一篇“北京中年危機”的文章刷爆了朋友圈。西醫(yī)呼吸專家詹慶元教授結合此病例談了重癥流感的治療經驗體會（雖然這個病人最終不治，但應該有其他救治成功的病例）；中醫(yī)專家也從各方面進行了論戰(zhàn)，甚至有人認為這個病人是被折騰死的，如果早點找靠譜的中醫(yī)開上幾劑湯藥，可能就不會后邊一系列的連鎖反應，可能病人早就康健如初。
不幸的結果出現了，一切都是假設與未知數。作為一個體制內、呼吸專業(yè)、不中不西的中醫(yī)，談談我的看法。首先聲明我的中醫(yī)學史掌握的并不很專業(yè)與系統(tǒng)，只是籠統(tǒng)的歸納一下中醫(yī)對于發(fā)熱疾病的認識與診治方法。
1.熱病分類
外感熱病，溫病學派興起之前，多認為屬傷于風寒所致。如《素問·熱論》說：今夫熱病者，皆傷寒之類也。張仲景著《傷寒論》也說：余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。其后醫(yī)家在治療發(fā)熱疾病時，多遵從仲景之訓，從傷寒角度討論發(fā)熱疾病的診治。
時過境遷，人類文明的發(fā)展，往往會伴發(fā)著多種疾病的滋生與泛濫（如以前少見的糖尿病、高血壓，現在成了常見病與多發(fā)?。Ｈ祟惻c疾病的斗爭，往往是在不斷失敗中總結教訓。撞了南墻仍不回頭，那肯定是一根筋。提高療效，是每一個臨床醫(yī)生都迫切追求的目標。傳統(tǒng)方法治療無效，會使很多醫(yī)生困惑、迷茫，也肯定會鞭策著更多有識之士別尋他路。龐安時的“寒溫分治”論，劉完素的“六氣皆從火化”、吳又可的“溫疫”說、葉天士的“溫熱論”，薛生白的“濕熱論”……
所以我認為，溫病學說的興起并非偶然，也絕不是離經叛道。那些溫病大家，都是頂尖的傷寒高手，《臨證指南醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等可為佐證。
故外感熱病，大體分寒、熱兩端。而風為百病之長，為外邪致病的先導。外感熱病初起，往往兼雜者風邪作祟。
2.熱病治法
中醫(yī)在治療外感熱病方面積累了豐富的治法。我于此打一比喻：人體如同一座防御森嚴的城市，外感疾病猶如來犯之敵。外感熱病，可認為是人體正氣與邪氣的一次較量。
賊勢猖獗，氣勢洶洶，最好的辦法是分化、瓦解對方的戰(zhàn)陣，令其如鳥獸散去。故疏散法是外感熱病初起主要治法，“得汗”是外感疾病診治的著眼點。即《內經》所謂：體若燔炭，汗出而散。
風寒，辛溫解表發(fā)散；風熱，宣肺開郁瀉熱。前者常用麻黃湯、桂枝湯、荊防敗毒、九味羌活……；后者如銀翹、桑菊、梔子豉……溫病雖見汗出，但為邪熱內伏，迫津為汗，屬“邪汗”，我們的目的是求“正汗”。二者之區(qū)別，國醫(yī)大師李士懋先生有精彩的論述：邪汗特點有四：1.局部汗出，往往是頭部或頭胸部汗出；2.陣陣汗出，往往是上部陣陣汗出；3.大汗；4.汗出熱不衰，脈不靜。正方是表解里和，陰陽調和之自然汗出，其特點也有四：1.遍體皆見，頭、四肢、軀干皆見汗；2.持續(xù)不斷，汗出可持續(xù)半夜或整夜；3.微微汗出；4.汗出而熱衰脈靜。
打仗無非三種結局：1.我勝敵??；2.敵我膠著；3.敵勝我敗，治病也一樣。
第一種是最好的結果，疏散成功，敵人潰散。
第二種就比較郁悶了，但還有補救的措施。如和解、益氣、扶陽、養(yǎng)陰、生津……，跟敵人談判的同時，提高自己戰(zhàn)力，以期。
第三種是最麻煩的。敵人攻入了我方陣地，此時只能充分調動各項措施，積極發(fā)揮主觀能動性，同敵人展開巷戰(zhàn)，以期驅邪外出或就地消滅，如清熱、通腑、涼血……
其實還有一種結局：傷敵一千，自損八百；邪氣已去，元氣大傷。敵人雖然被趕走，城市水源也污染了，交通也不暢了，電力也不夠了……擱到我們身上，就是陰陽精氣、氣血津液都不足了，怎么辦？那就還依據張仲景的方案——救逆。
3.熱病預后
所有疾病，無非好、差兩種結局，外感熱病也不例外。治之得法，有一部分會好，若治不得法或治雖得法而病勢沉重者，也不好治。
張仲景在《傷寒論》中有很多死證、難治、不治等的條文論述，尤其在少陰、厥陰病篇，如294-300條，343-348條皆為此論述。后世溫病學派認為伏氣溫病、風溫重癥、熱邪陷入心包或入營血等，皆為難治之癥，死亡率是很高的，不信不妨看下史書上歷次瘟疫流行的后果。
4.治療體會
去年入冬以來，外感發(fā)熱者尤其多，筆者臨床診治不在少數。有效如桴鼓者，有纏綿數日最終柳暗花明者，有療效不佳而改投他醫(yī)者?？偨Y成功，反思失敗，于此坦言自己的心得與體會。
外感熱病當先分寒熱屬性，再辨夾風挾濕。寒者可見：表寒郁閉（麻黃湯、荊防敗毒散），表寒里熱（大青龍、麻杏石甘、九味羌活），陽虛表寒（麻黃附子細辛、再造散）。氣虛感寒（參蘇飲、人參敗毒散），寒熱并見（柴葛解?。瓱嵴咭姺螣嵊糸]（銀翹、桑菊）、火熱內郁（升降散、梔子豉、小柴胡），火熱內盛（白虎湯、清瘟敗毒），濕熱內阻（三仁、甘露消毒）……臨床觀察，初起屬寒者或寒包火者較多，治療較易，屬熱者相對少，但病情較重，不易建功，若與濕合，治療棘手。
寒熱當需分，方藥可靈活。如麻杏石甘湯可用于傷寒表寒里熱，也可用于溫病肺熱郁閉；小柴胡湯本為傷寒少陽主方，一樣可以用于溫病郁熱內擾。舉驗案2例，敗案1例：
（1）老家鄰居，男，54歲，2018年農歷正月初二診。
病史：年初一，登山汗出，受寒而病。癥見發(fā)熱（37.5），惡寒不明顯，周身酸楚，口咽干燥，流清黃涕。舌紅，苔薄白，脈弦。辨證：受寒而作，身酸鼻涕，外感風寒；口咽干燥，內有郁熱。處方：柴胡30g，黃芩15g，石膏40g，桔梗15g，羌活15g，白芷15g，防風15g，甘草10g。1劑。
隨訪：初三見得知，當天取藥未煎，服新康泰克1粒，1小時候體溫升至39.0度，急煎中藥，1小時服1次，至當晚10:00，熱退，身酸楚除，流涕減，今日流涕止。自謂以前感冒最少需輸液3天，后邊也不一定好。這次中藥1天癥狀即緩解。病人感慨：中醫(yī)治病不慢。
（2）同事親戚，女，24歲，2017年12月28日診。
病史：發(fā)熱3天，最高38.2度，伴咽痛，咳嗽，口服羅紅霉素，新康泰克后中間1天體溫正常，今晨再次發(fā)燒，微信發(fā)舌像：舌淡紅、齒痕，苔白厚膩。辨證：苔膩，齒痕，內有濕郁之象；反復發(fā)熱，咽痛，屬少陽郁熱。處方：柴胡30g，黃芩15g，清半夏15g，藿香15g，射干15g，浙貝10g，白豆蔻10g，茵陳15g，桔梗12g，滑石30g，連翹30g，甘草6g。2劑，水煎600ml，早中晚服。
12月29日晚微信得知：昨日最高39.5度，服中藥后下午熱漸退，今晨至刻下體溫正常，輕微咳嗽、頭蒙，處方：麻黃10g，杏仁15g，薏苡仁30g，桔梗15g，前胡15g，白豆蔻10g，浙貝15g，射干15g，枇杷葉15g，清半夏10g，石菖蒲10g，甘草6g。2劑。
按語：小柴胡湯為柴胡劑基本方，無論傷寒、溫病應用機會皆較多。
傷寒發(fā)熱，太少合病，太陽陽明合病，三陽合病，皆可以小柴胡為底方，常用如柴胡桂枝、大柴胡、小柴胡加石膏、柴葛解肌湯等。
溫病本為郁熱，小柴胡可發(fā)散郁熱，初起可以合銀翹散、桑菊飲等應用。小柴胡湯又可通調三焦，而三焦為津液運行道路，津液不化則聚而為濕、氣機不暢則郁而化熱，溫病屬濕熱者，也可以與甘露消毒、三仁、達原飲等合方而用。
（3）門診患者，男，50多歲，2017年11月診。
病史：低熱1周，體溫最高37.5度，伴周身酸困無力，口咽干不喜飲，納差，頭蒙，大便粘滯。舌淡，苔白厚膩，脈弦滑。辨證：濕熱彌漫三焦。處方三仁湯加青蒿等與之。4劑。
隨訪：后約半月，患者因他病來診，得知藥后無效，轉另一醫(yī)生，予清開靈軟膠囊等清熱解毒中成藥口服，熱退。
低熱身困，舌苔厚膩，辨證濕熱偏重于濕，應該無誤，但以三仁湯絲毫無效，他醫(yī)以清熱解毒反愈，以療效反推，初診辨證應該是不對的。
5.困惑不足
（1）概念模糊
此次流感，很多中醫(yī)都提出了不同的見解和診療措施。而事實是，我們一些中醫(yī)對普通感冒、流感、流感并發(fā)肺炎等的概念尚未完全明白。西醫(yī)對普通感冒、流感并沒有認為難治，可怕的是并發(fā)病毒性肺炎或合并細菌感染者，尤其是有基礎疾病或老弱病殘者。
一些中醫(yī)總說西醫(yī)不懂中醫(yī)，所以攻擊我們。對西醫(yī)診療方案有異議的中醫(yī)們，對西醫(yī)的解剖、生理、病理、藥理、微生物學等等又有多少了解呢？如果沒有，也不要亂發(fā)感慨與議論。己所不欲勿施于人。
（2）缺失統(tǒng)計
中醫(yī)相比現代醫(yī)學，缺乏療效統(tǒng)計學研究。任何疾病，中醫(yī)都可辨出證。而“證”的概念在不同的中醫(yī)眼里也沒有一個統(tǒng)一標準。辨證之后就可以處方，處方之后的療效統(tǒng)計，我們做的還很不夠。因中醫(yī)是個體化的診療，療效的判斷真的不容易。
老百姓的感受和選擇至少可以作為療效判定的的方法之一。如果疾病都像大師們宣傳的一劑知、二劑已，一個桂枝湯或麻黃湯就可以治療大部分流感，病人還會選擇西醫(yī)嗎？中醫(yī)不被選擇，固然有外部的因素，但我們自己不爭氣更是主要的。
（3）喜功掩過
識證難，取效難，是中醫(yī)難學之處。療效好的固然常見，無效的也不會在少數。醫(yī)生不是神仙，治不好也是正?，F象。中醫(yī)的醫(yī)案著作很多，但基本以驗案為主，有一劑知、二劑已者，有治愈各種疑難雜癥者，每讀及此類醫(yī)案，往往令后學者熱血沸騰，激動不已。但事實臨床中多數病人的診治并非一帆風順、覆杯即效。孫思邈發(fā)感慨說：“讀方三年無方可讀，治病三年無方可用”；王好古給自己的著作起名《此事難知》；裘沛然作詩嘆“學如測海深難識，理未窮源事可疑。詩到換年渾是夢，世猶多病愧稱醫(yī)”……名家也會坦言自己的窘迫與疑惑的。
6.結語
喜歡中醫(yī)，不能容不得別人說中醫(yī)不好。如同愛自己的孩子，不能一味溺愛，聽不得別人一句直言。老老實實讀書，踏踏實實臨床，讓療效征服病人，更是我們當前中醫(yī)所需要思考的。
這篇文字，可能會受到中西醫(yī)的兩面攻擊。有中醫(yī)們會認為未識大道，缺乏自信；也有西醫(yī)會認為是替巫術辯解，能治疾病。
不妄自尊大，亦不妄自菲薄，一直是我所追求的，西醫(yī)不像有些中醫(yī)說的那么不堪，中醫(yī)也不像某些西醫(yī)說的招搖撞騙。本不是聰明人，只能去慢慢摸索，探究，只能客觀的寫出自己的所見所知，供大家參考。
聯(lián)系客服
