來(lái)源：臨床用藥 作者： 穎子、黃小喵
過敏性休克—作為臨床上最為兇險(xiǎn)的急癥，其病情往往瞬息萬(wàn)變、難以預(yù)料，其致死原因主要是呼吸道梗阻和循環(huán)衰竭。腎上腺素是過敏性休克治療的首選藥物，可謂是過敏性休克的「救星」，其作用機(jī)制為激動(dòng) α 受體，增加循環(huán)和心血管灌注，升高血壓，以及激動(dòng) β 受體解除支氣管痙攣，并減少炎癥介質(zhì)的釋放。
盡管治療作用顯著，但是腎上腺素如果使用不當(dāng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至使患者慘遭「一針斃命」。先讓我們來(lái)看看下面這個(gè)病例：
病例介紹
患者，男，58 歲，因急性上呼吸道感染入院治療，青霉素皮試陰性，靜脈滴注青霉素治療，隨后出現(xiàn)頭暈、胸悶，呼吸困難等癥狀，測(cè)量血壓為 60/40 mmHg，診斷為青霉素引起的過敏性休克。
立即停止使用該藥，快速靜脈注射 0.1% 腎上腺素 1 mL，并補(bǔ)充血容量，但是搶救無(wú)效，患者死亡。
面對(duì)像上述案例中的過敏性休克，用了腎上腺素了，為何患者還是死亡了？
其實(shí)這個(gè)「救星」也不是萬(wàn)能的，還有這么多種情況是你萬(wàn)萬(wàn)想不到的，「救星」也會(huì)秒變「殺星」，讓我們一起來(lái)尋根溯源，看看這中間可能出現(xiàn)哪些了哪些問題？
問題一
靜脈注射速度過快，劑量過大，引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險(xiǎn)，也可引起心律失常，甚至心室顫動(dòng)，病人死掉了。
問題二
該病例中，腎上腺素未經(jīng)稀釋直接采用靜脈注射的方式，病人死掉了。
注意：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋。搞錯(cuò)了你就知道什么叫真正的「秒殺」。
可采用肌注腎上腺素 0.5~1 mg（小兒 0.25~0.5 mg），也可用 0.1~0.5 mg 緩慢靜注（以生理鹽水稀釋至 10 mL）。如療效不好，可改用 4～8 mg 靜滴（溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL）。
問題三
對(duì)擬交感胺類藥過敏者，交叉過敏，對(duì)腎上腺素也過敏了，過敏性休克的「終結(jié)者」也會(huì)發(fā)生過敏。當(dāng)然這種情況也是十分罕見的，此種不良反應(yīng)的報(bào)道也較少，但是也需醫(yī)護(hù)人員密切觀察。
問題四
病人有高血壓，應(yīng)用腎上腺素后血壓驟然升高，而引發(fā)腦血管意外、嚴(yán)重的心律失常、急性左心衰竭等，病人死掉了。腎上腺素是α、β-腎上腺素受體激動(dòng)藥，可收縮血管，使血壓驟然升高，因此腎上腺素的禁忌證包括高血壓，器質(zhì)性心臟病，冠狀動(dòng)脈疾病等。
那么就有人好奇了，對(duì)于有這些疾病的患者們遇到過敏性休克，怎么辦？難道真的束手無(wú)策。當(dāng)然了，腎上腺素仍是搶救除腎上腺素抵抗者之外，所有過敏性休克患者的首選救命藥物。每一種藥物都有其使用的特定條件，對(duì)某一個(gè)疾病來(lái)說(shuō)可能是救命的，而對(duì)另一個(gè)疾病來(lái)說(shuō)卻是致命的。
這是就需要權(quán)衡利弊，所謂兩相其害取其輕！
對(duì)于過敏性休克這種緊急的威脅來(lái)說(shuō)，高血壓和器質(zhì)性心臟病并非不重要，只是可暫緩考慮，故對(duì)此類患者，腎上腺素仍然是救命藥物。對(duì)于此類患者，必須早期小劑量肌肉注射，重癥患者可稀釋 10 倍后緩慢靜脈注射，并注意其劑量和速度，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率變化，以避免血壓急劇升高而誘發(fā)各類致命性心腦血管并發(fā)癥。
問題五
病人如果有心臟疾患，存在心力衰竭的情況，使用腎上腺素，就可能加重心衰，因其使心臟的負(fù)荷增加，同時(shí)使心肌耗氧量明顯增加，另外可能誘發(fā)室性心律失常，這些都可能使心功能惡化。（注：肺源性呼吸困難的治療目前也不使用腎上腺素，因?yàn)橛泻芏嘧饔脧?qiáng)、副作用小的藥物用于臨床。）
問題六
病人長(zhǎng)期服用α-受體阻斷劑，如氯丙嗪、酚妥拉明，出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，應(yīng)用腎上腺素，血壓不升反降，搶救無(wú)效，病人死了。作為腎上腺素能受體激動(dòng)藥的腎上腺素與α-受體阻斷劑同時(shí)服用時(shí)，可發(fā)生「矛盾反應(yīng)」。
即抵消了腎上腺素的升血壓作用，卻表現(xiàn)出其β-受體興奮作用，使骨骼肌血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降。對(duì)于此類患者，可考慮應(yīng)用胰高血糖素，幾乎不受α-受體阻斷劑的影響。此藥為短效制劑，每 5 分鐘 1~2 mg，肌注或靜推。
也有報(bào)道指出β-受體阻斷劑可能對(duì)過敏反應(yīng)有增強(qiáng)作用。還有報(bào)道指出應(yīng)用β-腎上腺素受體阻斷藥的患者，在使用含有腎上腺素的局麻藥時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
因此最好在使用含有腎上腺素的麻醉藥前停用β-腎上腺素受體阻斷藥（如普萘洛爾應(yīng)當(dāng)在 3 日前停藥）。
問題七
腎上腺素「變質(zhì)」了，注射后引起了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至死亡。腎上腺素及其不穩(wěn)定，遇氧化物、堿類、光線及熱均可分解變色，其水溶液露置于空氣及光線中即分解變?yōu)榧t色，此時(shí)的腎上腺素不宜使用。為了安全起見，腎上腺素使用時(shí)應(yīng)臨時(shí)配置，避免接觸日光。
問題八
除了上述情況，在同時(shí)應(yīng)用以下這些藥物時(shí)也會(huì)讓腎上腺素變成「魔鬼」：腎上腺素與三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、氯丙嗪等）合用時(shí)，可引起心律失常，高血壓。
腎上腺素若和其他擬交感胺類藥（麻黃堿，異丙腎上腺素，去甲腎上腺素等）合用時(shí)，對(duì)心血管作用加劇，會(huì)使其不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加。
腎上腺素在與洋地黃類藥物（地高辛等）合用時(shí)，洋地黃類藥物可增加心肌對(duì)腎上腺素的敏感性，可導(dǎo)致心律失常。除了洋地黃，全麻藥也可增加心肌對(duì)其的敏感，有發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常及急性肺水腫的危險(xiǎn)。
因此，腎上腺素應(yīng)避免與上述藥物聯(lián)合使用，若必須合用，腎上腺素用量應(yīng)減小，同時(shí)要密切注意血壓與心率變化。
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