就是太熱了，消耗了人體的元氣。治療得用“承氣湯”以去實熱，熱去了才能保住元氣啊。所以以前的中醫(yī)先賢將這種治療方式稱為“急下存陰”（大熱會消耗津液，同時也在消耗元氣），從健脾的角度來說，是“急下保氣”。脾的運化得有氣作為基礎物質(zhì)， 但氣為陽，沒有陰，脾一樣不會運化。因脾為太陰濕土，最怕濕，所以一直以來對于脾氣（陽）虛的論述很多，對于脾陰虛方面講得很少。從陽明內(nèi)熱的臨床上來看，雖說大便通了，內(nèi)熱得解，但病人還是在一個較長的時間里會沒有什么胃口，吃了也不太好消化的癥狀。這有胃陰被灼傷的病機存在，但胃只是主受納，運化還是得靠脾。對于這種情況，健脾得考慮到脾陰了。在健脾補氣的基礎上，得再加些生山藥等養(yǎng)脾陰的藥來治，才能獲得理想的效果。本人對于內(nèi)熱去后的脾胃調(diào)理，用六君子湯加生山藥、北沙參、玉竹等藥來治，效果還可以，一般一兩劑藥下去，病人就會覺得胃口開，有力氣起來。
對于脾虛不運的病人，很多人會用六神曲、山楂等助消化藥來治。要知道脾氣、脾陰才是主脾之運化的根本，脾氣足了，脾自能運化，不是說動不動就是一路的助消化藥來猛下。我見過很多消化不良的病人，吃飯以后肚子會頂?shù)煤懿皇娣?，有人肚子長期的脹，一把脈都是虛弱無力，一問都說有四肢困乏無力等脾氣虛的表現(xiàn)， 很明顯。但一看前醫(yī)的藥方，還是一路的理氣消導藥。這種情況是脾虛不運化，治療不在于用助消化藥來消導，而在于健運脾胃。大劑的人參、白術(shù)一下去，肚子反而不脹了，吃東西也不會頂了。關(guān)鍵在于脾的運，不健則不能運，這是關(guān)鍵。
另外，還有一種情況會造成脾胃的不運化，就是肝寒證。肝藏血，內(nèi)寄相火。人的情緒、血瘀等都會消耗肝之陰血，因此肝中的相火常常會上沖，所以很多人只會去考慮到肝陽過旺的一面。其實從臨床上來說，肝寒證也常常見到?，F(xiàn)在生活條件好了，家家都有冰箱，過吃冰冷食物先傷脾陽，再傷腎陽。抗生素的亂用、清熱解毒類中藥的亂吃，都會使陽氣受損而不能升發(fā)，肝性是升發(fā)的，陽損不能升發(fā)了， 肝性受到了抑制，同時也會傷了肝之陽氣。臨床上常見的疾病“疝氣痛”就是很明顯的肝寒癥。因為肝之經(jīng)下絡于陰器，肝寒不能升發(fā)了，寒氣下凝于陰器則痛，要用荔枝核、吳茱萸等藥來治。肝之陽被傷不能升發(fā)，脾土就得不到肝木的疏導，以致脾不運化。這種病人常常見胃脘部痞脹、消化不良、噯氣（打飽嗝）、腸鳴，上述的癥狀以下午過后到晚上加重，吃生冷的東西會加重。有些醫(yī)生會以為是肝氣郁滯，以疏肝理氣藥加消食藥來治 ；有些醫(yī)生會認為這是脾腎陽虛，用溫脾法來治， 常常沒有什么很好的效果。其實這就是肝寒證。
《傷寒論》中講到了“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”“食谷欲吐，屬陽明也，吳茱萸湯主之”“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。講到了本方用于厥陰、陽明、少陰病。我們從吳茱萸湯的組方來看，其中的人參、生姜、大棗就是一個補氣溫中的基礎方，而吳茱萸則是一味很好的溫肝藥。
中陽虛了，必會影響到體液的代謝，從而生痰濕，濕氣上沖于頭以至于頭痛主要的病理產(chǎn)物是痰濕，不論是厥陰、陽明還是少陰病，其病理產(chǎn)物總是痰濕為患。陽虛生濕痰，濕痰為陰邪，又抑中陽，從而導致了中陽虛，脾不運化，形成惡性循環(huán)。
治療的關(guān)鍵在于去中焦之濕寒，濕寒一去，脾陽得升，才能運化水谷。本人治療肝寒所致的脾虛不運，必以吳茱萸湯為基礎方來加味治療，效果理想。2010 年冬天， 有一老婦，因其媳婦孝敬，弄了好些西洋參和鐵皮楓斗，研成粉末吃（現(xiàn)在杭州金華等地很多人都這樣吃，說是補身體），吃了 2 個月，病見腹脹，食后胃脘痞滿，口吐清水，大便溏稀，不時干嘔噯氣，神疲無力，舌淡黯多津，脈沉細弱。我是第 3 個為其診治的中醫(yī)了，見第 1 個中醫(yī)處方，是“四逆散”加消食藥為治，其中檳榔用到 15g，病人自訴這藥服后腹脹更嚴重 ；第 2 個中醫(yī)的處方以附子理中湯為治， 病人自訴服藥后力氣稍好轉(zhuǎn)，大便稍轉(zhuǎn)成形，但還是稀。我開方 ：黨參 30g，干姜20g，吳茱萸 10g，炒白術(shù) 15g，炒蒼術(shù) 20g，茯苓 30g，陳皮 15g，半夏 20g，炙甘草 10g，厚樸 10g，杏仁 5g，生大黃 1g。一劑。第 2 日病人來復診，自訴藥后 2 小時就覺得全身開始清爽，連著幾餐來肚子很舒服，已無嘔逆之象。再開處方 ：黨參30g，干姜 15g，吳茱萸 5g，炒白術(shù) 15g，炒蒼術(shù) 20g，茯苓 20g，陳皮 15g，半夏
10g，炙甘草 10g，厚樸 10g，杏仁 5g，生大黃 1g。10 劑。前天帶她媳婦來找我開膏方，說其身體已無任何不適。
肝寒致脾不運化的病證臨床很多見，只因為對于這一病證論述的人較少，很多醫(yī)生也只會套方治療，不太去深研醫(yī)理，所以臨床中醫(yī)師大多不太注重。從臨床上來看，對于肝寒證的脾不運化，必須加用吳茱萸一藥，用量一般為 3 ～ 10g，視病情而定。單純溫中，常常達不到理想的效果。
心主血脈。對于脾胃病的論治，很多人不會考慮到心。先賢曾說過：“暗耗心脾”，指的是人長期的思考，會慢慢地耗傷心脾，名方“歸脾湯”就是心脾兩治的名方。葉桂提出“久病入絡”，長期的胃病，會使胃絡受損，現(xiàn)在很多報道“丹參飲子”用于治療慢性萎縮性胃炎，就是從心主血脈的功能來治療胃病。長久性的脾腎陽虛的胃痛，單純通過健脾溫腎的治療效果不明顯，在此基礎上加入當歸，效果就可能會大大增強。有時對于脾腎陽虛的胃病，開始治療沒有什么效果，加一味桂枝溫心陽，達到補火生土的目的，效果也就立刻明顯起來。心為火臟，火能生土。很多人總是認為“火”就是指命門之火，這是很片面的。
胃病，很多情況下不是胃的問題，從中醫(yī)理論上來講，主要還是脾的問題。胃主受納，只要能吃，就說明胃是好的，但吃了不能很好地消化吸收，這就是脾不運化的原因了。這種情況的胃病，不論西醫(yī)的胃鏡查出來是怎樣一個情況，總得以健運脾為主，哪怕是胃鏡查出有糜爛性胃炎的，也只是在健脾促運化的基礎上酌加些黃連、黃芩等藥來去胃中之濕熱而達到治療的目的。比如說電子胃鏡的圖片中顯示，胃整體的顏色淡，這是脾陽虛 ；色紅，是胃熱（如果色紅同時見大便先干后稀，這是脾胃不和，脾弱胃強）；有的是胃的整體色淡暗，同時又有些紅點，這種是脾陽虛，又有血中伏熱，治療得溫腎健脾加以清血熱 ；胃體暗紅，同時見反酸、有燒灼樣的感覺，這是濕熱為患，必須用黃芩、黃連等藥來清熱燥濕； 胃體暗紅，同時還常常上火，吃后有想吐的感覺，這種是寒熱錯雜的病機，得從半夏瀉心湯的思路來治。
現(xiàn)在中醫(yī)界對脾胃病治療存在很多誤區(qū)。很多醫(yī)生認為藥中加消導藥就是健脾胃，比如一個氣血兩虛的婦科病人，很多醫(yī)生多是以四物湯為基礎方來治療，酌加三五克砂仁或者神曲，說是助消化。其實一個脾胃虛弱的人，消導藥是不太好用的。脾胃健運自然能消食，一個脾胃虛弱的人，亂用消導藥，更傷元氣，只會加重脾胃的虛弱，本人治療脾虛失運、消化不良的病人，多是從參、芪、術(shù)來補，這就是中醫(yī)學所謂的“塞因塞用”，遇上嚴重的消化不良才會加谷芽、麥芽，而不會去用耗氣副作用大的山楂等藥。
對于脾升胃降，片面地認為應辛開苦降。臨床上對于辛開苦降，主要用于脾虛不化濕，要有明顯的濕才用辛開苦降。濕不嚴重的，還得考慮到胃陰。脾氣補足能運化了，自能升清，所以辛開藥得少用，否則辛藥耗胃陰會使胃氣更不下降。很多噯氣嚴重的胃病病人，使用辛開苦降的治療方法要注意，要時時顧及胃陰，本人治療一些病情復雜的脾胃不和，用辛開苦降的同時會酌加一兩味甘潤之藥以養(yǎng)胃液。葉桂對胃的潤降論，是很有見地的。
對于脾胃病的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了理論基礎，但只是闡述了脾胃的生理功能，并且有論無方。張仲景《傷寒雜病論》中提到白術(shù)、茯苓、甘草等藥的配合使用，人參、干姜、甘草等藥的配合使用等，可以看出治療脾胃病用藥的雛形。后來的孫思邈的《備急千金要方》把脾胃病獨立出來，對治療用藥有所補充，但還沒有形成一整套的體系。直到金元時期名醫(yī)張元素，宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》，吸取華佗的五臟學說，提出了五臟論治的用藥規(guī)律，對脾胃病論治奠定了堅實的基礎。張元素的弟子李東垣，因為當時連年的戰(zhàn)亂，人們的精神、起居、飲食等因素對脾胃功能有極大的損害，因而著成《脾胃論》，使脾胃病論治形成一整套理論和治療體系，但李氏主要也只是闡述了脾升清的一面。直到清代葉桂，在繆希雍的基礎上，明確提出胃陰學說，這才使脾胃病的治療基本完善。
先賢對脾胃病的論治大體已備，但現(xiàn)在中醫(yī)繼承不足，在臨床治療上，要么片面?zhèn)戎仄?，要么片面?zhèn)戎匚福渌蛞鸬奈覆?，更是很少人去注意。有的學者通過現(xiàn)代科學的研究，比如對幽門螺桿菌的中醫(yī)治療等，看起來是對脾胃論治的補充，但理論上很片面。
脾主升清，胃主降濁。這種脾升胃降的對立統(tǒng)一，是人體氣機升降的樞紐。只有正常的升清才能有正常的降濁。脾不升清，清氣在下則會拉肚子 ；胃不降濁，濁氣在上，則會出現(xiàn)嘔吐、頭悶等。胃主受納，脾主運化，則是指人身體的整個消化吸收功能。先賢謂 ：“脾胃為后天之本，氣血化生之源”，可以說脾胃是人離開母體后生命維持的重要保障。正如劉炳凡前輩所言 ：“脾胃是人體的發(fā)動機?！?/span>
然人體是一個有機整體，通過五大系統(tǒng)的相互促進、相互制約而維持正常的生命功能。所以要治療脾胃病，不僅僅從脾胃局部來治療，還應從人的有機整體性來綜合考慮，才能達到理想的治療效果。
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