《景岳全書(shū)》鎮(zhèn)陰煎由熟地黃、牛膝、炙甘草、澤瀉、肉桂、附子組成。原方主治陰虛于下，格陽(yáng)于上，格陽(yáng)虛火所致吐血衄血，亦治無(wú)根之火客于咽喉之格陽(yáng)喉痹，及肝腎虛寒之?huà)D人陰冷等[1]?，F(xiàn)代多用于治療耳鼻喉科疾病、皮膚病、內(nèi)傷發(fā)熱等疾病，而鮮有用于治療惡性腫瘤的報(bào)道。臨床中辨證以陰陽(yáng)為本，運(yùn)用鎮(zhèn)陰煎加減治療惡性腫瘤，在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面療效顯著。通過(guò)醫(yī)案二則分析探討如下。
患者，男性，77歲，2019年1月15日初診，主訴：確診食管腺癌伴吞咽困難半年余。因合并高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)及腦梗死后遺癥等基礎(chǔ)病，要求保守治療?？淘\：神清，疲倦，言語(yǔ)不利，吞咽困難，飲水不進(jìn)，時(shí)咳吐痰涎，大便3周未解，畏寒，手腳不溫，冷及肘膝，舌淡黯、苔黃濁膩，脈浮細(xì)弦。西醫(yī)診斷：食管癌。中醫(yī)診斷：噎膈，證屬陰虛水飲上泛、痰飲交阻。治宜峻補(bǔ)真陰、溫化痰濕，處方：熟地黃60 g、砂仁(打碎)10 g、黑順片(先煎)5 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、茯苓15 g、肉桂(焗服)3 g、五味子15 g、牛膝15 g、膽南星15 g、紅豆杉6 g，炙甘草20 g、陳皮15 g、法半夏25 g、澤瀉15 g、紫蘇梗15 g。7劑，每日1劑，水煎服。
2019年1月22日二診：精神體力改善，現(xiàn)基本可進(jìn)流食，大便每日2次呈條狀，胃納轉(zhuǎn)佳，小便可，咳吐痰涎稍減，畏寒怕冷稍減，手腳不溫，舌淡黯、苔黃濁膩，脈浮細(xì)弦，關(guān)遲沉細(xì)。法半夏改為生半夏(打碎)30 g，五味子改為20 g，加當(dāng)歸5 g、化橘紅5 g。7劑，煎服法同前。
2019年2月19日三診，進(jìn)食情況穩(wěn)定，神疲、畏寒等方面持續(xù)好轉(zhuǎn)，咳吐痰涎大致同前，以白稀痰為主。遂繼以前方稍作加減予之。后期繼續(xù)以鎮(zhèn)陰煎加減為主治療2個(gè)月，皆可進(jìn)流食。
按語(yǔ)：該患者癥狀上屬一派虛寒痰飲之象，易責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛，然觀其脈反浮而虛細(xì)弦，則陽(yáng)虛恐源于命門真陰之不足。陰為陽(yáng)基，若陰精足，腎陽(yáng)得濟(jì)，元?dú)庖哉?，臟腑溫煦肌表得固，水液得化，則病必有轉(zhuǎn)機(jī)。食管惡性腫瘤雖屬痰毒瘀類有形實(shí)邪，然其結(jié)于食道，阻礙脾胃納化，短期致脾胃升降失常、化源不足，長(zhǎng)期則形體消瘦、精血虧耗，誠(chéng)景岳所言'形體之本在精血'，故不可忽略其陰虛之本。該患者舌淡黯潤(rùn)而苔黃膩，乃陰虛于下，陰不涵陽(yáng)，火不歸元上浮則為熱，又腫瘤實(shí)邪于上焦陽(yáng)熱明顯，耗灼陰血。治以鎮(zhèn)陰煎合金水六君煎加減，方中重用熟地黃填補(bǔ)真陰，合五味子益陰補(bǔ)虛，少量黑順片、肉桂以少火生氣、引火歸元；茯苓、澤瀉、牛膝配熟地黃以補(bǔ)腎水祛腎濁，除痰飲之根，并配合陳皮、法半夏取金水六君煎之意，針對(duì)腎陰虧虛所致水泛為痰；龍骨牡蠣合紅豆杉、膽南星消癥散結(jié)化痰，與澤瀉則收斂元?dú)?、引火下行；紫蘇梗、砂仁行氣以助化濕散結(jié)。
二診時(shí)吞咽困難明顯減輕，關(guān)遲脈恢復(fù)本象，此時(shí)大便亦通暢，一則歸功于熟地黃滋潤(rùn)之性，二則歸功于真陰得充，痰濕得化，津液復(fù)以濡潤(rùn)腸道。遂繼以守方，上方加當(dāng)歸、化橘紅更取金水六君煎之意，值患者正氣稍復(fù)，改法半夏為生半夏以增溫化痰飲之力，其配伍附子雖屬十八反，但仍被古今醫(yī)家廣泛運(yùn)用。李可常在急危重癥中使用大劑量附子、半夏，言其配伍'相反相磨、相激相蕩、相輔相成，功效倍增'[2]。二者配伍，辛開(kāi)燥降，相輔相成，可散臟腑經(jīng)絡(luò)、肌表上下的寒痰水飲停滯，使陰寒得散，脾腎得溫，水濕得化，痰飲得消，對(duì)本案患者甚為適宜[3]。
患者，女性，71歲，2019年1月18日初診。2014年，于廣東省人民醫(yī)院確診右肺腺癌(ALK基因突變陽(yáng)性)，予克唑替尼靶向治療。2018年3月發(fā)現(xiàn)腦部、左肺新發(fā)病灶，改予塞瑞替尼靶向治療，手術(shù)切除腦部病灶。2019年1月10日外院復(fù)查胸部CT提示肺部病灶穩(wěn)定?？淘\：患者1個(gè)月前感冒后至今仍有惡寒，時(shí)自汗出，咳嗽少痰，痰液咸味，咽癢、咽喉痰阻感，鼻流清涕，右胸時(shí)有悶痛抽搐感，活動(dòng)后稍氣促，納眠一般，大便不暢，夜尿5次以上，舌黯紅、苔薄黃膩，舌中有裂紋，脈浮細(xì)弦略緊。西醫(yī)診斷：肺癌。中醫(yī)診斷：肺積，證屬陽(yáng)虛外感、陰虛水飲上泛、肝氣失調(diào)。治宜溫陽(yáng)解表、益陰化飲、調(diào)暢肝木，處方：熟地黃60 g、山萸肉30 g、黑順片(先煎)10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、茯苓15 g、肉桂(焗服)3 g、五味子20 g、牛膝15 g、炙甘草20 g、陳皮10 g、生半夏(打碎)30 g、澤瀉15 g、蜜麻黃5 g、桂枝15 g、白芍15 g、細(xì)辛5 g、干姜10 g、化橘紅10 g、生曬參(另燉)25 g。6劑，每日1劑，水煎服。
2019年1月23日二診：上方后患者大便稀爛臭味重，瀉后舒暢，右胸悶痛抽搐感消失；現(xiàn)咽癢干咳，咳嗽則汗出，時(shí)冷時(shí)熱，時(shí)流清涕，納一般，眠差，夜尿2～3次，舌黯紅、苔薄白，舌中裂紋較前明顯變淺，雙脈寸關(guān)浮細(xì)，尺沉細(xì)微弦。守方去蜜麻黃、干姜、生半夏、陳皮、生曬參，加天冬30 g、麥冬30 g、太子參30 g、赤芍15 g、紅豆杉6 g、炒谷芽30 g、蟬蛻(后下)5 g，山萸肉改為60 g，五味子改為30 g，桂枝改為10 g，細(xì)辛改為3 g。續(xù)服7劑，煎服法同前。
于2019年2月1日、2月22日間斷電話隨訪，患者因諸癥明顯改善未復(fù)診，至4月1日因咳嗽再發(fā)而復(fù)診。
按語(yǔ)：患者肺癌靶向治療多年，因腫瘤長(zhǎng)期暗耗精血陽(yáng)氣，更因腦轉(zhuǎn)移術(shù)后傷及形體精血，蓋陰陽(yáng)兩虛之本體，受表邪外束，肌表衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰失和，陽(yáng)氣虛無(wú)以固表溫腠理，陰血虛無(wú)以養(yǎng)營(yíng)陰資汗源，其外感遂遷延難以自復(fù)。命門藏精化氣，兼具水火，乃人體臟腑之根本。張景岳言'陰中之水虛，則多熱多燥而病在精血''陰中之火虛，則多寒多滯而病在神氣'；可見(jiàn)臨床表現(xiàn)為水虧的虛熱證及火衰的虛寒證，其病理本源皆在于命門真陰虛損[4]。脈細(xì)苔膩、痰咸，為陰虛水泛；坎水不足，水不涵木，肝木失于條暢，則氣機(jī)升降失常，見(jiàn)胸悶痛、氣促、大便不暢。處方以鎮(zhèn)陰煎合麻黃細(xì)辛附子湯、來(lái)復(fù)湯加減。鎮(zhèn)陰煎重用熟地黃填補(bǔ)真陰，并加大黑順片、牛膝用量，同補(bǔ)命門水火；培育腎陰、振奮陽(yáng)氣，腎精得充，元?dú)庖哉瘢瑒t水液得化，不致上泛為痰，久戀之痰飲亦能去除。麻附細(xì)助陽(yáng)解表，合參姜草溫中補(bǔ)氣以助解表，更以熟地黃、白芍、五味子補(bǔ)養(yǎng)陰液，所謂'陽(yáng)根于陰，汗化于液'，膚腠之汗，非營(yíng)衛(wèi)通達(dá)不能化，故養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)血使汗源充足則邪從營(yíng)解；配伍干姜細(xì)辛五味子取小青龍湯之意解表散寒而溫化已成之痰飲。張錫純認(rèn)為'故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)'，腎水虧虛，肝木失潤(rùn)，則疏泄功能失常，遂用來(lái)復(fù)湯養(yǎng)肝調(diào)肝，肝木條暢則腎水藏瀉有度，有助涵養(yǎng)真陰；內(nèi)風(fēng)去而外風(fēng)自滅，氣機(jī)調(diào)暢有助驅(qū)邪出表。
二診時(shí)外感已解，轉(zhuǎn)而干咳，舌苔由膩轉(zhuǎn)薄，可見(jiàn)痰飲大減，正氣稍復(fù)，而脈象寸關(guān)浮細(xì)雙尺沉細(xì)，緣其陰陽(yáng)兩虛之本，遂去蜜麻黃、干姜、生半夏、陳皮，桂枝、細(xì)辛減量，生曬參改太子參，加天冬、麥冬顧護(hù)陰液，治化痰后傷及肺陰。胸悶痛緩解，大便轉(zhuǎn)暢，則其本虛厥陰風(fēng)木失常病機(jī)對(duì)治無(wú)誤；現(xiàn)患者時(shí)冷時(shí)熱，易汗出，張錫純言'肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來(lái)，為有寒熱，故多出汗'，遂繼以來(lái)復(fù)湯重用山萸肉斂汗而補(bǔ)肝，合五味子、蟬蛻以養(yǎng)肝疏肝，另守鎮(zhèn)陰煎主方填補(bǔ)命門陰陽(yáng)。
惡性腫瘤是一種陰陽(yáng)合體的邪氣，具有生命屬性，類似于一個(gè)病理性臟器，體陰而用陽(yáng)[5]。正虛邪實(shí)、陰陽(yáng)失調(diào)往往作為核心病機(jī)存在于整個(gè)病程中，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜是腫瘤患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。腫瘤患者陰精被持續(xù)消耗，則日見(jiàn)消瘦，最終便出現(xiàn)陰精極度枯竭的惡液質(zhì)表現(xiàn)；'陰?kù)o陽(yáng)躁'，陰傷與火熾可相互影響，橫溢流竄之性更與腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。陰虛是晚期惡性腫瘤的重要病機(jī)，由多種病因所致，如手術(shù)中或術(shù)后失血消耗，放化療中或放療后耗傷津液，放化療后患者脾胃受損、津液化生乏源，惡性腫瘤陰成形過(guò)程中不斷耗傷陰液[7]。因此，顧護(hù)陰液應(yīng)貫穿始終。
鎮(zhèn)陰煎主治陰虛于下，陰不斂陽(yáng)，當(dāng)人體真陰虧損，陽(yáng)氣失去依附，則真陽(yáng)不能固守而孤陽(yáng)浮越。治以'從陰引陽(yáng)'，即在大滋真陰的基礎(chǔ)上，少佐附子、肉桂，'從其性而引之歸原'。景岳的治形觀認(rèn)為'治形之法，非止一端，而形以陰言，實(shí)惟精血二字足以盡之'，熟地黃作為'實(shí)精血形質(zhì)第一品純厚之藥'，尤擅補(bǔ)五臟真陰，鎮(zhèn)陰煎中大劑量熟地黃可'大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓'，治療真陰虧損諸證，如'神散''火升''躁動(dòng)''剛急''水邪泛濫''真氣散失''精血俱損、脂膏殘薄'等，正如腫瘤患者常見(jiàn)的疲乏納差、低熱虛汗、煩躁失眠、腹痛腹瀉便秘、咳吐痰涎、消瘦枯槁等癥狀。鎮(zhèn)陰煎中以少量附子、肉桂引火歸元，臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者陰陽(yáng)失調(diào)情況酌以調(diào)整用量，若患者真陰虧損引起真陽(yáng)浮越，出現(xiàn)上部或體表的虛熱癥狀時(shí)，當(dāng)按鎮(zhèn)陰煎中熟地黃、附子、肉桂三者的比例配伍，從陰引陽(yáng)、導(dǎo)龍入海；若因真陽(yáng)虛衰，殘陽(yáng)失守，虛陽(yáng)不能固守而自行浮越，出現(xiàn)內(nèi)虛寒而外虛熱的癥狀，則治宜溫補(bǔ)夾陽(yáng)，應(yīng)適當(dāng)增加桂附等溫陽(yáng)藥的比例，如桂附地黃丸；若為寒邪內(nèi)盛，逼陽(yáng)于外或格陽(yáng)于上，出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的內(nèi)真寒外假熱，或下真寒上假熱，則應(yīng)予通脈四逆湯、白通湯之屬破陰回陽(yáng)。
總之，對(duì)于腫瘤患者正虛而局部邪實(shí)化熱，上熱下寒、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜等情況，鎮(zhèn)陰煎的配伍加減可提供另一種思路。
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