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       急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，病情嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障礙（organ dysfunction，OD）。由于病情變化復(fù)雜多樣，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，也給臨床診治工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。本文基于最新2015 JPN關(guān)于急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)指南，就急性胰腺炎的熱點(diǎn)問(wèn)題，分析比較國(guó)內(nèi)外各個(gè)指南的異同點(diǎn)，幫助臨床醫(yī)師掌握急性胰腺炎的診治。

1.急性胰腺炎臨床診斷體系的異同

      國(guó)內(nèi)外關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯差異，一致認(rèn)為臨床上確診AP需至少符合以下3 項(xiàng)特征中的2 項(xiàng)：

（1）與AP相符合的腹痛癥狀；

（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少高于正常上限3 倍；

（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP的影像學(xué)特征。

       2013 ACG和2015 JPN均指出相對(duì)于血清淀粉酶，脂肪酶診斷AP具有更好的特異度，所以兩個(gè)指南推薦以血清脂肪酶作為優(yōu)先選擇的診斷指標(biāo)；而國(guó)內(nèi)相關(guān)指南對(duì)于這兩個(gè)酶的優(yōu)劣問(wèn)題并未給出推薦。但由于血清淀粉酶和脂肪酶并不完全和急性胰腺炎的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，所以對(duì)于臨床腹痛癥狀與血清脂肪酶和淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室檢查不符的情況應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查。

       由于腹部超聲不僅可以觀察到胰腺體積變化和胰周炎癥改變，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石以及膽管是否擴(kuò)張等引起AP的病因，所以2013ACG推薦所有診斷AP患者均需行腹部超聲檢查；2013IAP和2015 JPN也強(qiáng)調(diào)對(duì)于疑似AP患者入院均應(yīng)行腹部超聲檢查。但是，《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》指出受胃腸道積氣的影響，超聲并不能準(zhǔn)確診斷AP，因此，國(guó)內(nèi)指南更強(qiáng)調(diào)入院時(shí)行平掃CT檢查確診AP，采用增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估其嚴(yán)重程度。由于臨床上的大部分AP患者都是輕型AP，所以2013 ACG和2013 IAP不推薦對(duì)于可以確診為AP的患者早期（48 h內(nèi)）行增強(qiáng)CT檢查；在不能確診AP或者AP患者早期經(jīng)過(guò)積極治療病情仍未緩解甚至惡化時(shí)，推薦行增強(qiáng)CT。此外，相較于CT，超聲可以較敏感地發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)石，因此筆者認(rèn)為，為明確急性胰腺炎的病因，超聲可作為首選檢查，但大部分的AP患者是以急診方式入院，和其他腹部急癥進(jìn)行鑒別，腹部CT仍優(yōu)于腹部超聲。

       目前國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于AP局部并發(fā)癥的分類全部采用《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》對(duì)AP進(jìn)行分類：

（1）急性胰周液體（acute peripancreaticfluid collection，APFC）；

（2）胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）；

（3）急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）；

（4）包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）。以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無(wú)菌性兩種情況，其中ANC和WON繼發(fā)感染又稱為感染性壞死。

       國(guó)內(nèi)指南指出AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引起全身并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥及腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等?！秮喬靥m大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》將AP患者原先存在的心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病的惡化稱為全身并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于判定是否存在器官功能衰竭（organ failure，OF）均使用改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，即呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意1個(gè)評(píng)分≥2 就可認(rèn)為存在OF，如果2 個(gè)或以上的器官出現(xiàn)功能衰竭，則稱為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）?！秮喬靥m大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》將持續(xù)的OF和其他全身并發(fā)癥區(qū)分對(duì)待，因?yàn)槌掷m(xù)的OF是診斷重癥急性胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

        國(guó)內(nèi)和歐美國(guó)家對(duì)AP嚴(yán)重程度分級(jí)均采用《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》，將AP分為以下3 種：

（1）輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：AP不伴有OF或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥。

（2）中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：AP伴有短暫OF（48 h以內(nèi)）或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥。

（3）重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：AP伴有持續(xù)OF（＞48 h）。

       2015 JPN使用了日本胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（JPN Severity Score，JSS）對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，具體如表1。

相比較于《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》，JSS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更為細(xì)化。一項(xiàng)研究AP的嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于MOF預(yù)測(cè)效能的臨床實(shí)驗(yàn)明，相對(duì)Ranson BiSAP（bedside index for severity inAP）、SIRS等評(píng)分系統(tǒng)，JSS能更好地預(yù)測(cè)MOF的發(fā)生。Ranson標(biāo)準(zhǔn)以入院時(shí)和入院48 h后患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和對(duì)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)來(lái)判斷AP的嚴(yán)重程度，實(shí)施起來(lái)較為繁瑣；Balthazar CT評(píng)級(jí)則是以胰腺炎癥侵襲范圍大小對(duì)AP進(jìn)行影像學(xué)分級(jí)，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modified CT severity index，MCTSI）則同時(shí)考慮炎癥浸潤(rùn)程度和胰腺壞死程度對(duì)AP進(jìn)行影像學(xué)分級(jí)；相比較于Ranson標(biāo)準(zhǔn)、Balthazar CT評(píng)級(jí)、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分等AP的嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，JSS則綜合了預(yù)后因素（實(shí)驗(yàn)室檢查）和CT指數(shù)對(duì)AP患者病情進(jìn)行客觀詳細(xì)的評(píng)估。

2 .AP治療上的異同

       AP病程早期由于嘔吐等原因引起大量液體的丟失，故早期的液體復(fù)蘇是治療AP的基礎(chǔ)。綜合國(guó)外2013 IAP、2013 ACG、2015 JPN等指南對(duì)于液體復(fù)蘇的原則，概括為：

（1）早期補(bǔ)液，發(fā)病12～24 h內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)液。

（2）推薦使用等滲乳酸林格液作為補(bǔ)液首選液體。

（3）補(bǔ)液速度：對(duì)于心、肺、腎臟功能良好的AP患者，推薦補(bǔ)液速度為每小時(shí)5～10 mL/kg。即使對(duì)于心、肺、腎功能正常的患者，孫備等提出補(bǔ)液速度仍不宜過(guò)快，2009年毛恩強(qiáng)等提出控制性液體復(fù)蘇，2013 IAP也不推薦大量補(bǔ)液。

（4）入院6 h和24～48 h反復(fù)評(píng)估患者補(bǔ)液是否充分。關(guān)于評(píng)估液體復(fù)蘇是否達(dá)到效果，2013 IAP認(rèn)為應(yīng)達(dá)到以下指標(biāo)之一：（a）心率＜120次/min，平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg，＜85 mmHg，每小時(shí)尿量＞0.5～1.0 mL/kg；（b）紅細(xì)胞比容達(dá)到35%～44%。2015 JPN則指出以平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg和每小時(shí)尿量＞0.5～1.0 mL/kg作為判斷補(bǔ)液是否充分的指標(biāo)最為合適，不推薦血尿素氮（BUN）、紅細(xì)胞比容，以及中心靜脈壓作為指標(biāo)。筆者認(rèn)為，尿量作為反應(yīng)腎臟灌注的客觀指標(biāo)，臨床監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，故應(yīng)作為評(píng)估患者補(bǔ)液是否充分的首選指標(biāo)。

       SAP患者常伴有持續(xù)的器官功能衰竭，因此在入院48 h至7 d器官功能維持和替代治療尤為重要。2013 IAP采用重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Society of Critical結(jié)合指南（2014 年，天津）則推薦在嚴(yán)密觀察的情況下，可注射鹽酸哌替啶；不推薦使用嗎啡或者膽堿能受體拮抗劑，前者會(huì)收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。針對(duì)AP引起的腹痛，筆者所在的中心通常首選選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，可以取得較為良好的鎮(zhèn)痛效果，但使用此鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)需警惕急性胃腸道出血等并發(fā)癥。

       結(jié)合指南（2014 年，天津）則推薦在嚴(yán)密觀察的情況下，可注射鹽酸哌替啶；不推薦使用嗎啡或者膽堿能受體拮抗劑，前者會(huì)收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。針對(duì)AP引起的腹痛，筆者所在的中心通常首選選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，可以取得較為良好的鎮(zhèn)痛效果，但使用此鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)需警惕急性胃腸道出血等并發(fā)癥。

       大規(guī)模的臨床研究表明，使用胰酶抑制劑并不能改善SAP的預(yù)后。因此，2015 JPN并不推薦大劑量應(yīng)用此類藥物。由于缺乏相應(yīng)臨床研究數(shù)據(jù)，故2013ACG和2013 IAP對(duì)此均未給予相應(yīng)建議，筆者所在中心亦不常規(guī)使用此類藥物。

       對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素，大部分國(guó)外指南基本一致推薦對(duì)SAP及無(wú)菌壞死性AP患者不常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。然而，2015 JPN認(rèn)為對(duì)于SAP及壞死性AP患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能改善患者預(yù)后，前提是在AP早期應(yīng)用（72 h內(nèi)）。國(guó)內(nèi)《急性胰腺炎診治指南（2014）》認(rèn)為針對(duì)部分易感人群（如膽管梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等藥物行預(yù)防感染治療。國(guó)內(nèi)外指南均不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。

        國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP患者營(yíng)養(yǎng)支持的建議基本相同，總結(jié)如下：對(duì)于輕型AP患者，推薦只要腹痛、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，便可經(jīng)口進(jìn)食，并且鼓勵(lì)輕型AP患者早期經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)于SAP患者，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以防止腸道黏膜萎縮及腸道菌群失調(diào)，從而預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生；若條件允許應(yīng)在入院48 h之內(nèi)給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性類似，鼻胃管較鼻空腸管置入相對(duì)容易，但由于其可能導(dǎo)致胃排空障礙，故耐受性差。對(duì)于伴有腸道并發(fā)癥如腸道出血的患者，不推薦繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)以維持患者每日必須的能量和營(yíng)養(yǎng)。筆者所在中心，對(duì)于SAP患者，如無(wú)禁忌證，常規(guī)在入院48 h之內(nèi)，經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

        目前國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于膽源性AP的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）以及膽囊切除等相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題達(dá)成了較為一致的意見(jiàn)。

       （1）國(guó)內(nèi)外指南均嚴(yán)格限定了ERCP的指征和時(shí)間：對(duì)于伴有急性膽管炎（acute cholangitis）或者持續(xù)膽管梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP（或+EST）；對(duì)于大部分不伴有膽管炎或者沒(méi)有膽管梗阻臨床證據(jù)的患者，無(wú)需早期行ERCP；對(duì)于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎或黃疸的患者，應(yīng)行MRCP或EUS檢查，而非行診斷性ERCP進(jìn)行篩查；對(duì)于高?；颊?，應(yīng)使用胰管支架和（或）術(shù)后直腸給予非甾體類抗炎藥（NSAID）栓劑以預(yù)防ERCP術(shù)后重癥急性胰腺炎。

      （2）對(duì)于膽源性AP的膽囊切除，國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)于輕型膽源性AP伴有膽囊結(jié)石者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間即行膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)。同時(shí)最新一項(xiàng)關(guān)于輕型膽源性胰腺炎的膽囊切除時(shí)間的RCT研究得出的結(jié)論也傾向于當(dāng)次住院期間進(jìn)行膽囊切除。對(duì)于重癥膽源性AP患者，為預(yù)防感染發(fā)生，應(yīng)待炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行膽囊切除術(shù)。筆者所在中心，ERCP術(shù)后靜脈應(yīng)用小劑量地塞米松能夠較好的預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。采用多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎，取得了良好的臨床療效。

       關(guān)于是否常規(guī)使用FNA診斷感染壞死性胰腺炎，2013 IAP、2015 JPN均指出因?yàn)榇朔N方法會(huì)造成一定的假陰性（假陰性率約12%～25%），故不推薦常規(guī)使用FNA診斷感染壞死性胰腺炎。對(duì)于絕大部分患者，通過(guò)臨床癥狀（如持續(xù)高熱）、血中炎癥標(biāo)志物[如降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）]的升高以及影像學(xué)檢查（如CT表現(xiàn)為胰周積氣、“氣泡征”）等有助于判斷感染壞死性胰腺炎。2013 ACG則仍然推薦FNA作為一種安全有效且能夠準(zhǔn)確鑒別無(wú)菌壞死性胰腺炎和感染壞死性胰腺炎的方法，但由于微創(chuàng)外科引流的應(yīng)用，F(xiàn)NA的應(yīng)用正逐漸減少。

      綜上所述，由于各國(guó)國(guó)情的不同，故國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于AP某些方面的認(rèn)識(shí)和建議也存在不同（指南比較見(jiàn)表2），臨床醫(yī)師應(yīng)客觀公正的評(píng)價(jià)，正確理解國(guó)內(nèi)外各種指南的內(nèi)容，遵循指南的總體原則和建議，根據(jù)患者具體情況，實(shí)施個(gè)體化治療，同時(shí)為不斷完善指南提供科學(xué)證據(jù)。

      總的來(lái)說(shuō)，中國(guó)患者和日本患者由于在人種上較相似，JPN指南對(duì)于中國(guó)患者的診治具有更大的指導(dǎo)意義，此次2015 JPN提出對(duì)于SAP及壞死性AP患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能改善患者預(yù)后，這為中國(guó)醫(yī)師治療SAP及壞死性AP患者預(yù)防性使用抗生素提供了依據(jù)。通過(guò)比較指南我們發(fā)現(xiàn)，盡管有的指南仍建議行FNA診斷感染壞死性胰腺炎，但是隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步，大部分的指南認(rèn)為此法弊端較多，微創(chuàng)外科引流不僅用于診斷，也起到了治療作用。JPN認(rèn)為使用胰酶抑制劑不能改善AP患者預(yù)后，不推薦對(duì)AP患者使用胰酶抑制劑，建議不應(yīng)常規(guī)對(duì)AP患者使用胰酶抑制劑，徒增患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。