文|鄭寰長(zhǎng)按查看作者全部文章
【本文屬于知識(shí)普及，不能代替醫(yī)生的診斷】
當(dāng)你翻開(kāi)這篇文章，也許是你的寶寶遭遇了黃疸，或者是你在工作中，經(jīng)常遇到黃疸的寶寶。在新生兒中，黃疸并不罕見(jiàn)。
生理性黃疸
【定義】大約40%的健康的新生兒，總膽紅素水平在24小時(shí)達(dá)到5mg/dl，36小時(shí)達(dá)到7mg/dl，超過(guò)健康成人的1.5mg/dl。[4]
圖|鄭寰手繪
生理性黃疸為何常見(jiàn)？
【原因1】胎兒在子宮中處于一個(gè)相對(duì)缺氧的環(huán)境，刺激了紅細(xì)胞的生成，這使得胎兒的組織細(xì)胞可以獲得足夠的氧氣。嬰兒不僅骨髓（全身骨髓普遍造血）可以造血，肝脾也參與造血。成人在5歲以后，大多數(shù)骨的紅骨髓轉(zhuǎn)變?yōu)辄S骨髓，肝脾、淋巴結(jié)只在生理需要時(shí)參與造血。而在寶寶出生后，面對(duì)與宮內(nèi)相比氧氣增加的環(huán)境，其體內(nèi)儲(chǔ)備的紅細(xì)胞被處理，產(chǎn)生膽紅素。
【原因2】寶寶的肝臟處理膽紅素的能力，還不成熟。
產(chǎn)生的多＋處理的少＝留在血液里的多→表現(xiàn)出黃疸
大多數(shù)的黃疸是生理的，是正常的。我們?cè)诒疚牡南掳氩糠謺?huì)和大家分享黃疸產(chǎn)生的機(jī)理和病理性的黃疸。在此之前，我們先來(lái)看看：
哺乳顧問(wèn)的工作范疇
面對(duì)黃疸，作為哺乳顧問(wèn)，我們的工作范疇
1幫助媽媽預(yù)防攝入不足型黃疸的發(fā)生
【攝入不足型黃疸】新生兒最初3～5 d由于攝入不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于正常的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。[7]
我們需要注意的是:
1.當(dāng)攝入不足時(shí)，可能會(huì)使得血漿中的白蛋白減少，膽紅素與白蛋白的結(jié)合減少；
2.吸吮和食物攝入的不足，使得腸道的蠕動(dòng)減少。這時(shí)結(jié)合膽紅素在“β葡萄糖醛酸苷酶”的作用下在十二指腸和空腸中重新分解為非結(jié)合型膽紅素，被腸黏膜吸收到靜脈血中，血液中的膽紅素濃度增加
3.新生兒腸道中的胎糞含有膽紅素，如胎糞排出延遲，可以加重膽紅素的回吸收。
圖|3D body解剖
?。ㄍ緩剑嚎漳c和回腸分支靜脈-腸系膜上靜脈-肝門(mén)靜脈）
我們可以做的：
?。?）確認(rèn)媽媽喂養(yǎng)的次數(shù)是足夠的 ，做到了不限次數(shù)的按需母乳喂養(yǎng)。在此時(shí)，哺乳顧問(wèn)可以為媽媽提供正確的母乳喂養(yǎng)資訊，幫助媽媽了解正常的母乳喂養(yǎng)模式。
（2）確認(rèn)孩子的含乳姿勢(shì)正確。媽媽們也許做到了頻繁的哺乳，但是一些情況下，孩子與媽媽乳房的含接不正確，比如嬰兒叼著媽媽乳頭在吃而不是含住大部分下乳暈進(jìn)行吸吮，造成孩子的吸吮無(wú)效 ，無(wú)法從媽媽的乳房中移出乳汁。
?。?）當(dāng)孩子的吸吮存在困難時(shí)，比如部分早產(chǎn)兒，建議媽媽除了嘗試親喂以外，擠出乳汁補(bǔ)給，以確保孩子的攝入量。
?。?）與媽媽溝通，鼓勵(lì)媽媽積極與醫(yī)務(wù)人員配合。媽媽除配合醫(yī)務(wù)人員定期測(cè)量膽紅素值之外，需要學(xué)會(huì)觀察孩子狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)無(wú)力、喂養(yǎng)不好、嗜睡、呼吸困難、體重增長(zhǎng)不好、發(fā)燒等情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋。
?。?）發(fā)現(xiàn)嬰兒確實(shí)攝入量不足，并且經(jīng)過(guò)上述哺乳方面的努力無(wú)效的情況下，及時(shí)和母親溝通，按醫(yī)囑添加補(bǔ)給，哺乳顧問(wèn)可以和媽媽一起找出合適的添加方法。若母親方面存在產(chǎn)乳方面的原因，還需積極與母親的醫(yī)生配合。
?。?）幫助媽媽尋找相關(guān)的循證資訊，以理解黃疸和醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療。
?。?）對(duì)部分媽媽認(rèn)為新生兒頭幾天不需要吸吮和進(jìn)食的觀念進(jìn)行糾正，鼓勵(lì)新生兒吸吮和進(jìn)食初乳，幫助胎糞的排出和促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。
不可以做的：
?。?）否定醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療；
?。?）幫媽媽或者誘導(dǎo)媽媽做決定；
?。?）推薦藥物和治療方法；
?。?）提供與哺乳管理和咨詢(xún)無(wú)關(guān)的其他服務(wù)與產(chǎn)品。
2提供給媽媽與母乳有關(guān)的黃疸的資訊
在人工喂養(yǎng)的孩子中，新生兒黃疸大約在1個(gè)星期內(nèi)消失，血清膽紅素水平在10-14天的時(shí)候降低到成人水平。而母乳喂養(yǎng)嬰兒中的一部分，血清膽紅素水平在產(chǎn)后的數(shù)個(gè)星期內(nèi)都可能維持在某個(gè)較高值，直到1-2個(gè)月之后降低到成人水平。這種黃疸通常在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在，孩子健康，生長(zhǎng)發(fā)育正常，就是我們所知的母乳性黃疸。在40多年前，人們發(fā)現(xiàn)了母乳中的某些物質(zhì)會(huì)使得腸道對(duì)膽紅素的重吸收增加（gartner lee & moscioni,1983,alonso et al 1991)。這種成分在初乳中沒(méi)有，只在5天后的過(guò)渡乳和成熟乳中出現(xiàn)。[1]
母乳性黃疸起因是母乳中的某些物質(zhì)會(huì)抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，使葡萄糖醛酸苷酶水平增高，血液中的非結(jié)合膽紅素經(jīng)過(guò)肝腸循環(huán)的重吸收增加。那么需要思考的兩個(gè)問(wèn)題:
【思考1】人乳讓一些孩子的膽紅素維持在一定水平，是壞事么？
1.一項(xiàng)對(duì)照研究的結(jié)果表明：在早產(chǎn)兒中，血清中膽紅素的水平和早產(chǎn)兒得早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的幾率成反比。
2.Gilbert綜合征(體質(zhì)性肝功能不良性黃疸）的患者患心臟病和腫瘤的幾率有顯著的減少。(Vitek,2002;schwertner,jackson&tolan,1994;hunt et al.,1996;temme et al .,2001)
膽紅素的抗氧化作用，是否是母乳喂養(yǎng)的部分孩子在一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)血清膽紅素水平維持在一定的水平的原因，是母乳對(duì)孩子的一種保護(hù)？
是母乳延長(zhǎng)了嬰兒黃疸的時(shí)間，還是配方奶人為的縮短了黃疸存在的時(shí)間？
什么才是人類(lèi)經(jīng)過(guò)幾百萬(wàn)年進(jìn)化后，自然的結(jié)果？
【思考2】在一篇建議中，建議>257 μmol/L(15 mg/dl)時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。而一些醫(yī)生不這樣做。
是否有必要去停母乳來(lái)判斷是不是母乳性黃疸存在爭(zhēng)議。一些醫(yī)生認(rèn)為，不需要判斷是否是母乳性黃疸。
當(dāng)停母乳的時(shí)候，這一措施看起來(lái)似乎是無(wú)害的，那么是否需要考慮到人工喂養(yǎng)給孩子造成的風(fēng)險(xiǎn)，乳頭混淆的風(fēng)險(xiǎn)，媽媽得乳腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，給后續(xù)母乳喂養(yǎng)造成困難的風(fēng)險(xiǎn)等？
Alison Stuebe ：不母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)
3幫助媽媽理解引起高膽紅素血癥原因的多樣性，減輕媽媽的心理壓力和負(fù)擔(dān)。
我是一條分割線，帶你來(lái)到膽紅素的世界
為了便于大家理解上文所做的分享，我們?cè)谙挛慕榻B黃疸的相關(guān)常識(shí)。
膽紅素從哪里來(lái)？
圖|from < inside="" the="" human="" body="">
如果你擁有一雙浪漫的眼睛，當(dāng)看到上圖，你會(huì)以為是巨噬細(xì)胞在和紅細(xì)胞玩壁咚。
圖|《匹諾曹》劇照
然而，現(xiàn)實(shí)是殘酷的，此刻，巨噬細(xì)胞要將衰老的紅細(xì)胞毀滅。
膽紅素與黃疸
當(dāng)紅細(xì)胞被吞噬，或因?yàn)槠渌蚨芙?，將釋放出膽綠素、鐵離子、一氧化碳，其中膽綠素還原為膽紅素。膽紅素在血清中的濃度增加，可在鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織表現(xiàn)。其中因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺(jué)。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼癥可以只看圖
【案情分析】：紅細(xì)胞為何而死
1.紅細(xì)胞有一定的壽命，正常人紅細(xì)胞壽命為100～130天，新生兒紅細(xì)胞壽命略短，約為90-110天。衰老后被清除。
2.當(dāng)媽媽是O型血，寶寶的血型和媽媽的血型不一致。與胎兒血型不合的孕婦，媽媽體內(nèi)的IgG抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可引起胎兒紅細(xì)胞的破壞。第一胎媽媽的IgG抗體產(chǎn)生的原因可以包括：媽媽曾經(jīng)接受過(guò)其他血型的輸血；曾經(jīng)流產(chǎn)，接受過(guò)含有A,B血型的胎兒的組織體液等；反復(fù)多次小量胎兒血液進(jìn)入母體，可使得母體致敏。第二胎的媽媽?zhuān)诜置鋾r(shí)候接觸到足量的胎兒紅細(xì)胞，可產(chǎn)生免疫型抗體。[9]
3.Rh陰性血的媽媽和Rh陽(yáng)性的寶寶。Rh系統(tǒng)的抗體屬于IgG，分子較小，可通過(guò)胎盤(pán)。如果母親之前沒(méi)有接受過(guò)Rh陽(yáng)性血的輸血或者未曾生育過(guò)，在懷孕早期和中期，胎兒紅細(xì)胞很少進(jìn)入母體血液，只有妊娠末期和分娩才有足量的血液進(jìn)入母體，所以第一胎Rh陽(yáng)性寶寶很少出現(xiàn)新生兒溶血。若母親曾接受過(guò)Rh陽(yáng)性血輸血，或第二胎，母體內(nèi)的Rh抗體則可進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起新生兒溶血。（若Rh陰性母親生育第一胎后，及時(shí)輸注特異性抗D免疫球蛋白，中和進(jìn)入母體的D抗原，以避免母親致敏，可預(yù)防第二胎新生兒溶血的發(fā)生）[2]
4.一些常見(jiàn)的遺傳性的血紅蛋白?。罕热珑牋罴?xì)胞貧血、地中海貧血、球形紅細(xì)胞貧血癥等。[3]
5.其他一些可能導(dǎo)致紅細(xì)胞被破壞的原因。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼癥可以只看圖
膽紅素在血液中，與血液中的白蛋白結(jié)合，被運(yùn)輸?shù)礁闻K。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼癥可以只看圖
【案情分析】：在血液里可能遭遇哪些困難呢？
在這里，如果患者有低白蛋白血癥，或攝入嚴(yán)重不足以至于白蛋白減少?？赡苁沟媚懠t素在血液中的結(jié)合受阻。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼癥可以只看圖
在肝臟中，脂溶性的非結(jié)合性膽紅素（間接膽紅素）在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下，結(jié)合為雙葡萄糖醛酸膽紅素【結(jié)合性膽紅素：結(jié)合膽紅素脂溶性較弱，故易從膽道排出，也易透過(guò)腎小球從尿排出（主要是通過(guò)糞便排出）。但不易通過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，是膽紅素解毒的重要方式】，再和膽汁一起，通過(guò)膽管排入到十二指腸。
【案情分析】：在肝里面，可能遭遇哪些困難呢？
1.如果肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降，或者生成膽紅素過(guò)多，超過(guò)了肝細(xì)胞處理膽紅素的能力，則已進(jìn)入肝細(xì)胞的膽紅素還可返流入血，使血中膽紅素水平增高。
2.如果宮內(nèi)窘迫或出生后窒息，加重缺氧和酸中毒，缺氧使得肝酶活性受抑制，酸中毒可影響非結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合?？赡軙?huì)使得處理能力降低。[9]
3.膽管閉鎖，使得膽紅素?zé)o法通過(guò)膽管排入小腸。
4.肝炎時(shí)，我們看到肝炎患者皮膚會(huì)黃。也就是當(dāng)發(fā)生肝炎時(shí)，膽紅素的處理能力會(huì)降低。
5.其他影響膽紅素處理和排出的原因。
醫(yī)生在擔(dān)心什么？
急性膽紅素腦病和核黃疸
【急性膽紅素腦病】
【依據(jù)】高膽紅素血癥以及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。
【表現(xiàn)】早期為肌張力減低，嗜睡，尖聲哭，吸吮差；之后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可以發(fā)生死亡。
【核黃疸】
【定義】核黃疸，指的是出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用引起的慢性、永久性損害以及后遺癥。
【表現(xiàn)】包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。[5]
為什么每個(gè)醫(yī)院的光療標(biāo)準(zhǔn)不一樣？
出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)。[5]
然而，國(guó)內(nèi)因黃疸流行病學(xué)資料方面的匱乏，缺乏大面積、多中心的流行病學(xué)資料，在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院使用的是另一個(gè)光療參考值
《全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》
中華兒科雜志 2001.39：184-187
【值得注意的是】：
盡管在膽紅素值的方面，有推薦干預(yù)的光療標(biāo)準(zhǔn)和換血標(biāo)準(zhǔn)表。
但是，因?yàn)檠迥懠t素水平對(duì)個(gè)體的危害受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素的影響，不能簡(jiǎn)單的用一個(gè)固定的界值。新生兒血腦脊液屏障的發(fā)育過(guò)程，胎齡以及日齡越小，出生體質(zhì)量越低，血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大。
比如，足月健康新生兒發(fā)生急性膽紅素腦病通常要25mg/dl以上，但是低出生體重兒，一些新生兒在10-14mg/dl即可發(fā)生急性膽紅素腦病。”[5]
家長(zhǎng)應(yīng)從孩子的兒科醫(yī)生處獲得更具體化的建議和指導(dǎo)方案。
【因?yàn)辄S疸之復(fù)雜性，以及個(gè)體之差異。以上的文字，幫助哺乳顧問(wèn)和媽媽了解黃疸，可以更好的理解和配合醫(yī)生的診斷和治療，減少醫(yī)生解釋常識(shí)的工作量。具體病情，必須根據(jù)孩子的個(gè)體情況和病情發(fā)展，與臨床醫(yī)生商量詢(xún)問(wèn)后，謹(jǐn)慎決定?！?br>
說(shuō) 明
關(guān)于媽媽們常問(wèn)的，服用葡萄糖、飲水退黃是否有用等問(wèn)題，因?yàn)楸疚母嗟氖窍驄寢尯筒溉轭檰?wèn)介紹在預(yù)防某些類(lèi)型黃疸的發(fā)生中媽媽和哺乳顧問(wèn)可以做的事情，并且便于大家理解 ，闡述了黃疸的起因、影響因素。因此不在文中詳細(xì)說(shuō)明，大家可以通過(guò)查閱文末的參考文獻(xiàn)，查詢(xún)。比如在參考文獻(xiàn)[7]中明確反對(duì)對(duì)無(wú)脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒，額外補(bǔ)充水分和葡萄糖，認(rèn)為對(duì)于黃疽的消退毫無(wú)益處。關(guān)于診斷和治療，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)您的兒科醫(yī)生。
【參考文獻(xiàn)】
[1]《breastfeeding and human lactatioin》
[2]《生理學(xué)》 人民衛(wèi)生出版社
[3]《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》人民衛(wèi)生出版社
[4]ABM clinical protocol #22 :Guidelines for management of Jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks’ gestation
[5]《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》 中華兒科雜志 2014,52(10):745-748
[6]《全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》
中華兒科雜志 2001.39：184-187
[7]American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline on the Management of Hyperbilirubinemia, read Pediatrics July 2004, 114(1):297-316.
[8]Alison Stuebe “the risks of not breastfeeding for mothers and infants”
[9]《實(shí)用新生兒學(xué)》 第四版
關(guān)于作者
鄭寰，育己講堂講師，育人母乳喂養(yǎng)促進(jìn)中心志愿者，“學(xué)習(xí)，是一個(gè)讓人上癮的愛(ài)好?！?br>
育己講堂
育己，打開(kāi)父母天賦的盒子
