危重病人的急性呼吸衰竭通常是由于代謝和機(jī)械負(fù)荷過度與心肺功能(大腦、呼吸肌和心血管功能的協(xié)調(diào)活動(dòng))下降之間的不平衡。最終造成不同程度的通氣灌注不匹配引起的氧合紊亂，相關(guān)內(nèi)容可見本公眾號(hào)往期內(nèi)容→第96期 [呼吸基礎(chǔ)]一文區(qū)分缺氧與低氧血癥
在大多數(shù)情況下，呼吸支持只是一種“爭(zhēng)取時(shí)間”支持療法以待引起呼吸衰竭的疾病改善。因此，在一定時(shí)間內(nèi)給患者最佳呼吸支持包括向重要器官提供PaO2為60-90mmHg，PaCO2<60mmHg的可行氣體交換的動(dòng)脈血和足夠的氧氣輸送，同時(shí)盡量減少不良影響(例如血流動(dòng)力學(xué)改變，機(jī)械通氣誘導(dǎo)的肺損傷(VILI)和呼吸機(jī)所致膈肌功能障礙（VIDD）是選擇和切換呼吸支持方式的重要依據(jù)。
臨床上呼吸支持的方式有很多，常見的有氧療、經(jīng)鼻高流量濕化氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)正壓通氣以及ECMO等,不同呼吸支持策略的呼吸力學(xué)及生理效應(yīng)不盡相同，因此如何選擇合適呼吸支持方式以及何時(shí)需要切換？本文就此進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸納！
· 一、普通氧療 ·
氧飽和度(Sp02)>93%不需要常規(guī)吸氧,建議定期監(jiān)測(cè)。
臨床上普通氧療包括鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)單開放面罩、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩吸氧等方式,應(yīng)用于輕度呼吸衰竭[300>PaO2/FiO2≥200mmHg ]患者的治療。
· 1.1 鼻導(dǎo)管·
鼻套管可用于提供低濃度和中濃度的氧濃度。1-4L/min的鼻腔插管對(duì)血氧飽和度的影響大致相當(dāng)于從文丘里面罩中吸入24-40%氧氣的效果。
· 1.2 簡(jiǎn)單開放面罩·
此類型的面罩供應(yīng)給病人的氧氣濃度將根據(jù)氧氣流量和病人的呼吸模式而變化，約為40%-60%。在5~10L/min范圍內(nèi)，可以通過增加或減少氧氣流量來改變濃度。然而，在給定的流量低于5L/min的流量可能導(dǎo)致呼吸阻力增加，并有可能在面罩內(nèi)積累二氧化碳，發(fā)生重復(fù)呼吸。因此普通面罩吸氧流速不應(yīng)低于5L/min。
· 1.3 文丘里面罩·
文丘里面罩的作用原理為氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩，產(chǎn)生噴射氣流使面罩周圍產(chǎn)生負(fù)壓，與大氣的壓力差促使一定量的空氣流入面罩。隨著供氧流速的增加，進(jìn)入面罩內(nèi)的空氣流速也相應(yīng)增加，且噴射入面罩的氣流通常大于患者吸氣時(shí)的最高流速要求，因此吸氧體積分?jǐn)?shù)恒定。即無論氧氣流量如何，文丘里面罩都將為患者提供準(zhǔn)確的氧氣濃度分別為: 24% ，28% ，31% ，35% ，40% 和60% 。吸氧體積分?jǐn)?shù)設(shè)定 <40% 時(shí)與實(shí)測(cè)值誤差＜2% ；吸入氧體積分?jǐn)?shù)設(shè)定為 40% 以上時(shí)與實(shí)測(cè)值相差10%左右。
它們適合所有需要已知氧氣濃度的患者，24%和28%的文丘里面罩特別適合那些有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者。
· 二、經(jīng)鼻高流量濕化氧療 ·
經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HFNC）可提供高流速氣體，沖刷鼻咽部解剖死腔中的CO2 ，減少CO2的重復(fù)呼吸，同時(shí)提高肺換氣效率。
與無創(chuàng)正壓通氣比較,HFNC舒適性更好，患者依從性更高，在2019年出版了關(guān)于成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療的專家共識(shí)，通常建議對(duì)輕到中度低氧性呼吸衰竭(300>PaO/FiO≥150mmHg)可以考慮應(yīng)用。由于HFNC是完全開放氧療,提供的PEEP有限并且不穩(wěn)定，因此，對(duì)于彌漫性滲出與實(shí)變的患者須慎用
相關(guān)研究中將ROX監(jiān)測(cè)HFNC的治療效果
ROX 指數(shù)＝(SpO2/FiO2)/ RR
當(dāng)ROX 指數(shù)在2小時(shí)<2.85、6小時(shí)<3.47、12小時(shí)< 3.85是HFNC失敗的預(yù)測(cè)因子。提示應(yīng)啟動(dòng)無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣。
·三、無創(chuàng)正壓通氣 ·
NIPPV是一種正壓通氣方式,可在一定程度上開放塌陷的上氣道,提高肺通氣容積,改善通氣與通氣/ 血流比值,改善氧合及二氧化碳潴留等。當(dāng)高吸入氧濃度(>60%)不足以維持無高二氧化碳的呼吸衰竭患者的充足氧合時(shí)，可以使用。此外，常見的啟用時(shí)機(jī)指標(biāo)包括
①意識(shí)清醒;
②能自主清除氣道分泌物;
③呼吸急促(頻率>25 次/分),輔助呼吸
肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。PaO2<60mmHg 伴或不伴PaCO2>45mmHg
④PaO2/FiO2>150 mmHg
研究結(jié)果表明，對(duì)于氧合指數(shù)PaO2/FiO2在100~150mmHg的中重度低氧性呼吸衰竭患者，NIPPV在改善氧合方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),但并不能降低氣管插管率以及ICU和住院病死率。治療48h呼吸頻率增快(>11L/min)是NIPPV治療失敗的危險(xiǎn)因素。因此建議對(duì)PaO2/FiO2>150 mmHg的患者可以考慮NIPPV作為普通氧療和HFNC治療療效不佳的替代治療手段，也可以和HFNC交替應(yīng)用。對(duì)150>PaO2/Fi02>100mmHg應(yīng)慎用，并做好隨時(shí)氣管插管準(zhǔn)備。
臨床常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓(continuous posi-tive airway pressure, CPAP)、雙水平氣道正壓(biphasic positive airway pressure, BIPAP)及保證平均
容量的壓力支持(average volume assured pressure support, AVAPS)等。
· 3.1 CPAP ·
CPAP是指在患者自主呼吸條件下,在整個(gè)呼吸周期中,呼吸機(jī)持續(xù)給予同一水平的正壓支持,輔助患者完成全部的呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí),正壓有利于克服氣道阻力,減少呼吸肌做功;呼氣時(shí),氣道內(nèi)正壓可防止小氣道陷閉,增加功能殘氣量,改善氧合。
此外,CPAP產(chǎn)生的胸腔正壓,可減少回心血量(前負(fù)荷) ,對(duì)于急性心源性肺水腫患者的綜合效應(yīng)是有益的,但對(duì)于已存在明顯心排量降低的患者,過高的CPAP則可能有害，相關(guān)內(nèi)容在本公眾號(hào)往期內(nèi)容已有闡述機(jī)械通氣對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎及胃腸道有何影響？第118期
· 3.2 BIPAP·
BIPAP是時(shí)間切換-壓力控制的機(jī)械通氣模式,可分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓( inspiratory positive airway pressure, IPAP) 和呼氣相氣道正壓( expiratory positive airway pressure, EPAP ) , 是CPAP模式的擴(kuò)展。
根據(jù)吸-呼相轉(zhuǎn)換機(jī)制,BIPAP可分為自主呼吸 ( spontaneous, S ) 通氣輔助模式、 時(shí)間控 制( timed, T) 模式和自主呼吸通氣輔助結(jié)合時(shí)間控制(S/T) 模式等。
· 3.3 AVAPS·
AVAPS是混合通氣模式,其基本原理仍然是壓力支持。為達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量,吸氣壓設(shè)置在一個(gè)范圍區(qū)間而不是一個(gè)固定值。呼吸機(jī)根據(jù)測(cè)量到的通氣容積,自動(dòng)調(diào)節(jié)IPAP,以達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量。
通常情況下,提高CPAP和EPAP水平,有助于改善缺氧和維持上呼吸道開放;增加IPAP與EPAP的差值或增加通氣容積,有助于改善肺泡通氣,增加CO2排出,減少患者吸氣做功。
· 四、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 ·
有創(chuàng)機(jī)械通氣可提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣;改善氧合;提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓PEEP以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV);對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。
通常有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)包括
①當(dāng)經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識(shí)障礙；
②呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸節(jié)律異常；
③自主呼吸微弱或消失
④血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和（或）氧合障礙:PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg ;PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。
臨床上常見的有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本呼吸模式包括三類，即持續(xù)指令通氣、間歇指令通氣和持續(xù)自主呼吸。
· 4.1 持續(xù)指令通氣·
持續(xù)指令通氣(continous mandatory ventilation, CMV)：無論自主呼吸次數(shù)的多少和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆在預(yù)設(shè)時(shí)間內(nèi)，按預(yù)設(shè)潮氣量(定容型模式)或通氣壓力(定壓型模式)等對(duì)每次呼吸給予通氣輔助。
· 4.2 間歇指令通氣·
間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV)：即呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)要求間斷發(fā)揮指令通氣作用,其壓力變化相當(dāng)于間斷IPPV,每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間是自主呼吸,此時(shí)呼吸機(jī)只提供氣流量。
· 4.3 持續(xù)自主呼吸·
持續(xù)自主呼吸包括CPAP與壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)，PSV是自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程，并間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換，呼吸機(jī)給予一定壓力輔助的通氣模式。壓力為方波，流量為遞減波，流量轉(zhuǎn)換。吸氣流量、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣能力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。
· 五、體外呼吸支持技術(shù) ·
體外呼吸支持技術(shù)包括體外二氧化碳清除(ECCO2R)和體外膜肺氧合(ECMO)，ECMO 的主要生理益處之一是可完全替代通氣，最大限度地減少或消除機(jī)械通氣所致的肺損傷（VILI）。
在ECMO相關(guān)臨床應(yīng)用專家共識(shí)中提到的啟動(dòng)時(shí)機(jī)包括：
早期有創(chuàng)通氣<7d;
仰臥位通氣下PaO2/FiO≤50mmHg超過3h,或嘗試俯臥位通氣后PaO2/FiO2≤80mmHg (FiO2>80%, PEEP> 10 cmH2O)超過6h;
吸氣相跨肺壓>25cmH2O/驅(qū)動(dòng)壓>15 cmH2O,治療24h氧合指數(shù)無明顯改善;
動(dòng)脈血pH值<7.25且PaCO2>60mmHg超過6h;出現(xiàn)嚴(yán)重氣壓傷(縱隔氣腫、氣胸等)。
· 總結(jié) ·
單純保守治療、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣之間無絕對(duì)的界線，而是有較大的重疊范圍,需結(jié)合各類呼吸支持的呼吸力學(xué)特點(diǎn)、生理學(xué)效應(yīng)以及疾病病理特點(diǎn)及患者的進(jìn)展情況來決定和及時(shí)調(diào)整！
· 參考文獻(xiàn) ·
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