由中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔主辦，時(shí)代天使公司承辦，歷時(shí)半年的“智美”隱形矯治病例大賽于2018年9月20日在全國(guó)正畸年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)落下帷幕。自口腔正畸領(lǐng)域進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代以來，最為火熱的技術(shù)莫過于隱形矯治技術(shù)，而作為國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率最大的隱形矯治品牌時(shí)代天使，自誕生至今也已經(jīng)歷了十余年的發(fā)展，掌握其技術(shù)的醫(yī)生、臨床中所累積的病例也達(dá)到了一個(gè)可觀的數(shù)量；同時(shí)其材料、技術(shù)與服務(wù)與最初投入臨床使用時(shí)，早已有了日新月異的變化，相信這些變化都已經(jīng)呈現(xiàn)在了本次“智美”隱形矯治病例大賽中。
本次病例展評(píng)是繼2014年時(shí)代天使病例大賽以來，一次國(guó)內(nèi)最大型、公開的時(shí)代天使隱形矯治病例展評(píng)活動(dòng)，10位經(jīng)過層層選拔入圍全國(guó)總決賽的醫(yī)生，均帶來了精彩的隱形矯治病例。本期《今日口腔》繼續(xù)為大家介紹本次“智美”隱形矯治病例大賽的十強(qiáng)病例。今天為大家展示的是由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院的查薩醫(yī)生匯報(bào)、趙青老師指導(dǎo)的病例——“拔除第一磨牙矯治開合”，該病例獲得本次病例大賽的一等獎(jiǎng)。
作者：查薩
指導(dǎo)老師：趙青
四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院
1. 基本信息
患者信息：肖某，女，19歲。
主訴：改善咬合關(guān)系，使牙齒更整齊。
現(xiàn)病史：患者自覺牙齒不齊8 年，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響史，未經(jīng)正畸治療，否認(rèn)不良習(xí)慣。
既往史：無傳染性疾病及系統(tǒng)疾病，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族遺傳史。
2. 臨床檢查
面型檢查：
長(zhǎng)面型，下面高偏長(zhǎng)；面部無明顯不對(duì)稱；微笑時(shí)前牙暴露量正常；上頜中線與面中線基本一致；直面型；鼻唇角較?。簧洗轿挥贓線后，下唇位于E線上。
口腔檢查：
上下牙弓呈方圓形；雙側(cè)尖牙、磨牙III類關(guān)系；21牙與31牙呈切合；前牙呈現(xiàn)約1 mm的局部開合；下頜中線較上頜中線左偏1 mm。
模型分析：
上頜擁擠度：1.5 mm，下頜擁擠度：1.5 mm。Bolton指數(shù)：前牙比為86.70%，全牙比為75.5%?；颊呱舷骂M牙列均存在前牙段輕度的擁擠，前牙和全牙的bolton指數(shù)均偏小，提示上頜牙齒牙冠寬度偏大。
頭影測(cè)量：
從頭影測(cè)量分析的結(jié)果上來看，患者的下頜體長(zhǎng)度偏大，下頜發(fā)育過度，由于下頜后下旋，SNB和ANB的數(shù)值在正常范圍，是一名偏高角的骨性III類患者。在牙齒角度上，上前牙角度正常，下前牙較直立。
曲面體層片：
曲面體層片中，我們可以看到患者多個(gè)牙位存在高密度的充填影像。46牙可見根管充填影像，根充基本到位，近中根的根尖周存在局部低密度暗影，結(jié)合46牙的病史，這是一顆在外院行根管再治療后觀察了5年、影像學(xué)上并無好轉(zhuǎn)的根尖周炎患牙，而且病人一直有咬合痛的癥狀，經(jīng)我院牙體牙髓科會(huì)診，治療46牙需行根尖手術(shù)，并且認(rèn)為預(yù)后比較差，而患者4個(gè)區(qū)的第三磨牙均存在，而且形態(tài)良好。
CBCT檢查：
從患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的ct斷層影像上看，右側(cè)關(guān)節(jié)前間隙明顯偏小，髁突表面骨皮質(zhì)較連續(xù)但厚度較薄，右側(cè)關(guān)節(jié)間隙較均勻，個(gè)別斷面上，髁突表面的骨皮質(zhì)較粗糙，不明顯。左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突表面骨皮質(zhì)模糊粗糙，厚度較薄，關(guān)節(jié)間隙較均勻。臨床功能檢查上，患者開口度開口型正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)張口中期有彈響。
3. 問題列表
1. 安氏III類錯(cuò)合，骨性III類：下頜前突；
2. 上下牙列輕度擁擠；
3. 前牙局部小開合，21牙與31牙切合；
4. 46牙根尖周炎：內(nèi)科會(huì)診，需根尖手術(shù)，預(yù)后較差；
5. CO-CR位不調(diào)，頜位可后退小于2 mm；
6. 下頜牙列中線左偏；
7. Bolton指數(shù)偏小；
8. 偏高角。
4. 診斷
1. 安氏III類，骨性III類；
2. 前牙局部開合，21牙與31牙切合；
3. 牙列擁擠；
4. 46牙根尖周炎；
5. CO-CR位不調(diào)；
6. Bolton指數(shù)不調(diào)。
5.治療目標(biāo)
1. 解決前牙局部開合，達(dá)到前牙正常覆合、覆蓋；
2. 解決牙列擁擠，排齊整平上下牙列；
3. 改善尖牙、磨牙關(guān)系。
6. 治療計(jì)劃
1. 拔除46牙，38牙，18牙，28牙；
2. 上頜前牙配合鄰面片切，排齊整平上頜牙列；
3. 下頜左下適量推磨牙向遠(yuǎn)中，右下利用46牙拔牙間隙，改善尖牙磨牙關(guān)系，糾正下頜中線，排齊下頜牙列，適當(dāng)內(nèi)收伸長(zhǎng)下前牙，建立正常覆合覆蓋；
4. 正畸治療過程中行肌功能訓(xùn)練。
7. 治療過程
隱形矯治方案設(shè)計(jì)
我們矯治目標(biāo)位以切合的21牙為準(zhǔn)，維持其垂直向和矢狀向位置，解決切牙扭轉(zhuǎn)；內(nèi)收，伸長(zhǎng)下前牙，達(dá)到前牙2 mm覆合2 mm覆蓋。大部分拔牙間隙通過磨牙前移關(guān)閉，左下頜少量推磨牙向遠(yuǎn)中，改善尖牙磨牙關(guān)系，糾正中線。
47牙前移的矯治設(shè)計(jì)：每步移動(dòng)0.2mm，6°后傾分散施加在每步矯治中，與對(duì)合設(shè)計(jì)咬合重接觸。
移動(dòng)分步設(shè)計(jì)：47牙與45牙先相互移動(dòng)，47牙與45牙移動(dòng)至預(yù)計(jì)移動(dòng)量一半時(shí)，48牙與44牙再移動(dòng)，47牙與48牙間始終留有間隙。
矯治中
第8副，矯治器與牙面貼合，矯治過程中配合III類牽引，有利于尖牙、磨牙關(guān)系的改善。
第20副，矯治器與牙面貼合，近中矩形附件使矯治器對(duì)47牙有較好的固位，47牙與45相對(duì)移動(dòng)，磨牙尖牙關(guān)系改善。
第30副矯治器時(shí)，其余牙位矯治器還是比較貼合，但是47牙近中出現(xiàn)了低合與矯治器間隙變大，囑患者使用咬膠，利用矯治器的力量豎直47牙。
第33副，由于47牙持續(xù)的前傾，我們進(jìn)行了矯治設(shè)計(jì)的反饋，患者由于干擾的去除，咬合支點(diǎn)的前移，出現(xiàn)了頜位的后退。因?yàn)檫@個(gè)原因，實(shí)現(xiàn)了比矯治設(shè)計(jì)更好的尖牙磨牙關(guān)系。所以這次我們反饋時(shí)提交的是cr位的咬合記錄。
矯治中 反饋：
47牙前移的矯治設(shè)計(jì)：豎直并后傾磨牙6°，每步移動(dòng)0.16 mm，磨牙前移時(shí)維持每步0.5°后傾，與對(duì)合設(shè)計(jì)咬合重接觸。
反饋的矯治方案，上頜內(nèi)收前牙關(guān)閉剩余散隙，下頜豎直前移磨牙，關(guān)閉間隙。
第5副，II類牽引來輔助47牙前移，給它部分垂直向分力，但由于水平向上分力更大，使其更前傾，我們停止了長(zhǎng)牽引的佩戴。
第30副，改為局部牽引，根據(jù)牙齒移動(dòng)的情況設(shè)計(jì)牽引，給予其更多的垂直向分力。
第34副矯治器時(shí)，48牙近遠(yuǎn)中和垂直向移動(dòng)的情況不是太好，我們使用了一個(gè)三角形牽引，以矯治器作為引導(dǎo)，幫助它向近中合方移動(dòng)。
反饋后37副矯治器后，我們完成了矯治，總療程共30個(gè)月。在成功的磨牙長(zhǎng)距離前移中，未輔助固定矯治。
矯治結(jié)束
結(jié)束時(shí)面像照
從結(jié)束的頭影測(cè)量分析，看到我們成功代償了頜骨畸形，前牙角度比較直立。
治療后全景片顯示牙根平行度尚可
右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突表面骨皮質(zhì)連續(xù)均勻，關(guān)節(jié)間隙均勻。左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突表面骨皮質(zhì)增厚，個(gè)別吸收點(diǎn)消失，關(guān)節(jié)間隙較均勻。
保持中：
患者保持3個(gè)月的面像
保持3個(gè)月的口內(nèi)像，可以看到矯治效果是比較穩(wěn)定的。
8. 治療前后對(duì)比
治療后頭影重疊圖可見47牙大量前移關(guān)閉拔牙間隙，下頜前上旋轉(zhuǎn)；下前牙少量伸長(zhǎng)解決開合，下前牙少量?jī)?nèi)收、直立。
9. 矯治體會(huì)
拔除磨牙并有大量前移的病例，如何預(yù)防磨牙前傾？
1. 減小磨牙每步的前移量，每步小于或等于0.1mm；
2. 優(yōu)化移動(dòng)設(shè)計(jì)，分散牙齒移動(dòng)；
3. 磨牙前移時(shí)垂直向與冠軸傾度的過矯治；
4. 避免矯治器在牙弓長(zhǎng)度的縮短中，對(duì)前移的牙齒過大的拉力；
5. 矩形附件增加矯治器對(duì)牙齒的固位 ；
6. 盡量多的矯治器包裹接近拔牙間隙兩側(cè)牙的牙面。
磨牙前移時(shí)如果已經(jīng)傾倒，如何應(yīng)對(duì)？
1. 配合局部牽引，給予垂直向分力；
2. 以矯治器作為引導(dǎo)，片段弓輔助排齊；
3. 重啟矯治，豎直牙根后再關(guān)閉間隙。
專家點(diǎn)評(píng)：
白丁教授（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院正畸科主任）：
“近年來隱形矯治技術(shù)日益風(fēng)靡，然而，對(duì)于復(fù)雜病例的把控卻很有爭(zhēng)議，尤其是需要長(zhǎng)距離近移后牙的病例，由于矯治器的硬度所限，多種負(fù)效應(yīng)均可能出現(xiàn)。
本病例的難點(diǎn)就在于關(guān)閉拔除磨牙的間隙，如何做到牙根平行移動(dòng)?；仡櫜±?，似乎沒有見到復(fù)雜的附加裝置和力系統(tǒng)，然而卻處處顯示了醫(yī)生設(shè)計(jì)上的未雨綢繆，監(jiān)控上的細(xì)致入微，再借助材質(zhì)相對(duì)較硬的隱形矯治器，非常棒地實(shí)現(xiàn)了矯治目標(biāo)。當(dāng)然，作為III類代償?shù)牟±?，本病例在牙齒和咬合的其它方面的設(shè)計(jì)上也可圈可點(diǎn)。
本病例的成功，再次說明在隱形矯治技術(shù)的發(fā)展中，醫(yī)生的專業(yè)水平、合理設(shè)計(jì)和矯治器本身相得益彰，缺一不可。”
田杰博士（時(shí)代天使首席醫(yī)學(xué)專家）：
“磨牙長(zhǎng)距離近中整體移動(dòng)控制是隱形矯治的難點(diǎn)之一，需要縝密的思考、精心設(shè)計(jì)和嚴(yán)格監(jiān)控。這個(gè)病例的成功，源于在3D方案設(shè)計(jì)過程中，設(shè)計(jì)師和臨床醫(yī)生保持密切溝通，對(duì)矯治目標(biāo)位設(shè)計(jì)、附件設(shè)計(jì)、分步移動(dòng)方案進(jìn)行了多次深入溝通，并針對(duì)矯治中出現(xiàn)的問題，及時(shí)調(diào)整設(shè)計(jì)方案，同時(shí)，通過優(yōu)化矯治器加工工藝，加強(qiáng)矯治器對(duì)近移磨牙的包裹。另外，時(shí)代天使矯治器材料特性兼顧了彈性與剛度的平衡，在磨牙近移過程中，能比較好地實(shí)現(xiàn)磨牙的三維移動(dòng)控制，也是該病例能夠成功達(dá)成矯治目標(biāo)的重要基礎(chǔ)因素?！?/p>
作者簡(jiǎn)介：
趙青，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院正畸科訪問學(xué)者，時(shí)代天使技術(shù)指導(dǎo)專家，Tweed中國(guó)中心教官，《The Angle Orthodontist》，《The Saudi Journal of Oral Sciences 》、《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》等雜志審稿專家。主持并負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目三項(xiàng)，省級(jí)及校級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)，主要研究領(lǐng)域?yàn)檎歉慕ǖ南嚓P(guān)臨床及生物學(xué)研究。已在包括AJODO等權(quán)威SCI雜志上發(fā)表病例報(bào)告及研究論文數(shù)篇，獲國(guó)家專利兩項(xiàng)。從事口腔正畸臨床工作十余年，在錯(cuò)??畸形的矯治上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)牙周病患者、顳下頜關(guān)節(jié)病患者等的正畸治療，對(duì)于隱形、舌側(cè)、自鎖托槽矯治等臨床新技術(shù)的應(yīng)用亦有獨(dú)到之處。
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