病例資料
群內(nèi)討論
放射小白:
老年男性，吸煙史40年；影像表現(xiàn)，左肺尖后段見結(jié)節(jié)，內(nèi)部考慮氣管或空腔，增強強化不明顯，定性惡性，首先考慮肺腺癌，鑒別鱗癌、小細胞肺癌、淋巴上皮瘤樣癌，最后掛上感染性病變，結(jié)核。
謝加平:
無癥狀，左肺上葉兩個結(jié)節(jié)，邊緣模糊的GGO，見平直征，無三管三力特點，低強化，較大結(jié)節(jié)偏肺門則見干性小空洞，空洞內(nèi)壁規(guī)則，環(huán)形強化，周圍見多發(fā)小衛(wèi)星狀（氣腔結(jié)節(jié)），伴隨向左肺門引流增厚的支氣管（守定氣道感），支持肉芽腫性肺結(jié)核，與隱球菌鑒別，支氣管鏡肺泡灌洗液和隱球莢膜抗原試驗檢查。
賴曉宇:
考慮炎性肉芽腫，結(jié)核，隱球
旁觀者:
老年，無癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)。吸煙40年。左肺多發(fā)結(jié)節(jié)，似乎有模糊的暈，大結(jié)節(jié)內(nèi)空泡，周圍有衛(wèi)星灶，強化不明顯。輕微分葉，細微毛刺。右肺下葉斑片影。似乎整個肺野有小樹芽感覺?？v隔淋巴結(jié)腫大不明顯，考慮惡性，年齡加吸煙加體檢結(jié)節(jié)。隱球菌需要排除，結(jié)核非結(jié)核待查。總體覺得粘液腺癌可能
一切∮隨緣:
左肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺，分葉，似可見磨玻璃影，邊界清楚，近端可見空泡，增強掃描不均勻強化，男性，有吸煙史，考慮惡性，腺癌，鱗癌
go and see:
結(jié)節(jié)類似，強化不明顯，多發(fā)小空洞，考慮肉芽腫性炎，隱球菌＞結(jié)核，鑒別結(jié)核。
采蓮:
老年男性，查體發(fā)現(xiàn)，吸煙史40年，左肺上葉一類圓形實性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，有血管貼邊征，均勻強化，中間有支氣管？周圍有一小結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié)，炎性結(jié)節(jié)，肺結(jié)核可能，或隱球。鑒別PSP，肺癌。
若晗:
男性，體檢發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)暈癥，有輕度強化，考慮炎性肉芽腫可能性大
離殤??:
老年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，吸煙40年，左肺上葉2枚結(jié)節(jié)，較大者可見支氣管擴張，邊緣稍模糊，增強病灶內(nèi)見散在小斑片狀壞死，血管貼邊通行部分包埋，可以考慮結(jié)核，腺癌及淋巴上皮瘤樣癌。
joyzhy:
中老年人，體檢。左肺上葉兩枚結(jié)節(jié)，支氣管進入，邊緣似有暈，延遲強化，考慮炎性肉芽腫結(jié)節(jié)，隱球菌？，鑒別腫瘤性病變，建議活檢
AAA張春雨:
老年，重度吸煙者，雖然腺癌特征十足，但這個是小細胞肺癌的好發(fā)部位，還是考慮小細胞肺癌吧。
謝加平:
結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)支氣管壁環(huán)形增厚，支持氣道來源感染性肉芽腫病變。
重建冠狀面支氣管向左肺門引流，也是炎性特點。
張麗紅:
左肺上葉兩處結(jié)節(jié)影，密度一致，周圍有暈。大的結(jié)節(jié)內(nèi)是空洞還是支氣管影？我不確定。整體感覺良性，隱球。鑒別腺癌。
蔡磊:
左肺上葉一較大類圓形實性結(jié)節(jié)，邊緣偏膨隆，淺分葉，細較長毛刺，有清晰GGO，結(jié)節(jié)內(nèi)小空泡，增強密度偏低，邊緣見清晰血管影，近胸膜面下一較小實性結(jié)節(jié)，其內(nèi)似也有小點狀低密度影，考慮淋巴上皮瘤樣癌，鑒別腺癌。
冰檸雨露:
左肺上葉兩個結(jié)節(jié)，較大者位于肺門旁，病灶有分葉征及小棘狀突起，冠狀位見毛刺，視頻看似有暈，與支氣管關(guān)系密切，包繞支氣管，1首先考慮腺癌，多中葉型，2結(jié)核，3肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？另見雙上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，合并呼吸性細支氣管炎？
段建民:
老年男性，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，胸部CT提示左肺上葉結(jié)節(jié)和占位，大的為圓形團塊，內(nèi)部有周圍有磨玻璃影，有空泡，周圍有磨玻璃影，大的圓形腫塊呈膨脹性生長，周圍有小的毛刺。小結(jié)節(jié)為左上葉胸膜下。增強CT可見大腫塊內(nèi)部有不均勻的強化，大的腫塊考慮腫瘤性病變可能性大。腺癌？
病例結(jié)果
肉芽腫性炎
南邊老師點評
1.從圖片上可以看到兩肺內(nèi)有樹芽影，而且樹芽有聚集在一起的特點。
2.左肺上葉前段的較小病灶邊緣有結(jié)節(jié)融合的征象，下緣更明顯。
3.左肺上葉尖后段較大的病灶邊緣有毛刺樣影，是結(jié)節(jié)重疊融合的改變。結(jié)節(jié)融合是以多灶性、多態(tài)性、樹芽征為主，即樹芽征融合，融合后增大，內(nèi)部壞死，強化是薄壁環(huán)形強化，內(nèi)部壞死無強化，中間見無壁空洞，所以首先考慮結(jié)核。
病例回顧
1.老年男性，吸煙史40余年，無明顯臨床癥狀，實驗室檢查無異常。體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。
2.影像表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，散在樹芽影，前段結(jié)節(jié)呈不規(guī)則，有多結(jié)節(jié)融合趨勢。尖后段近肺門較大結(jié)節(jié)有凹陷、平直及邊界不清的磨玻璃暈、棘狀突起及毛刺，未見明確深分葉，少張力，薄壁環(huán)形強化，整體強化不顯著。小空洞內(nèi)壁光整，未見液平面或脊狀結(jié)構(gòu)，局部支氣管旁現(xiàn)側(cè)出，壁增厚。雙肺門及縱隔未見增大淋巴結(jié)。
近肺門區(qū)較大類圓形病灶缺乏明確指向性特征，絨球狀，少張力，環(huán)形弱強化。但如此小結(jié)節(jié)影內(nèi)出現(xiàn)明顯空洞則多見于炎性病變，而較少見于新生物。
周為多發(fā)病灶，樹芽影，邊界可分辨有一定程度雷同感，融合趨勢，患者缺乏臨床表現(xiàn)，也更支持慢性炎性性病灶，如結(jié)核、隱球菌等肉芽腫性炎。如有新舊不等，鈣化或者硬樹芽等呈現(xiàn)，則更支持前者。
可惜本例未能獲取病原學直接證據(jù)。
知識拓展
肺肉芽腫性疾病是指各種原因?qū)е碌慕M織病理形態(tài)以肉芽腫病變?yōu)橹骰蚝腥庋磕[病變的肺疾病的統(tǒng)稱，是一組高度異質(zhì)性的疾病。
根據(jù)其病因不同，可分為感染性和非感染性兩大類。肉芽腫性肺疾病種類繁多，治療及轉(zhuǎn)歸截然不同，準確診斷對指導臨床治療有重要意義。不同病因的肺肉芽腫性疾病在臨床及影像上各有一些特點，但更多是非特異性的表現(xiàn)，需要病理檢查證實是否存在肉芽腫病變并進一步確定疾病類型。
肺肉芽腫性疾病包括多種不同病因的疾病，有感染性疾?。ǚ种U菌感染、真菌感染等），也有多種非感染性疾病。有些疾病較常見，如肺結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、真菌感染及過敏性肺炎。
肉芽腫是指增生活化的組織細胞及其衍生細胞和炎性細胞的局灶性聚集。肉芽腫中的組織細胞形態(tài)多樣，常呈細胞核長圓形、細胞間邊界不清，似上皮細胞樣，即所謂的“上皮樣細胞”。有時組織細胞可以呈梭形，常伴有不同形態(tài)的多核巨細胞。
肉芽腫的顯微鏡下形態(tài)可分為2種：形成良好的肉芽腫及松散的肉芽腫結(jié)節(jié)。
（1）形成良好的肉芽腫結(jié)節(jié)：是指肉芽腫中的上皮樣組織細胞、多核巨細胞排列緊密，境界清楚，最典型的是結(jié)節(jié)病，還可見于慢性鈹肺、結(jié)核病、肉芽腫性淋巴細胞性間質(zhì)性肺病、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病等。
（2）松散的肉芽腫結(jié)節(jié)：肉芽腫結(jié)節(jié)中組織細胞及多核巨細胞排列松散，肉芽腫境界不清，有時僅見散在多核巨細胞，見于過敏性肺炎、肉芽腫性多血管炎（GPA）、真菌感染、熱浴肺病、藥物引起的肺部反應等。另外，免疫抑制患者的結(jié)核病及部分非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染的肉芽腫，上皮樣細胞常排列疏松，有時缺乏多核巨細胞，容易被忽略。
肺肉芽腫性疾病肺內(nèi)分布：
（1）沿淋巴道分布：肺內(nèi)淋巴管主要沿胸膜、小葉間隔和支氣管血管束分布，主要見于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、塵肺等疾病。
（2）沿氣道分布：是指肉芽腫病變主要分布在支氣管、細支氣管及其周圍組織，見于感染性疾病的氣道播散（如分枝桿菌和真菌感染，常伴有氣道上皮的破壞和炎性細胞浸潤）、過敏性肺炎、吸入性肺炎、支氣管中心性肉芽腫病。
（3）隨機分布：在肺組織內(nèi)無一定分布規(guī)律多發(fā)性結(jié)節(jié)狀病變，主要見于血源播散性肺結(jié)核等感染性疾病。
關(guān)于肉芽腫性炎壞死:
(1)凝固性壞死及干酪樣壞死：凝固性壞死為細胞核消失，細胞外形存在；干酪樣壞死為細胞核及細胞外形消失，似干酪，多見于肺結(jié)核。
(2)化膿樣壞死：膿腔伴較多中性粒細胞，多見于真菌和NTM感染。
(3)地圖樣噬堿性壞死:壞死呈地圖樣，內(nèi)見大量中性粒細胞及核碎片，呈噬堿性染色，多見于GPA。
關(guān)于結(jié)節(jié)融合征象：
1. 首先病灶多發(fā)，其中有一個較大的病灶，病灶形態(tài)多樣性，有平直有凹陷，似乎是多個結(jié)節(jié)重疊融合形成的；也可以附近小病灶與大病灶連在一起，這類的病變通常首先考慮結(jié)核，特殊感染等。
2. 病生改變可能是病菌進入人體后呈一團、一簇在肺內(nèi)增殖同時形成多個病灶，在肺內(nèi)氣道分布、淋巴道分布，甚至隨機分布后形成具有各自獨特的影像特點。
3. 氣道分布表現(xiàn)：樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)等，由于病變造成反復滲出、增生、壞死，病灶會相互融合增大，所以病變會有多態(tài)性表現(xiàn)。
鏈接：
聯(lián)系客服
