楊德福
伏邪學(xué)說始自晉·王叔和的《注解傷寒論·傷寒例》而源于《內(nèi)經(jīng)》。明清以來，隨著溫病學(xué)的發(fā)展有了新的發(fā)展。歷代醫(yī)家對此說多予肯定，但亦有爭議。究竟應(yīng)如何評價伏邪學(xué)說?伏邪當存當廢?筆者結(jié)合伏邪學(xué)說的產(chǎn)生、發(fā)展過程及在臨床的應(yīng)用，探討如下。
l 伏邪學(xué)說的產(chǎn)生和發(fā)展過程
1．1 伏邪學(xué)說的起源及其初期階段的涵義 伏邪 (又稱“伏氣”)這一概念，最早見于《注解傷寒論·傷寒例》，用于闡述溫病的病因和病機，以與傷寒鑒別。其涵義是：溫病因于冬季感受寒邪，寒邪伏藏于體內(nèi)，至春季而發(fā)為溫病。從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》對溫病的有關(guān)論述可以看出，至?xí)x以前，已認識到溫病是一種在脈、證、治方面與傷寒均不相同的病證，但在病因上卻認為二者同屬感受寒邪。晉·王叔和提出了伏邪學(xué)說以解釋這種異病同因的發(fā)病機理。他在《注解傷寒論·傷寒例》中指出： “中而即病者，名日傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極，重于溫也。”“是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵。杂啥瑫r觸寒所致，非時行之氣也?！薄皬乃狄院螅链悍忠郧?，凡有觸冒霜露，體中寒即病者，謂之傷寒也。從立春節(jié)之后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣，發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭?。”一般可把晉至明以前作為伏邪學(xué)說的初期階段，將其基本內(nèi)容簡稱為“伏寒化溫”論。伏邪學(xué)說提出后，很快便為醫(yī)家所接受，在一千多年的時間里，王叔和的“伏寒化溫”理論便成為溫病病機公認的解釋。
1．2 伏邪學(xué)說的進一步發(fā)展隨著醫(yī)療實踐的發(fā)展，“伏寒化溫”論首先在臨床上受到?jīng)_擊。由于認為溫病的病因與傷寒相同，因此，長期以來，治療上墨守傷寒的框框，由表及里的治療原則，采用辛溫發(fā)散和扶陽的方劑，顯然不適合治療溫病。明·王安道提出“溫病不得混稱傷寒”，并且提出除伏寒化溫者外，“且溫亦有先見表證，而后傳里者”，實開新感溫病之先聲(《醫(yī)經(jīng)溯洄集·傷寒溫病熱病說》)。明·汪石山則正式提出了新感溫病，指出：“有不因冬傷于寒而病溫者，此特春溫之氣，可名日春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感受之溫病也?！毙赂袦夭〉奶岢鰧Ψ鼩鉁夭⌒纬闪颂魬?zhàn)。面臨這樣的挑戰(zhàn)，伏邪學(xué)說并沒有喪失生命力，而是有了新的發(fā)展。主要表現(xiàn)在以下四個方面：①伏邪病因的擴大；②伏邪病機的探討；③伏氣溫病證治的發(fā)展；④伏邪學(xué)說的廣泛運用。這一時期，出現(xiàn)了不少力倡伏邪的醫(yī)家和一批伏邪專著，如柳寶詒的《溫?zé)岱暝础?、葉子雨的《伏氣解》、劉吉人的《伏邪新書》、雷少逸的《時病論》、蔣問齋的《醫(yī)略十三篇》等，標志著伏邪學(xué)說的深入發(fā)展和趨向成熟。
對伏氣溫病的病因，即“伏邪”之“邪”究竟指的什么，不少醫(yī)家突破傳統(tǒng)的“伏寒”舊說，認為六淫皆可感而不即發(fā)。如劉吉人在《伏邪新書》中寫道：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之日伏邪?！蚍坝蟹?、有伏寒、有伏濕、有伏暑、有伏熱?！卑选靶啊钡母拍钣伞胺睌U大為“六淫伏邪”，這種病因上的擴大，使伏邪學(xué)說突破了早期階段病因?qū)W上的局限性，出現(xiàn)了質(zhì)的變化。既然六淫皆可為伏邪，發(fā)病季節(jié)自然也就不限于春季而可及四時。王肯堂曾指出：“不惡寒而渴之溫病四時皆有之，不獨春溫而已”，病因上的擴大，使伏溫不再限于春溫一證。
總之，明清以來，伏邪學(xué)說從理論到實踐都有了新的發(fā)展，特別是病因?qū)W上的擴大，使伏邪學(xué)說產(chǎn)生了質(zhì)的變化。這一時期，多數(shù)主張新感的醫(yī)家并未否定伏邪，主伏邪的諸家也都承認新感理論。
2 用發(fā)展的觀點看伏寒化溫的病機
從伏氣溫病的發(fā)展過程看，伏邪的提出，其最初用意是用以解釋臨床實踐上存在的一類不同于傷寒的外感熱病。在原有理論不能解釋新的臨床現(xiàn)象時，提出新的學(xué)說是必然的選擇，符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律。伏邪的“伏”的含義是感邪不即發(fā)，伏藏體內(nèi)過時而發(fā)。這一推斷形成的依據(jù)是什么呢?一是受張仲景《傷寒論》影響。當時醫(yī)療實踐中客觀上傷寒學(xué)說深入人心和醫(yī)家主觀上重寒輕溫，將溫病的病因歸于寒邪，但用寒邪不能直接解釋溫病，于是設(shè)想是冬季感受寒邪，伏藏體內(nèi)，過時化熱而成溫病。二是上溯《內(nèi)經(jīng)》找理論根據(jù)。如“冬傷于寒，春必溫病”。此句見于《素問·生氣通天論》和《素問·陰陽應(yīng)象大論》，其本意并不含有邪伏過時而發(fā)的意思?！秲?nèi)經(jīng)》認為人與自然是統(tǒng)一的整體，人體必須適應(yīng)自然界的變化規(guī)律，才能防病健身。如本季節(jié)不注意適應(yīng)季節(jié)氣候的變化，就會影響下一季節(jié)對一些季節(jié)性疾病的抗病能力。如冬傷于寒，腎失于固藏，最易損傷精氣，致使人體抗病能力減退，至春而易患溫病，此乃“冬傷于寒，春必溫病”之本意。因此，《素問·金匱真言論》曰：“夫精都，身之本也。故藏于精者，春不病溫?！闭鐞凌F樵《溫病明理·卷一》曰：“冬傷于寒，春必病溫，冬不藏精，春必病溫，是即明明指出，非內(nèi)部有弱點者，縱有寒亦不傷之意。何以言之?冬者，閉藏之令也，冬不藏精，是逆冬氣；逆冬氣，則春無以奉生，故至春當病?！鼻宕惼讲畬Ｑ孕赂?，不論伏氣，謂外感不外六淫，其冬不藏精春必病溫者，系指“里虛者表不固，一切時邪皆易感受”。清代劉松峰只承認新感，否認伏邪，如說： “夫冬月寒厲之氣，感之即病，那容藏于肌膚半年無恙，至來歲春夏而始發(fā)者乎?此必?zé)o之理也?！睆臏夭W(xué)的發(fā)展史來看，明清之前，對《內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必溫病”的解釋有一定的局限性，但是全面理解《內(nèi)經(jīng)》此原文，對當今臨床仍然有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)在臨床上，冬傷于寒者至春未必溫病，而在治療春、夏所病之溫?zé)釙r，無需考慮其冬時所傷之寒(假設(shè)此寒確實存在)。溫病的病因完全可以直接用外感六淫感而即發(fā)來說明。
3 六淫伏邪的提出也有一定的局限性
明清時期，伏氣溫病病因擴大。據(jù)劉吉人、何廉臣等的論述，伏氣溫病學(xué)說突破了“伏寒”這一病因上的舊說，出現(xiàn)了“六淫伏邪”的概念，且認為伏氣溫病四時皆有。這說明當時醫(yī)家已經(jīng)密切結(jié)合臨床實際，根據(jù)溫病臨床表現(xiàn)的不同，推斷出了不同的病因，可惜仍未跳出“伏邪”發(fā)病的思路限制。中醫(yī)是從證候來推求病因、探討病機，從而認識致病因素對機體的損傷。伏氣溫病的特點是感而不即發(fā)，既然不即發(fā)，即無癥可辨，如何能判斷出感受何種邪氣?當然更談不上何時感邪了!其不合理處顯而易見?；蛞詾榉鼩鉁夭⌒胺诶铮詢?nèi)達外，發(fā)則里熱熾盛，與新感溫病不同。但新感溫病并非起病初均有表證和由表及里傳變，亦有直中心包的發(fā)病形式。如暑溫一起病亦可見里熱證。所謂伏氣溫病也有一起病兼有表證者，并非均現(xiàn)里熱證。在正氣虛的情況下，也可由里而再里，向里傳變。汪石山有新感引動伏邪一說，基于以上相同的理由，既然不能明確判斷出何種邪氣何時伏藏于人體，那么，新感引動伏邪也就失去了基礎(chǔ)。實際上，溫病的初起表現(xiàn)是由所感受邪氣的性質(zhì)、外邪致病特點、人的體質(zhì)特點和人體正氣的強弱綜合作用的結(jié)果，與邪氣是否為伏邪無關(guān)。所謂伏氣溫病病情重，初起多見里熱證，完全可以通過審癥求因，將之歸因于“外邪直中”或“內(nèi)生六淫”為患，不一定是六淫伏邪為患。
4 從臨床表現(xiàn)辨別溫病的病因，不應(yīng)局限于發(fā)病季節(jié)
每一個季節(jié)都有其對應(yīng)的主氣，如春風(fēng)、夏暑、長夏濕、秋燥、冬寒，在這些季節(jié)中多發(fā)之邪分別為風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥和寒，姑且稱之為“主邪”。但由于自然界氣候的復(fù)雜(如應(yīng)寒反熱、應(yīng)熱反寒，干旱或炎熱多雨)，地理環(huán)境的不同(如嶺南四季氣溫較高)，人們生活工作的小環(huán)境(如高溫、潮濕、空調(diào)環(huán)境等)不同，在主邪之外，常存在其他類型的邪氣，姑且稱之為“客邪”，如夏季除暑熱、暑濕之邪，尚可出現(xiàn)風(fēng)寒、寒濕之邪；冬季除寒邪外，也可出現(xiàn)風(fēng)熱、暑熱、濕熱之邪等。因此，每一種溫病，四時皆可有，這也符合溫病既有流行，也有散發(fā)的發(fā)病實際，都可看成是新感溫病，打破季節(jié)的限制，可極大地推動對溫病的認識。無發(fā)病季節(jié)的限制，外邪也就無所謂“伏”。從氣候季節(jié)與溫病發(fā)生的相關(guān)性中古人形成了對溫病病因的感性認識，但溫病的病因一旦上升為概念，就具有高度的抽象性和廣泛的適用性，必須與具體的發(fā)病季節(jié)和氣候變化分離開，后者只有參考意義，不具有決定意義。溫病病因的最終確定由疾病的臨床表現(xiàn)決定，符合何種病邪的致病特點即判斷為何種病邪致病。
另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性肝炎、艾滋病、白血病、多種自身免疫性疾病、糖尿病、高血壓病、心腦血管病、癌腫等，常表現(xiàn)為慢性過程，易反復(fù)發(fā)作或加重，可歸屬于溫病來論治。這些病有些有明確的病原體因素，大部分找不到明確的病原體，其臨床癥狀主要不是由病原微生物直接引起，而是通過間接的方式導(dǎo)致機體免疫紊亂，內(nèi)環(huán)境失調(diào)所致，即與人體的氣血、陰陽、氣機失調(diào)有關(guān)，可以用中醫(yī)的內(nèi)生六淫、痰、瘀、毒等結(jié)合體質(zhì)學(xué)說來很好的解釋，不一定以伏邪來解釋?？傊?，在臨床實踐中，要堅決貫徹“審癥求因，辨證論治”的精神。一切以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，從臨床表現(xiàn)人手制定診療措施，不必糾纏于病邪是否為伏邪。
摘自：《新中醫(yī)》文/ 楊德福(廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，廣東廣州5 10405)
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