房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，全球房顫人口約3300萬(wàn)。2016年我國(guó)60歲以上的房顫患者為390萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1000萬(wàn)。
臨床上，抗凝是房顫患者最重要的治療內(nèi)容。對(duì)于合并瓣膜病的患者，首選華法林抗凝；然而，現(xiàn)狀卻是50%以上的患者抗凝治療主要應(yīng)用阿司匹林，原因是華法林的副作用比較大，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，還有醫(yī)患關(guān)系比較緊張等，所以很多醫(yī)生抗凝首選阿司匹林。
臨床上主要的抗凝藥種類
既往腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，可選擇的藥物包括：
凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制劑：達(dá)比加群酯（Dabigatran）、比伐盧定
維生素K拮抗劑：華法林
X因子抑制劑：利伐沙班（Rivaroxaban）、阿帕沙班（Apixaban）
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華法林：開(kāi)始治療給予1.5~3mg/天，至少每周測(cè)量1次INR，使INR到2~3。如果INR值持續(xù)穩(wěn)定，可改為每月監(jiān)測(cè)1次。服用華法林4~5天后能達(dá)到最大療效，停藥5~7天后其抗凝作用才完全消失。建議年齡＜75歲高?；颊呋蝻L(fēng)濕性心臟病患者INR值穩(wěn)定在2~3之間；年齡＞75歲INR值穩(wěn)定在1.5~2.6之間。
抗血小板治療：如果患者拒絕服用抗凝藥，可考慮抗血小板治療（口服阿司匹林）。不能耐受阿司匹林+氯比格雷聯(lián)合治療也可以阿司匹林單一治療。建議年齡＜60歲的孤立性房顫或有華法林禁忌患者服用阿司匹林325mg/天進(jìn)行抗血小板治療。
新型口服抗凝藥：如果使用華法林的患者INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。ESC最新的臨床數(shù)據(jù)顯示，新型口服抗凝藥物抗栓和減少腦出血風(fēng)險(xiǎn)的療效不低于或高于華法林。建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。
INP增高或有出血性并發(fā)癥的處理
分類
措施
3＜INR≤5，無(wú)出血并發(fā)癥
減量或停服1次藥物。
5＜INR＜9，無(wú)出血并發(fā)癥
停用華法林；肌注維生素K（1~2.5mg），6~12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后，可以重新應(yīng)用華法林治療。
INR＞9，無(wú)出血并發(fā)癥
停用華法林；肌注維生素K（5mg），6~12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后，可以重新應(yīng)用小劑量華法林治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子。
嚴(yán)重出血（不管INR值）
停用華法林；肌注維生素K（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性。
房顫合并并發(fā)癥時(shí)的抗凝治療
房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或冠脈介入術(shù)后的患者：
1.急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。
2.對(duì)置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與氯吡格雷聯(lián)合治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)為單一華法林抗凝治療。
3.盡可能避免使用藥物洗脫支架，以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3~6個(gè)月），之后給予華法林+氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2拮抗劑。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則可轉(zhuǎn)為單一華法林抗凝治療。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重左心室功能障礙、心衰或血流學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮和地高辛，以減緩心率，無(wú)明顯心衰和/或僅僅是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。
房顫合并急性缺血性腦卒中：
1.腦卒中在急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦缺血腦卒患者在卒中2周內(nèi)進(jìn)行抗凝治療。
2.房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物治療，阿司匹林每日150~300mg。
3.發(fā)病2周后若無(wú)禁忌證則應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行抗血栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。
房顫合并肥厚型心肌病（HCM）
1.不管CHA2DS2-VASC評(píng)分如何，都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。
2.胺碘酮或雙異丙吡胺聯(lián)合一種β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。
3.可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆藥物控制節(jié)律。
4.使用抗心律失常藥物治療控制節(jié)律無(wú)效或者不能耐受時(shí)，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益。
房顫合并心力衰竭：
1.射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率。
2.房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈使用β受體阻滯劑，但是低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，推薦使用地高辛控制靜息心室率。
3.心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率。
4.對(duì)使用β受體阻滯劑或地高辛，單用或聯(lián)合不能控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，可以考慮口服胺碘酮。
心臟和胸外手術(shù)后合并房顫：
1.推薦使用β受體阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫，但禁忌證除外。
2.當(dāng)β受體阻滯劑不能控制心率時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。
3.心臟手術(shù)前使用胺碘酮降低患者房顫的發(fā)生率，以及對(duì)術(shù)后房顫高?；颊哳A(yù)防性使用也是必要的。
