北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 趙性泉
rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）能溶解血栓，目前被認(rèn)為是急性腦梗死最有效的治療藥物。腦梗死患者如在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)接受溶栓治療，32%可恢復(fù)到正?；虬Y狀明顯改善。
癥狀性出血是溶栓后可能發(fā)生的副反應(yīng)。美國(guó)臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)過(guò)3小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓，癥狀性腦出血發(fā)生率是6%，即100位使用該藥的患者約6位會(huì)出現(xiàn)早期癥狀性腦出血，其中3位病情會(huì)發(fā)生惡化（加重或死亡）。如果高于這個(gè)水平，說(shuō)明溶栓方案有問(wèn)題。目前醫(yī)生們?cè)谌芩ㄖ委熒现饕嬖趦蓚€(gè)問(wèn)題：一是超時(shí)間窗用藥，即病人已發(fā)病超過(guò)3小時(shí)仍用溶栓治療，究其原因，可能與病人在院外延誤了就診時(shí)間、醫(yī)生對(duì)病人發(fā)病時(shí)間了解不準(zhǔn)確等有關(guān)。另一個(gè)問(wèn)題就是適應(yīng)證掌握得不好。
“這個(gè)病人該不該溶栓？”這是很多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生收到急性腦梗死病人時(shí)常有的困惑。如何決策？大原則是：病人的病情在加重，且很有可能會(huì)加重，溶栓要趁早。輕癥效果更好，出血風(fēng)險(xiǎn)小。
早期神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估是重點(diǎn)
病人到急診懷疑是急性腦梗死時(shí)，要做頭顱CT，這時(shí)就要做好溶栓的心理準(zhǔn)備。做CT的目的主要是五定一查：定性——是否為缺血性卒中。定部位——前循環(huán)還是后循環(huán)。定范圍——梗死范圍。定時(shí)期——舊病灶還是新病灶。定病因——可能的病因/發(fā)病機(jī)制。查禁忌——?jiǎng)用}瘤/惡性腫瘤等。
接下來(lái)要做CT結(jié)果的判讀：早期缺血無(wú)論其范圍如何都應(yīng)溶栓，如島帶征，尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊，腦溝消失。明顯低密度（梗死）超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈流域時(shí)不溶栓。病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性。早期缺血性改變是模糊的，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段。早期缺血性改變即使超過(guò)MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過(guò)MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓。
在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損，在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生＜3小時(shí)，年齡≥18歲。
最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解，妊娠，癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損，最近14 天內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，最近21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血，最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死。
因?yàn)榈竭_(dá)醫(yī)院時(shí)卒中癥狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rt-PA溶栓者，大約1/3結(jié)局不良，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解”列為禁忌證，而是列為相對(duì)禁忌證。
改進(jìn)流程避免被時(shí)間拖后腿
急性腦梗死靜脈溶栓治療的主要依據(jù)是幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)（如NINDS、ECASSⅡ、ECASSⅢ、SITS-MOST、IST-3）。這些試驗(yàn)充分證實(shí)了rt-PA的有效性和安全性。好處是壞處的10倍以上，但這種好處會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少。時(shí)間在溶栓治療中的意義特別重要，我們無(wú)法保證病人發(fā)病后至少在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，但要確保讓病人在院內(nèi)的1小時(shí)里完成溶栓。為此，我們進(jìn)行了流程再造。
目前天壇醫(yī)院的急診溶栓綠色通道是，急診一線(xiàn)接診、篩選，發(fā)現(xiàn)可能是溶栓病人即啟動(dòng)溶栓流程；檢驗(yàn)人員在肘正中靜脈采血化驗(yàn)；同時(shí)有醫(yī)生記錄病人相關(guān)信息，帶病人到CT室；影像科醫(yī)生進(jìn)行頭顱CT檢查，排除出血；負(fù)責(zé)溶栓的二線(xiàn)醫(yī)生知情同意，做出溶栓決策；溶栓護(hù)士實(shí)施溶栓操作和監(jiān)測(cè)；溶栓二線(xiàn)進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)和影像復(fù)查。
檢驗(yàn)、影像、急診、監(jiān)護(hù)室和神經(jīng)內(nèi)科相互配合，交叉重疊完成各項(xiàng)工作。如抽血的同時(shí)開(kāi)靜脈通道；化驗(yàn)檢查，抽完即走，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷內(nèi)環(huán)境異常，知情同意前即得到快速血糖結(jié)果，其他結(jié)果在用藥前得到；醫(yī)生陪同患者做CT或核磁，做完即讀完，不需要等報(bào)告；醫(yī)生決定溶栓的同時(shí)，通知病房，在急診完成溶栓，不讓病人多走一步。這樣算下來(lái)，15分鐘時(shí)完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查、NIHSS評(píng)分；25分鐘完成CT掃描；45分鐘拿到CT報(bào)告和所有血液化驗(yàn)報(bào)告；60分鐘即可用上溶栓藥。
我們的目標(biāo)是，從急性腦梗死病人中篩選可以溶栓者，超過(guò)50%要保證在1小時(shí)內(nèi)完成溶栓。通過(guò)這一流程，目前能做到60%~70%的病人在1小時(shí)內(nèi)接受了溶栓。有溶栓適應(yīng)證的病人，一定要想方設(shè)法為他做溶栓治療，這是醫(yī)生的責(zé)任。（吳衛(wèi)紅整理）
聯(lián)系客服
