簡(jiǎn)單病史：
女，52歲。左側(cè)胸痛20天，加重1周。
病人20天前始無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部間斷性隱痛，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后可緩解，曾自服“羅紅霉素”1周，無明顯效果。近1周來自覺胸痛加重，為持續(xù)性，疼痛程度較前加重，且伴左上肢酸困、乏力，伴右胸部脹滿不適，查心電圖正常。
胸椎X線：胸椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常，左前縱隔橢圓形軟組織密度影（藍(lán)箭），左側(cè)膈肌升高，可見橢圓形病變（紅箭）。
胸部CT
：左前縱隔占位性病變病并胸膜、膈肌轉(zhuǎn)移（圖2-6）。
診斷：高危型胸腺瘤
診斷依據(jù)：
病變位于前縱隔，偏于一側(cè)，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，不支持淋巴瘤診斷，考慮為胸腺上皮腫瘤。
病變與縱隔邊緣欠清，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，胸膜、膈肌受累，不支持低危型胸腺瘤診斷，考慮為高危型胸腺瘤或胸腺癌診斷。
病變較小，無明顯壞死，無肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)不大，結(jié)合左上肢酸困、乏力，不除外重癥肌無力可能，故不首先考慮胸腺癌，首先考慮高危型胸腺瘤。
較大胸膜轉(zhuǎn)移一般多見于B2、B3型胸腺瘤和胸腺癌，如心包腔內(nèi)見到明確的軟組織密度影，多支持B3型胸腺瘤診斷。本例心包腔內(nèi)沒有明確的軟組織密度影，故首先考慮B2型胸腺瘤診斷。 病人行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中探查：胸腔無粘連，肺裂發(fā)育良好，無積液，左前上縱隔胸骨后方有一大約4.0×3.0×3.0cm包塊，包膜完整，包塊質(zhì)硬，界限不清楚，侵及部分心包及膈神經(jīng)。膈肌上有一大約4.0×3.0×3.0cm包塊，胸膜靠近肋膈角處有一大約3.0×3.0×3.0cm包塊，質(zhì)中等，均有蒂相連，將切除之胸腺腫瘤、胸膜及膈肌腫瘤術(shù)中送冰凍，結(jié)果提示侵襲性胸腺瘤，胸膜及膈肌腫瘤為胸腺組織。
病理：瘤組織由梭形的上皮樣細(xì)胞及淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，鏡下形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果均支持B2型胸腺瘤，腫瘤為多灶狀分布，局部瘤組織侵穿被膜，累及瘤周脂肪組織。
免疫組化：膈肌腫瘤：CK（ ），Vimentin（散在 ），EMA（-），Ki-67（70%），CD3（ ），CD5（ ），CD20（散在 ），TdT（ ），CD99（ ），CDla（ ），CK7（灶 ）；胸腺瘤：EMA（-），CK19（ ）。
分析：
B2型胸腺瘤的特點(diǎn)是腫瘤性上皮明顯增多，呈多角形，散在或呈簇狀分布于豐富的未成熟淋巴細(xì)胞中，因此，低倍鏡下HE染色呈藍(lán)色(由于含大量淋巴細(xì)胞)。 腫瘤的小葉結(jié)構(gòu)無論形態(tài)還是大小都不規(guī)則，纖維間隔較細(xì)，細(xì)胞核圓或卵圓形，核仁小而明顯，無明顯核異型。
另一個(gè)特點(diǎn)是典型的血管周圍間隙（PVS），由中心血管及其周圍含蛋白液體及淋巴細(xì)胞的明顯腔隙構(gòu)成，髓質(zhì)島很少見且往往不明顯。
PVS和大量的TdT陽性表達(dá)T細(xì)胞可出現(xiàn)在B1和B2型胸腺瘤，但PVS在B1型胸腺瘤中較少見。細(xì)胞學(xué)涂片表現(xiàn)為孤立的或簇狀的上皮細(xì)胞混雜有大量淋巴細(xì)胞，當(dāng)取樣、制片不理想致上皮細(xì)胞彌散時(shí)，也容易誤診為反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)、胸腺增生及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。
B2型胸腺瘤可以異質(zhì)性地含有B3型及B1型胸腺瘤成分，與胸腺癌的混合很罕見。
鑒別診斷：
1）B1型胸腺瘤：B2型胸腺瘤低倍鏡下與正常胸腺相比經(jīng)常出現(xiàn)上皮細(xì)胞數(shù)量增多；可見有上皮細(xì)胞簇的出現(xiàn)（至少３個(gè)連續(xù)上皮細(xì)胞），上皮細(xì)胞的細(xì)胞核大小并不能作為鑒別特征。免疫組化中，細(xì)胞角蛋白陽性的上皮細(xì)胞網(wǎng)在B1型胸腺瘤與正常胸腺相似，而在B2型胸腺瘤中更密集。
2）B3型胸腺瘤：B2型腫瘤組織在低倍鏡下呈藍(lán)染，而B3型則明顯呈粉染，這是由于B3型缺乏淋巴細(xì)胞，以及其輕度嗜酸或有透明的大片狀上皮細(xì)胞原故。 3）胸腺癌：依據(jù)典型的分化、異型程度及器官樣結(jié)構(gòu)的缺如，大部分胸腺癌和胸腺瘤的鑒別并不困難。在極少數(shù)的B2和B3型胸腺瘤中可見有腫瘤細(xì)胞間變現(xiàn)象，通常是局灶性，但該腫瘤仍保持有胸腺瘤的器官樣結(jié)構(gòu)特征（如TdT陽性的Ｔ細(xì)胞，血管周圍間隙，葉狀生長(zhǎng)方式和CD5、CDll7陰性），這類腫瘤應(yīng)稱為B2（或B3）型胸腺瘤伴有間變。
B2型胸腺瘤
是一種中度惡性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在前縱隔，為Masaoka分期I期（10%-48%）、Ⅱ期（13%-53%）或Ⅲ期（19%-49%），ⅣA期少見（平均8.9%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ⅣB期）罕見（不超過3%）。
由于其常具侵襲性，故5%-15%的病例不能手術(shù)切除。即使完整切除，5%-9%的病例可術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后轉(zhuǎn)移率達(dá)11%，復(fù)發(fā)多在術(shù)后1-7年。
帶瘤生存期長(zhǎng)，10年生存率70%-90%。
?。ǜ兄x：寶雞市中心醫(yī)院影像科 習(xí)羽 老師提供病例）
泉眼無聲惜細(xì)流，樹陰照水愛晴柔。
小荷才露尖尖角，早有蜻蜓立上頭。
——楊萬里
