九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

戴鐘英教授

1955 年畢業(yè)于上海醫(yī)學(xué)院，從事婦產(chǎn)科臨床工作60 余年。曾任重慶醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院副院長，上海第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副主任委員，上海醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副主任委員，《中華婦產(chǎn)科雜志》常務(wù)編委。主編《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》《婦產(chǎn)科最新進(jìn)展》，擔(dān)任《實用婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）副主編，參編著作有《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《臨床內(nèi)分泌學(xué)》《臨床治療學(xué)》等20余部，發(fā)表論文120余篇，現(xiàn)兼任司法鑒定工作。

產(chǎn)科工作從某種意義上說，是一種高風(fēng)險的工作，它關(guān)系到母嬰的安危。雖然近年來在廣大產(chǎn)科工作者的努力下，孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率已明顯降低，但隨著各種產(chǎn)科疾病種類分布的變化和處理方法的改變以及群眾維權(quán)意識的提高，產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛卻有增無減，使產(chǎn)科工作者的思想壓力無形增加。因此，如何減少醫(yī)療錯誤成為所有產(chǎn)科工作者十分關(guān)心的問題。

要解決這個問題，首先要從目前產(chǎn)科疾病分布情況及處理方法的改變說起，這里我們引用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行的包括全國各地區(qū)2011年產(chǎn)科主要疾病分布及分娩方式的統(tǒng)計報告，其材料來自全國二、三級綜合醫(yī)院和婦幼保健院11萬次的分娩調(diào)查，是近幾年來難得讀到的有關(guān)產(chǎn)科疾病統(tǒng)計方面的好文章。在產(chǎn)科疾病譜上排名第1位的是胎膜早破（15.27%），第2位是早產(chǎn)（7.24%），第3位是逾期妊娠（6.71%），第4位是妊娠期高血壓疾?。?.71%），其他還有妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥（ICP）、前置胎盤、胎盤早期剝離等，而嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的羊水栓塞的發(fā)生率是0.06%。在胎兒方面，巨大兒的發(fā)生率是7.09%。在分娩處理方面，剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.77%，產(chǎn)鉗術(shù)僅占0.94%，臀位助產(chǎn)和胎頭吸引器最少，各占0.10%。這些數(shù)字對我們有很大的啟迪，它已經(jīng)提示我們防范的重點應(yīng)該放在哪里。

本文將分幾個方面探討如何防范和降低醫(yī)療糾紛的問題。

1.1    縮宮素的使用    縮宮素是產(chǎn)科的常用藥物，經(jīng)常用于引產(chǎn)和催產(chǎn)。但是，縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)方面出現(xiàn)的問題在醫(yī)療糾紛中占有相當(dāng)大的比例。

首先，引產(chǎn)必須要有指征，沒有指征引產(chǎn)，出了問題，傷害了孕婦，醫(yī)生要負(fù)責(zé)任。其次，前文已提到2011年的產(chǎn)科疾病譜中的首位是胎膜早破，在產(chǎn)科人群中占15.27%，晚期妊娠要占其中的絕大部分。晚期妊娠胎膜早破在破膜2 h以上未臨產(chǎn)者就是引產(chǎn)的指征，而逾期妊娠也是引產(chǎn)的指征，因此縮宮素引產(chǎn)在此兩者特別是前者中使用得很多。按照縮宮素引產(chǎn)的規(guī)定引產(chǎn)，必須按照規(guī)定的濃度、控制好滴速、嚴(yán)密觀察宮縮和胎心率，并有專門的定時記錄，其安全性應(yīng)該是很高的?？墒窃卺t(yī)療糾紛案例中縮宮素的錯誤使用引起的醫(yī)療糾紛是十分常見的一種，主要是：有的沒有專門記錄，甚至沒有記錄，有的持續(xù)使用縮宮素直至胎頭娩出，甚至胎兒已發(fā)生窘迫仍使用縮宮素點滴，以致新生兒嚴(yán)重窒息，個別還導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生。毋庸諱言，用錯誤的縮宮素引產(chǎn)方法危害很大。中華醫(yī)學(xué)會上海分會等編寫的《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》（1998）規(guī)定，凡用縮宮素引產(chǎn)，宮口開至3～4 cm，宮縮良好者應(yīng)停止縮宮素點滴，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。因此，在上海罕有因用縮宮素引產(chǎn)而發(fā)生醫(yī)療糾紛者，其他重要的婦產(chǎn)科學(xué)參考書如《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》對此也有同樣觀點，所以在縮宮素引產(chǎn)的應(yīng)用方面，這是值得推薦的一種方法。

1.2    巨大兒和肩難產(chǎn)    巨大兒和肩難產(chǎn)往往是相關(guān)聯(lián)的，胎兒體重越大，發(fā)生肩難產(chǎn)的可能性也越大，這已是不爭的事實。近年來，人民的生活水平顯著提高，巨大兒的發(fā)生率也隨之提高，巨大兒的發(fā)生率各地不同，約在6%～8%。肩難產(chǎn)的助產(chǎn)方法目前已有很多改進(jìn)，如采取屈大腿的體位（Roberts法）、恥骨聯(lián)合上方加壓、旋肩法，但是對特大的巨大兒這些方法也解決不了問題，往往還是會發(fā)生不同程度的臂叢神經(jīng)損傷及新生兒窒息，個別情況還會發(fā)生雙側(cè)上肢損害（一側(cè)肱骨骨折，另一側(cè)臂叢神經(jīng)損傷）。所以，關(guān)鍵還是在產(chǎn)前盡量準(zhǔn)確地估計胎兒體重大小，決定恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

目前，尚沒有十分準(zhǔn)確的估計胎兒體重的方法，現(xiàn)在采用的方法很多：徒手測量方法：宮高×腹圍、宮高×腹圍＋200、宮高＋腹圍>140cm、宮高×宮寬（臍水平）×4.5，超聲雙頂徑>100 mm及胎兒腹圍的大小，母親的身高及BMI>25等等，其中雙頂徑>100 mm是比較有意義的。不過，單單依靠一項指標(biāo)來肯定或否定巨大兒的可能性是不可靠的。這里介紹一個案例：患者第二胎，曾分娩1次，新生兒體重3600 g，本次足月妊娠分娩，雙頂徑93 mm，按照宮高和腹圍計算，胎兒體重估計3800 g，分娩時不順利，不幸發(fā)生肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷，新生兒體重5500 g。事后分析，該產(chǎn)婦身高1.62 m，產(chǎn)前體重101 kg，BMI 38.6，所以單憑前面的一或兩項指標(biāo)估算是不夠可靠的。此外，還要注意病史，有沒有糖尿病家族史，本人有沒有糖尿病或妊娠期糖尿病，有沒有分娩過巨大兒。有的案例是在發(fā)生肩難產(chǎn)后才追問出有糖尿病的病史，說明病史詢問不認(rèn)真，不細(xì)致。目前，肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生在基層醫(yī)院的比較多，但偶爾也有發(fā)生在二、三級醫(yī)院者。總之，在臨產(chǎn)前，仔細(xì)詢問病史，用多種測量方法進(jìn)行綜合評估，得出與胎兒實際體重相近的估計體重，并注意選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞绞欠浅Ｖ匾摹?/p>

1.3    羊水栓塞    羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它是我國孕產(chǎn)婦死亡的第2位原因。近年來，雖然由于搶救技術(shù)的提高，羊水栓塞死亡率有所降低，但羊水栓塞的發(fā)生率并未降低，并有逐年上升的趨勢。羊水栓塞發(fā)生的誘因，根據(jù)不少地區(qū)的報告，仍以引產(chǎn)為主，主要還是縮宮素、米索前列醇，往往與其使用方法不當(dāng)、劑量過大過頻有關(guān)。劉鳳潔等報道的北京市1996—2010年孕產(chǎn)婦因羊水栓塞死亡共67例，其中用縮宮素引產(chǎn)及催產(chǎn)和用前列腺素制劑誘發(fā)羊水栓塞者52例，占77.6%；還有無法加以統(tǒng)計的就是“腹部加壓”，在第二產(chǎn)程中，腹部加壓是導(dǎo)致子宮破裂、羊水栓塞等的危險因素，根據(jù)劉鳳潔等的報道，誘因明確為腹部加壓者2例，尚有一些沒有完整記錄而無法進(jìn)行統(tǒng)計者。

對羊水栓塞的及時診斷和搶救，完全與當(dāng)時在場的醫(yī)生或助產(chǎn)士的職業(yè)敏感性有關(guān)。胎膜已破的患者，在第一產(chǎn)程特別是在第二產(chǎn)程中突然出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、血壓下降、意識模糊等情況，應(yīng)該立即想到羊水栓塞的可能性，即刻采取抗過敏、解除肺動脈高壓、吸氧及升壓措施，準(zhǔn)備氣管插管和準(zhǔn)備輸血及各種血制品，并立即向上級反映，組成有效的搶救團(tuán)隊，迅速投入搶救；另一方面，要盡快地終止妊娠，以免羊水繼續(xù)進(jìn)入體循環(huán)。所以，搶救是否能成功，相當(dāng)大的程度上取決于投入搶救的速度。搶救失敗，往往就輸在這第一步上。比較困難的是遲發(fā)性羊水栓塞的診斷，它一般發(fā)生在產(chǎn)后半小時以內(nèi)，其特點是產(chǎn)后出血由少到多而且血不凝，應(yīng)用縮宮素等子宮收縮劑仍不能有效止血，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，應(yīng)立即查凝血功能；搶救的重點要準(zhǔn)備大量的血和血制品，必要時要果斷切除子宮。

1.4    剖宮產(chǎn)問題    由剖宮產(chǎn)所引起的醫(yī)療糾紛也很多。自20世紀(jì)末以來，因各種原因，剖宮產(chǎn)率不斷上升，至2011年已達(dá)驚人的54.47%，兩個孕婦中竟有1名孕婦以剖宮產(chǎn)分娩為結(jié)局，所留下的問題多多。做過1次剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠將要經(jīng)歷更多的風(fēng)險。所以，現(xiàn)在各地都采取了相應(yīng)的限制剖宮產(chǎn)的政策，有的甚至定出指標(biāo)。但這個問題不是靠一紙命令可以解決的，還是要用科學(xué)的方法來降低剖宮產(chǎn)率。

1.4.1    剖宮產(chǎn)指征問題    剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)，是手術(shù)就會有一定的風(fēng)險，例如麻醉、出血、感染、切口愈合以及再次妊娠后的一系列問題，這與陰道分娩是無法比擬的。所以，做剖宮產(chǎn)手術(shù)必須要有指征，沒有指征做剖宮產(chǎn)出了問題，醫(yī)生所負(fù)的責(zé)任就會增大。曾經(jīng)有過這樣的案例：在交接班的時候，做沒有指征的剖宮產(chǎn)，手術(shù)匆忙，術(shù)后發(fā)生巨大的腹膜后血腫，發(fā)現(xiàn)又太晚，雖然積極搶救，產(chǎn)婦仍不幸死亡。這本來是完全可以避免的！它給一個家庭造成了巨大的不幸，令人嘆息，醫(yī)生則難辭其咎了。剖宮產(chǎn)還有一些并發(fā)癥，例如羊水栓塞，一旦發(fā)生，搶救難度大，所以沒有指征，不宜做剖宮產(chǎn)。

1.4.2    剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血及血腫的處置    近幾年來，介入技術(shù)發(fā)展很快，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)了兇險性前置胎盤，可以先做好附帶有氣囊設(shè)備的介入的準(zhǔn)備下然后進(jìn)行手術(shù)。但在沒有這種設(shè)備的單位或者沒有做這種準(zhǔn)備的產(chǎn)程進(jìn)展不良、產(chǎn)程延長時的患者做剖宮產(chǎn)，由于子宮收縮乏力，容易發(fā)生產(chǎn)時出血。另外，一般的植入性胎盤在剝離胎盤時也容易發(fā)生出血，雖處理方法很多，但是如肌注縮宮素、卡前列素氨丁三醇不能奏效，必須尋找他法。近年來，背帶式縫合即B－Lynch縫合是一個簡易的處理子宮收縮乏力性出血的有效方法。另外，長紗條填塞也是一種有效的止血方法，紗條要均勻地填滿整個宮腔，壓緊，不留任何空隙，填塞后必須觀察一段時間，看紗條是否被浸濕，關(guān)腹以后尚需在手術(shù)室留置1～2 h，用超聲監(jiān)測宮腔與紗條之間沒有明顯的液性暗區(qū)方可送人ICU或病房。24～48 h后將紗條緩緩抽出。

在特殊的緊急情況下，髂內(nèi)動脈結(jié)扎是迅速止血的方法，結(jié)扎髂內(nèi)動脈并不復(fù)雜，循髂總動脈下行，可以探查到髂總動脈分支髂內(nèi)動脈及髂外動脈，打開后腹膜，捫及髂內(nèi)動脈，髂內(nèi)動脈一般長約4 cm，在髂內(nèi)動脈下行2 cm處，用彎鉗分離并挑起髂內(nèi)動脈用可吸收線結(jié)扎，一般在5～10 min即可完成雙側(cè)結(jié)扎，可以立即止血。我曾經(jīng)為1例剖宮產(chǎn)后子宮下段縫合處下緣2 cm處發(fā)生大血腫，因大出血而發(fā)生嚴(yán)重休克的患者結(jié)扎兩側(cè)髂內(nèi)動脈而迅速止血，贏得了大量輸血糾正休克的寶貴時間；以后曾協(xié)助他院利用該法為復(fù)雜的宮頸裂傷和復(fù)雜的陰道撕裂止血獲得成功。但是，使用該方法后必須在手術(shù)室中留觀2 h，因為盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富，約40%的患者可通過側(cè)支循環(huán)而再出血。但是這仍是一個有效的止血方法，除了能立即止血外，還贏得了2 h的搶救時間，對某些剖宮產(chǎn)并發(fā)大出血已發(fā)生DIC的患者，且子宮血管內(nèi)可能尚殘留有羊水內(nèi)容物需立即切除子宮者是個應(yīng)急的辦法，每個高年產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該掌握這個方法。

血腫問題：有時剖宮產(chǎn)操作不慎可以發(fā)生血腫，較常見的是闊韌帶血腫或盆腔血腫。在手術(shù)尚未結(jié)束時，闊韌帶血腫就已明顯出現(xiàn)，有時體積很大，此時應(yīng)該打開闊韌帶，取出血塊，尋找出血點，出血往往來自子宮靜脈叢，可以邊用紗布浸壓片刻，迅速取出紗布，暴露出血點，然后縫扎。有時出血點不止1處，應(yīng)該縫扎1處后再看有沒有另外的出血點；處理好后要留置引流。在縫扎時切忌大塊縫扎，因此處不遠(yuǎn)有輸尿管經(jīng)過，稍有不慎可以傷及輸尿管而發(fā)生腎盂積水、輸尿管積水等。對這種手術(shù)中出血多、縫扎多而心中顧慮傷及輸尿管者，可在手術(shù)中立即請泌尿科醫(yī)生會診，幫助弄清楚是否傷及輸尿管，如果確實傷及，可在術(shù)中處理。如在關(guān)腹以后回想起是否傷及輸尿管再行超聲檢查，請泌尿科會診就麻煩多了。

至于盆腔血腫，往往較深而大，一般不易找到出血點，填塞長紗條壓迫止血是比較可靠的方法，一般在48 h后慢慢抽出。

剖宮產(chǎn)發(fā)生腹膜后血腫是很少見的，在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，往往在手術(shù)中損傷了小動脈或靜脈叢，血液滲入盆底而至后腹膜，大量積聚形成大血腫；如果是損傷小動脈，血腫出現(xiàn)比較迅速，常常是在手術(shù)后不久，患者血壓下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，脈率極快，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量驟降，但又找不到出血來源，這時必須想到腹膜后血腫，超聲可以協(xié)助明確診斷。腹膜后間隙容量很大，可達(dá)4000 mL甚至更多，因此發(fā)現(xiàn)過晚，可以發(fā)生嚴(yán)重的失血性休克以致死亡。還有些腹膜后血腫是靜脈叢破裂引起的，血腫到達(dá)一定程度出血自止，患者表現(xiàn)為貧血，但卻一直發(fā)熱，找不到原因，可以通過體檢，發(fā)現(xiàn)病側(cè)腎區(qū)及周圍有叩痛，尿常規(guī)并無異常發(fā)現(xiàn)，超聲可以協(xié)助診斷為腹膜后血腫，一般無需手術(shù)，可吸收而自愈。

1.5    相對性頭盆不稱和中骨盆問題    自剖宮產(chǎn)率明顯上升以來，不認(rèn)真做各種產(chǎn)科檢查，對胎頭位置和骨盆的關(guān)系的關(guān)心顯著減少而生疏了。從很多醫(yī)療糾紛中可以看到由于不重視陰道檢查，記錄上寫著坐骨棘間徑10cm，坐骨切跡>2橫指，可產(chǎn)鉗拉出來的新生兒有明顯的顱縫重疊，甚至顱骨骨折，有硬膜外血腫，新生兒有嚴(yán)重窒息，有時母親的外陰和陰道也有嚴(yán)重的撕裂傷。對這種檢查我們首先表示懷疑，坐骨棘間徑是怎樣測量出來的？沒有儀器的幫助，只能靠估計，這是不準(zhǔn)確的。對中骨盆的了解要依靠對中骨盆的全面檢查，如果坐骨棘不突出，坐骨切跡寬度明顯>2橫指，骶骨彎度為淺弧度，骨盆側(cè)壁不內(nèi)傾，這樣的中骨盆沒有明顯狹窄。同時還要看胎兒頭顱的情況，要了解胎頭的大小，胎頭的高低，是枕前位還是枕后位，有沒有產(chǎn)瘤，顱縫是否重疊，胎頭和骨盆是否相嵌得很緊?？傊?，要了解頭盆關(guān)系。這些內(nèi)容，教科書和參考書上都有，主要是不重視，沒有認(rèn)真實行。這里試舉1例：胎兒估計3800 g，產(chǎn)程已經(jīng)12 h，宮口開全1 h，胎頭位置為S=＋1，為枕后位，骨盆并無狹窄，宮縮良好，等待1 h，胎頭不下降，但已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的產(chǎn)瘤。下一步我們認(rèn)為以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。因為中骨盆產(chǎn)鉗對胎兒和母親可能發(fā)生的損傷較大，而以剖宮產(chǎn)終止妊娠更為安全?？傊诋a(chǎn)程進(jìn)展不順利的時候，要認(rèn)真檢查中骨盆情況、胎頭方位及胎頭位置高低，相應(yīng)地作出正確的判斷，決不能馬虎了事。

1.6    其他    以上討論了5種比較常見的容易發(fā)生的醫(yī)療錯誤，其他還有重度子癇前期的處理，常常是處理不積極，諸如用藥量不足、終止妊娠不及時以致發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥而發(fā)生誤診，例如肺栓塞誤診為心衰，這是需要嚴(yán)加防范的。還有雙胎的診斷和處理，如雙胎中的一胎死亡、早產(chǎn)、新生兒腦癱等等，相當(dāng)一部分案例并不是醫(yī)生的過錯，而是孕產(chǎn)婦不理解所致，這就要加強醫(yī)患溝通。還有多見的是異位妊娠引起的醫(yī)療糾紛，多數(shù)是發(fā)生漏診的錯誤，這反映了醫(yī)生在初診時沒有警惕存在異位妊娠的可能性，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血。

2.1    提高產(chǎn)科工作者（醫(yī)生和助產(chǎn)士）的品德和責(zé)任感    產(chǎn)科工作者的品德是指的什么? 首先是誠實，病史上的內(nèi)容應(yīng)該一定是真實的，不虛假；沒有做的事情就是沒有做，做錯了事情就是做錯了，不能虛構(gòu)。其次是講原則，患者及其家屬中有些人講生辰八字，提出某一天做剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)等等不恰當(dāng)?shù)囊?，面對這些要求，無論是認(rèn)識的熟人或者是不認(rèn)識的人一概不能答應(yīng)。有的時候，錯誤就發(fā)生在這些問題上。第三是果斷，果斷是建立在正確的判斷基礎(chǔ)上的，這是一個產(chǎn)科醫(yī)生必須具有的品德，要能當(dāng)機立斷，如果在病房里遇到臍帶脫垂，立即托住胎頭，準(zhǔn)備在病床旁手術(shù)，搬動過多，胎兒就會發(fā)生危險。如果發(fā)生剖宮產(chǎn)時大出血，會讓你考慮到一系列問題，但應(yīng)該根據(jù)具體情況，立即采取措施，必要時需切除子宮，也要果斷作出決定，拖延猶豫，將會付出極大的代價。

我們產(chǎn)科工作者要有強烈的責(zé)任感，因為我們面對的是兩條生命。責(zé)任感體現(xiàn)在認(rèn)真這兩字上。認(rèn)真體現(xiàn)在你做每一件事的態(tài)度上，以書寫病史為例，目前實行“二孩”政策，很多三四十歲的大齡婦女來生第二胎，就應(yīng)該問清楚第一胎是哪年生的，陰道順產(chǎn)還是手術(shù)產(chǎn)，新生兒體重是多少，小孩現(xiàn)在好嗎，做到心中有數(shù)。又以觀察產(chǎn)程為例，你必須忠實地守護(hù)在產(chǎn)婦床邊，觀察胎心、宮縮的變化，特別是用縮宮素引產(chǎn)時，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即處理，并報告上級，而上級醫(yī)生不是只聽匯報，他（她）應(yīng)該親自來看看產(chǎn)婦，處理是否正確，還有什么要補充處理的。又如剖宮產(chǎn)中的出血量，需要準(zhǔn)確地計量，而不是隨便地估計一下，敷衍了事，有時剖宮產(chǎn)中患者的血容量不足，問題就出在這里，這恰恰是關(guān)乎人命的，所以馬虎不得。以上的舉例，是醫(yī)療錯誤中常常出現(xiàn)的?？傊?，做事一定要認(rèn)真，這就是責(zé)任感的體現(xiàn)。

2.2    加強產(chǎn)科臨床知識和基本技能的訓(xùn)練    產(chǎn)科臨床知識十分重要，但不是每一位產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士都掌握了所有的臨床知識，這是要反復(fù)學(xué)習(xí)和記憶的，例如對重度子癇前期的處理，常常只記住了用作解痙的硫酸鎂，鎮(zhèn)靜的地西泮，忘了降壓藥和利尿劑，更忘了留24h尿測尿蛋白定量。很可能有些醫(yī)生認(rèn)為這些事太荒唐了，似乎是不可能的，但是確有其事，還有其他一些例子，這里不能一一枚舉。我們希望對各種常見的和重要的疾病如胎膜早破、逾期妊娠和前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝等等這些疾病的診斷和處理方法要反復(fù)閱讀，牢牢記住，一旦遇到這些情況，能正確處理。

一位產(chǎn)科醫(yī)生不能“只會動口，不會動手”，有很多醫(yī)生能做剖宮產(chǎn)，其他經(jīng)陰道的產(chǎn)科手術(shù)就差強人意了。例如準(zhǔn)確地查清胎頭方位和胎頭高低后上產(chǎn)鉗，這并不比做剖宮產(chǎn)容易，如果沒有經(jīng)驗，就有可能傷及產(chǎn)婦或新生兒。所以必須先在平時訓(xùn)練，當(dāng)有需要時就能完成任務(wù)?？梢栽谄綍r訓(xùn)練的產(chǎn)科手術(shù)是低位產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)術(shù)和肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)。訓(xùn)練所要求的器材不多，用一個普通的骨盆模型和一個布娃娃，在老師的示范下，反復(fù)練習(xí)，了解了每一個步驟，到時候就用得上，我們年輕時就是這樣訓(xùn)練出來的。

2.3    學(xué)習(xí)如何與患者及家屬交流    人們稱呼我們醫(yī)務(wù)人員為“白衣天使”，有時候，我感到我們愧對這個稱號，我們的態(tài)度生硬、簡單，不能善解人意。這個問題需要改變，特別是我們產(chǎn)科工作者。因為產(chǎn)婦及家屬是滿懷著對將來的期望到醫(yī)院里來的，她們可能也知道分娩是有風(fēng)險的，就看我們怎樣接待她們。一般來說，在產(chǎn)科門診，她們已經(jīng)接受了初步教育；到了病房，我們應(yīng)該就面前的產(chǎn)婦，根據(jù)她的主要問題作介紹，態(tài)度要熱情、懇切，語言要通俗易懂；我看到產(chǎn)科關(guān)于醫(yī)患交流表的內(nèi)容很多，幾乎涵蓋了整個產(chǎn)科，所以不可能做全面介紹，因此，只能講有關(guān)的重點問題，而且要說透，不能含糊其詞，這就是通常所說的“告知”，患者和家屬聽懂了并同意醫(yī)生的意見，就請簽字。在住院過程中，醫(yī)生有重大決定，談過了，無論患方同意或者不同意，都要簽字，談1次，簽1次字。特別是關(guān)于剖宮產(chǎn)或陰道分娩，醫(yī)生要有明確態(tài)度，為什么要做這樣的決定要解釋清楚。

2.4    假節(jié)日問題    多年以前，我有過1次沉痛的教訓(xùn)：一位前次剖宮產(chǎn)小兒不幸死亡而剖宮產(chǎn)切口部曾嚴(yán)重感染再次妊娠的孕婦到某婦產(chǎn)科醫(yī)院住院，那時我正在這家醫(yī)院帶學(xué)生實習(xí)，我發(fā)現(xiàn)她的腸道與腹壁瘢痕有粘連，時值當(dāng)年國慶節(jié)前夕，這位孕婦已足月，我準(zhǔn)備為她做了手術(shù)以免在國慶節(jié)發(fā)生意外。該院的老主任對我說：“戴醫(yī)生，你又帶學(xué)生，又替我們值班，太辛苦了，過節(jié)后再手術(shù)吧?！蔽覜]有再堅持就回家休息了，臨走前還特別交了班。國慶節(jié)后再回這家醫(yī)院，才知道這位孕婦在上廁所時突然腹痛，值班醫(yī)生慌了手腳，一聽胎心不好，趕緊手術(shù)，進(jìn)腹的時候忘了交班時說的腸粘連，把小腸剪斷了還沒有發(fā)現(xiàn)，結(jié)果，胎兒也死了，關(guān)腹時才發(fā)現(xiàn)小腸斷了，腸內(nèi)容物已經(jīng)大量流入腹腔，其后果也可以料到，術(shù)后很嚴(yán)重的腹膜炎，大力搶救也沒有成功，母親和胎兒雙亡。該院老主任很難過地對我說沒有聽我的話，我十分后悔沒有再堅持一下。這個教訓(xùn)太沉痛了。自此以后，在節(jié)前，凡是條件成熟可以處理的重危孕婦我都做好處理，決不拖延。在處理醫(yī)療糾紛案件中，我發(fā)現(xiàn)有好些都發(fā)生在假節(jié)日中，都是已經(jīng)住了院，沒有及時處理，結(jié)果在假節(jié)日中出了問題。所以，這里要奉告產(chǎn)科主任們，在假節(jié)日前一定要做好安排，可以處理的重危孕婦先處理好，必要時要安排好加強的值班人員。

2.5    輸血問題    曾經(jīng)有位著名的婦產(chǎn)科醫(yī)生說過：“產(chǎn)科是個和血打交道的職業(yè)”。事實確實是這樣，流產(chǎn)、異位妊娠都會大出血，剖宮產(chǎn)和陰道分娩更可能發(fā)生大出血。一旦發(fā)生大出血，就需要大量的血和有關(guān)的血制品，所以每一個孕婦都要在產(chǎn)前做好血型及RH分型。在剖析很多醫(yī)療糾紛的案件后可以發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生大出血后，輸血跟不上，以致喪失搶救良機的并不少見。因此，一些用血有困難的基層單位，對高危孕婦應(yīng)該介紹至有輸血條件的單位分娩。而有輸血條件的醫(yī)院，對有出血可能的高危孕婦終止妊娠前要備好血及有關(guān)血制品以備不時之需。而且臨床上一旦需要用血，能在規(guī)定的最短時間內(nèi)提供血和有關(guān)的血制品。但是輸血有可能會遇到一些意外的情況，例如有溶血或有其他困難一時配不上血的，應(yīng)立即按照2012年頒布的“醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法”（衛(wèi)生部85號部長令）及“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”中的有關(guān)內(nèi)容處理（網(wǎng)上均可查到），不過，這些問題平時就應(yīng)該注意，不要臨渴掘井，貽誤搶救時機。

2.6    保留必要的證物    要注意保留各種證物：宮內(nèi)刮出物、臍帶和胎盤、切除的子宮、下腔靜脈血和右心血。宮內(nèi)刮出物經(jīng)過病理檢查有無絨毛可對異位妊娠以及罕見的宮內(nèi)宮外同時妊娠的診斷有很大的幫助，僅僅依靠肉眼觀察不能肯定絨毛是否存在；胎盤和臍帶可以協(xié)助明確胎兒窘迫或死亡的原因，以臍帶為例，臍靜脈血栓形成、臍帶過度扭轉(zhuǎn)都可導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡；切除的子宮對診斷羊水栓塞有很大意義，約50%的羊水栓塞在子宮內(nèi)可以找到羊水內(nèi)容物，但發(fā)現(xiàn)羊水栓塞與子宮的取材部位有很大關(guān)系，如難以肯定可將子宮保留交有經(jīng)驗的單位做進(jìn)一步檢查。

2.7    總結(jié)的重要性    凡進(jìn)行一次搶救，應(yīng)該做一次總結(jié)；搶救失敗，實事求是地對每一個步驟和細(xì)節(jié)進(jìn)行回顧，找出失敗的原因，對以后的工作有很大的幫助。對成功的搶救也是一樣的態(tài)度，因為在搶救的過程中，也可能走過彎路，也是可以引以為誡的。回想1960年，那時我在重慶醫(yī)學(xué)院工作，我們婦產(chǎn)科接連出了幾起醫(yī)療事故，科主任司徒亮教授在全院大會上被點名批評，司徒醫(yī)生并不氣餒，這些事故的發(fā)生與他無關(guān)，但他在全科會議上說他沒有領(lǐng)導(dǎo)好科室的工作，他要承擔(dān)發(fā)生錯誤的責(zé)任。他十分認(rèn)真地和大家一同分析發(fā)生錯誤的每一個細(xì)節(jié)，并提出具體措施以防止這些錯誤的再發(fā)生。他的態(tài)度十分誠懇，使我認(rèn)識到一個人對待錯誤的光明磊落的態(tài)度，這是一種勇敢的行為，也就是“知恥近乎勇”。在這以后，婦產(chǎn)科逐漸成為全院最好的科室之一。在這里，我們也看到老一輩的學(xué)者是怎樣嚴(yán)格要求自己的。其實，一個人常常會犯錯誤，犯錯誤就改是正確的態(tài)度，犯錯誤不改，很容易再犯下一次錯誤。

3.1    提高基層醫(yī)院和民營醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)療工作水平    根據(jù)我所接觸到的醫(yī)療糾紛，大多數(shù)是基層醫(yī)院如縣醫(yī)院或縣級以下醫(yī)院，還包括一些中醫(yī)院和民營醫(yī)院，個別醫(yī)院產(chǎn)科用的還是較早年代的術(shù)語，描寫宮底高度，用的是劍下幾指，也沒有胎兒體重的估計，處理的水平也比較差。因此，提高這些醫(yī)院的產(chǎn)科水平可以減少很多醫(yī)療糾紛。國內(nèi)已有不少地方在著手解決這個問題，例如上海，以區(qū)為單位，每個季度召開一次重危產(chǎn)婦搶救和圍產(chǎn)兒死亡討論會，區(qū)里有產(chǎn)科的醫(yī)院的產(chǎn)科主任和新生兒科醫(yī)生都參加，有三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院以及民營醫(yī)院。另外，還邀請退休老專家也參加，對這個季度里的每一例重危產(chǎn)婦的搶救和每一例圍產(chǎn)兒死亡都認(rèn)真討論，會上自由發(fā)言，氣氛熱烈，最后組長總結(jié)，這里面有經(jīng)驗，也有教訓(xùn)，大家都覺得收獲很大。我認(rèn)為這個方式很可取，每個區(qū)把情況一匯報，市衛(wèi)計委就掌握了全市這方面的動向，可以采取必要的措施。重慶市也介紹了很好的經(jīng)驗，重慶市40個區(qū)縣按地域劃分，分別與重慶醫(yī)科大學(xué)的兩家附屬醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)的三家附屬醫(yī)院對口掛鉤，負(fù)責(zé)幫助成立院級、區(qū)縣級、市級三級救治體系，5個市級孕產(chǎn)婦救治中心除了接受轉(zhuǎn)會診患者，還負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)工作，免費接受各級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員短期進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，兩年來，取得較好的成績。這里介紹了兩個地區(qū)的方法，各個地區(qū)可以采取適合自己的方式來提高基層產(chǎn)科工作者的水平，對減少醫(yī)療糾紛肯定有所裨益。

3.2    加強醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的統(tǒng)計和分析    現(xiàn)在解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的機構(gòu)很多，方式也很多，有的是醫(yī)院自己解決了，有的是通過調(diào)解機構(gòu)解決的，有的是通過法院委托司法鑒定機構(gòu)解決的。而產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛在整個醫(yī)療糾紛中占了不小的比例，怎樣能從這些不同的方式和機構(gòu)取得可用的有關(guān)產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療糾紛的內(nèi)容和數(shù)字進(jìn)行分析，提出指導(dǎo)性意見，必將有益于減少醫(yī)療糾紛的工作。當(dāng)然，這個工作不容易做，還需要下很大功夫。 （參考文獻(xiàn)略）