?麻黃杏子甘草石膏湯
方義：此治風(fēng)熱證，辛涼解表之方。
主治：
風(fēng)熱氣喘發(fā)熱，或有汗，或無(wú)汗，但必須有內(nèi)熱喜冷之證。
按：有汗是屬于內(nèi)熱較盛之證，麻黃性溫發(fā)汗宜少用，生石膏清熱宜多用。
藥品：
麻黃一至二錢(qián) 杏子一至二錢(qián) 生石膏二至五錢(qián)(研細(xì)) 炙甘草一錢(qián)至錢(qián)半
煎服法：用水一茶杯至一茶杯半，煎至半茶杯，去滓溫服。
禁忌癥：無(wú)表證之喘者忌之，無(wú)里熱之喘證更忌之。
用藥大意：麻黃、杏仁解表降氣治喘，生石膏以清內(nèi)熱，炙甘草以和中。
類(lèi)似方劑參考：
(1)麻黃湯：此為治表寒不兼內(nèi)熱喘證之方。
(2)三拗湯：此為治表不甚寒、里無(wú)內(nèi)熱喘證之方。
譚杰中論述：
【7.32】發(fā)汗若下后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩（去節(jié)） 杏仁五十個(gè) （去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）
右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。日再服。
那這個(gè)我們卷七的32條啊，他說(shuō)"發(fā)汗若下后"，這個(gè)"發(fā)汗若下后"呢，在宋本《傷寒論》它是分成兩條的，宋本《傷寒論》呢，它是下面的內(nèi)容都一樣哦，前面的內(nèi)容是發(fā)汗后一條，然后下后一條這樣子。那桂林本把它兩條并在一起，其實(shí)也是可以啊，就是發(fā)汗過(guò)之后呢，或者是用過(guò)下法后呢，他就說(shuō)不可以再用桂枝湯。那當(dāng)然這個(gè)，這句話是完全邏輯是不通的啊，因?yàn)閺堉倬澳?，在下之后，如果你的氣?huì)上沖，你的抵抗力還有作用，當(dāng)然可以再用桂枝湯對(duì)不對(duì)？用過(guò)下法后，如果他的證型還是一個(gè)表虛傷風(fēng)的證，那用桂枝湯是沒(méi)有問(wèn)題的。那如果說(shuō)，像我們上個(gè)禮拜講過(guò)的，當(dāng)你用過(guò)汗法之后，第二次發(fā)汗就不要再用麻黃劑，原則上，如果發(fā)過(guò)一次汗，這個(gè)病邪沒(méi)有發(fā)干凈，那我們都會(huì)第二次發(fā)汗就用桂枝湯是不是？所以這個(gè)地方這個(gè)發(fā)汗或下后不可更行桂枝湯，這個(gè)邏輯是錯(cuò)的。
那一般的，我們?cè)谧x《傷寒論》的時(shí)候呢，就把這句話當(dāng)作是像張仲景常用的那種倒裝句的句法，就是發(fā)汗過(guò)之后或者下之后，有以下這些這些癥狀的時(shí)候呢，不可以用桂枝湯，所以這個(gè)"不可更行桂枝湯"就把它拔到這個(gè)"汗出而喘，無(wú)大熱者"后面啊。就是一個(gè)人經(jīng)過(guò)汗法，或者是下法之后，如果那個(gè)人呢，是"汗出而喘，無(wú)大熱者"，那就不要再給桂枝湯了。那同學(xué)不曉得還有沒(méi)有一些零零碎碎的記憶啊，就是什么什么而喘，喘而怎么樣的這些條文啊，現(xiàn)在都要稍微做一個(gè)連屬，比如說(shuō)太陽(yáng)陽(yáng)明合病，喘而胸悶的，是要用麻黃湯對(duì)不對(duì)？那另外像是小青龍湯也有喘證，桂枝加樸杏湯也有喘證，我們上次上課都有講過(guò)對(duì)不對(duì)？就這好幾種以喘為主證的方子，跟這個(gè)麻杏甘石湯要如何分辨？那我們?cè)谂R床上面，都是要花一些心思去把它搞清楚的。
那這個(gè)麻黃杏仁甘草石膏湯呢，它這個(gè)基本的組合其實(shí)是很單純啊，就是它麻黃呢，可以把肺里面的邪氣逼出來(lái)；那石膏可以清熱，那有了石膏呢，麻黃的發(fā)汗的力量也不會(huì)太強(qiáng)，所以呢，以這個(gè)……一般我們蠻可以把麻杏石甘湯當(dāng)作是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的石膏麻黃比例，就是你用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實(shí)這病人吃了之后幾乎就不會(huì)發(fā)汗了啊。那我上次在教白術(shù)蒼術(shù)的時(shí)候也有講，說(shuō)這個(gè)術(shù)如果多于麻黃多少比例的時(shí)候，也就不會(huì)發(fā)汗對(duì)不對(duì)？就是像石膏或者是白術(shù)蒼術(shù)都是可以制衡麻黃的發(fā)汗功能的。但是呢，有一個(gè)情況之下，它的制衡的效果不會(huì)很明顯，就是大青龍湯，因?yàn)榇笄帻垳?，石膏?huì)發(fā)石膏的汗，麻黃會(huì)發(fā)麻黃的汗。所以大青龍湯雖然麻黃的發(fā)汗力受到石膏的制衡，但是呢，說(shuō)不定還是會(huì)出蠻多汗的，如果你有里熱的話，那個(gè)屬于肌肉里面的陽(yáng)明熱，石膏會(huì)把他逼出汗來(lái)，所以大青龍湯的那個(gè)出汗，就不太受這個(gè)石膏麻黃的這個(gè)互相牽制的這個(gè)藥性的作用。
那麻黃呢，把邪氣宣發(fā)開(kāi)來(lái)，那當(dāng)然我們就要加稍微多一點(diǎn)點(diǎn)的杏仁來(lái)讓這個(gè)肺能夠降下去對(duì)不對(duì)？如果這人他的氣是一直往上的，呼吸變得很淺的，好像肺里面很沒(méi)有空間吸收空氣的，這些都是所謂的喘證嘛對(duì)不對(duì)？所以當(dāng)我們遇到這樣子好像吸氣有困難的這種喘證的時(shí)候，那張仲景的書(shū)就是會(huì)加杏仁是不是這樣子？所以我們會(huì)知道說(shuō)，如果是張仲景遇到咳嗽的話呢，就會(huì)用五味子是不是？那如果張仲景遇到喘的話，就會(huì)用杏仁。那像這個(gè)五味子跟半夏之類(lèi)的藥啊，其實(shí)都可以調(diào)整到人的這個(gè)咳嗽的機(jī)能，就是可以鎮(zhèn)定人的咳嗽的作用，那杏仁在張仲景的藥法里面呢，是比較鎮(zhèn)定喘的這個(gè)現(xiàn)象，那當(dāng)然麻杏甘石湯臨床的應(yīng)用還不只是這樣。那甘草二兩炙，那意思就跟桂枝湯一樣啊，就是稍微打個(gè)底，調(diào)和藥物，然后定個(gè)這個(gè)中焦的方位。
那我們知道麻杏甘石湯它是一個(gè)肺里面有熱氣跟邪氣悶在里面的狀態(tài)，所以才會(huì)用到這樣的藥物組合。那可是呢，因?yàn)槭嗟降姿闶潜容^潤(rùn)一點(diǎn)藥，杏仁也算是比較潤(rùn)一點(diǎn)的藥，所以麻杏甘石湯它所面對(duì)的肺部，一定是比較干燥的肺部，它不像小青龍面對(duì)的是一個(gè)濕濕的肺部，小青龍加石膏湯是面對(duì)一個(gè)水很多又很熱的肺，然后小青龍湯就直接面對(duì)一個(gè)又冷又濕的肺。所以，麻杏甘石湯的這個(gè)肺是比較干熱的，小青龍湯的肺是比較濕冷的，那小青龍加石膏湯的肺是比較濕熱的啊，大概這樣子來(lái)分它。
那這樣的一種肺呢，它的癥狀，我們來(lái)看張仲景寫(xiě)什么，他說(shuō)"汗出而喘，無(wú)大熱者"，在張仲景的原文里面呢，是把麻杏甘石湯當(dāng)作是一個(gè)定喘的方劑。當(dāng)然臨床上面，小青龍湯的主證有喘，桂枝樸杏湯的主證有喘，麻杏甘石湯的主證有喘啊。就是如果你的氣喘的癥狀是由感冒而引發(fā)的，這三個(gè)方如果用得對(duì)，效果都會(huì)很好，但是相反來(lái)講，如果你的氣喘是一個(gè)你基本上就是一個(gè)氣喘的體質(zhì)，那你并不是從這個(gè)受風(fēng)受寒引發(fā)的氣喘，那就要另外調(diào)氣喘的體質(zhì)。所以這三個(gè)常用的外感的定喘的方，如果遇到那種沒(méi)什么理由發(fā)作的氣喘，有的時(shí)候就不一定那么有效啊。所以我們要知道這個(gè)，每個(gè)湯證的主證結(jié)構(gòu)，如果他剛好合乎這個(gè)主證結(jié)構(gòu)呢，就會(huì)很有效，如果剛好不合的話，張仲景的方可能就會(huì)不但沒(méi)有效，而且會(huì)讓人受傷。
那我們學(xué)習(xí)《傷寒論》其實(shí)很要緊的一個(gè)學(xué)習(xí)法，就是這種所謂的主證結(jié)構(gòu)的抓法。那就好比說(shuō)上個(gè)禮拜教的這個(gè)桂枝新加湯，講到這種狀態(tài)的病人往往出現(xiàn)在產(chǎn)后或者是月經(jīng)之后啊之類(lèi)的，就是營(yíng)血比較虛的時(shí)候。那結(jié)果呢，教完之后就有助教跟我講說(shuō)，我有一次有這個(gè)證哎，他說(shuō)我是打完籃球，然后出了一身汗，然后脈就很沉遲，然后身疼痛，這樣可不可以用？我聽(tīng)聽(tīng)覺(jué)得也很有道理啊，就是因?yàn)槟愠隽舜蠛箤?duì)不對(duì)？那你的這個(gè)身體肌肉腠理之間的津液也有損失，也干掉了，那你的身體不能夠補(bǔ)充這個(gè)津液上來(lái)，于是身體就會(huì)發(fā)痛，那病機(jī)就一模一樣對(duì)不對(duì)？所以那你用桂枝新加湯，用人參生津液，然后用生姜把這個(gè)津液逼出來(lái)，那這樣子的話就可以做到它要做的事情啊，所以主要是抓主證結(jié)構(gòu)，這個(gè)病是怎么來(lái)的呢，倒是不一定需要那么重視。
那這個(gè)首先呢，一般的醫(yī)者啊，看到這個(gè)方子用到四兩麻黃之多，四兩麻黃其實(shí)，同學(xué)也知道就連麻黃湯都只用到三兩麻黃對(duì)不對(duì)？所以看到四量麻黃就會(huì)有人覺(jué)得很疑惑，說(shuō)這樣的人怎么能夠汗出呢？就是麻黃照理說(shuō)用那么重，就是要開(kāi)汗孔的嘛，可是這個(gè)人怎么可以流得出汗呢？可是實(shí)際上麻杏甘石湯證那個(gè)人多半就是像張仲景說(shuō)的這樣，流得出汗的。因?yàn)槁樾痈适瘻沁@個(gè)肺里面有邪氣，悶熱在那邊對(duì)不對(duì)？那肺主皮毛，所以肺感覺(jué)到悶熱的時(shí)候，皮毛多多少少會(huì)有一點(diǎn)出汗的樣子，就是皮毛想幫忙分擔(dān)一點(diǎn)，就是稍微幫忙散熱，幫忙呼吸，所以這個(gè)時(shí)候，皮毛是，汗孔多半是開(kāi)的啊。所以肺是悶住了，這個(gè)時(shí)候皮毛會(huì)開(kāi)，因?yàn)檫@個(gè)東西不等于麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開(kāi)，所以這個(gè)人會(huì)喘。但是麻杏甘石湯證是，其實(shí)邪氣已經(jīng)不是那樣子束在皮表了，它就是悶在肺里面，所以皮表反而會(huì)想要幫助這個(gè)肺實(shí)行呼吸的機(jī)能，所以反而會(huì)排啊，所以麻杏甘石湯的湯證無(wú)論有汗無(wú)汗都是可以用的啊，而且有汗是常常有的狀態(tài)。
那"喘"的話呢，這也是張仲景標(biāo)示這個(gè)湯證的一個(gè)主證啊，用喘。但是麻杏甘石湯我們?cè)诩页Ｓ龅降脑捘?，其?shí)不一定是面臨一個(gè)喘證。我們會(huì)比較覺(jué)得同樣是咳嗽啊，這個(gè)小青龍湯證的咳嗽呢，就是水比較多的咳嗽，那水比較多的咳嗽聽(tīng)起來(lái)是什么聲音啊？就是那種呼嚕呼嚕的聲音對(duì)不對(duì)？那，那個(gè)麻杏甘石湯的咳嗽就是水比較少的，那水比較少的就是像博美狗或者吉娃娃狗那種叫聲啊，就是那種咳起來(lái)很清脆的干咳聲。其實(shí)小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學(xué)一旦學(xué)了以后，你會(huì)覺(jué)得用起來(lái)很方便，因?yàn)槲覀內(nèi)烁忻翱人园。鋵?shí)是有習(xí)慣性的，講白一點(diǎn)，是數(shù)十年如一日。如果你們家老爸老媽他是那種小青龍湯證的體質(zhì)，他每次感冒咳嗽都是小青龍湯證；如果他是麻杏甘石湯證的體質(zhì)，他每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯，就是人這個(gè)咳嗽是有習(xí)慣性的，所以如果你還能夠記得家里面聽(tīng)到這種咳嗽聲的話，那麻杏甘石湯就可以先買(mǎi)著放著啊，那就是有機(jī)會(huì)就可以用得到。
那至于這個(gè)"無(wú)大熱者"，又有人要講話了，說(shuō)用了這么多的石膏，照理說(shuō)這個(gè)人要里熱很重才對(duì)啊，怎么可以無(wú)大熱？可是偏偏麻杏甘石湯證是一個(gè)不一定有大熱的現(xiàn)象的。怎么講呢，因?yàn)槁樾痈适瘻。蛟S是肺在熱，或許這個(gè)肺更嚴(yán)重一點(diǎn)，熱到都發(fā)炎了，但是同學(xué)要曉得，我們的肺是一個(gè)比熱非常低的臟，就像如果是一個(gè)燒到100度的鐵塊叫你拿，你一定被燙傷對(duì)不對(duì)？可是如果是燒到100度那么熱的肉松叫你拿，是不是就敢拿了？因?yàn)樗鼪](méi)有什么密度對(duì)不對(duì)？就是它的比熱很低，你拿一下這樣子手這樣揮一揮，還不見(jiàn)得被燙到是不是這樣子？所以肺是這樣一個(gè)松松的器官，所以不管肺熱到什么程度，其實(shí)全身其它地方不一定會(huì)很明顯的感覺(jué)到那個(gè)熱，會(huì)覺(jué)得胸口熱烘烘的，會(huì)覺(jué)得人有點(diǎn)燥熱。但是一個(gè)肺在燒的情況，這人不并一定整個(gè)人的體溫都變成很高很高，所以這個(gè)"無(wú)大熱"是一個(gè)可以用來(lái)標(biāo)示麻杏甘石湯的一個(gè)主證的一個(gè)蠻好標(biāo)示法。但是也只能夠說(shuō)是蠻好，因?yàn)槿绻愕穆樾痈适瘻C，是那種比較嚴(yán)重的肺在發(fā)炎，或者是，民國(guó)初年的時(shí)候，麻杏甘石湯在臨床上面常常用在白喉這個(gè)病上面，那種很?chē)?yán)重的發(fā)炎的現(xiàn)象的時(shí)候，人可能會(huì)高燒。所以萬(wàn)一你是有燒的時(shí)候呢，麻杏甘石湯還是可以用。但是如果我們用張仲景的這個(gè)辨證學(xué)來(lái)說(shuō)的話，如果這個(gè)人汗出而喘，又有大熱的話，聽(tīng)起來(lái)其實(shí)是白虎湯證哎對(duì)不對(duì)？就是又出大汗又有高燒，聽(tīng)起來(lái)已經(jīng)到白虎湯那邊了，那就不是麻杏甘石湯證了啊。所以這個(gè)"無(wú)大熱"這個(gè)至少在意思上面要幫我們松一下，說(shuō)只是肺在熱，它產(chǎn)生的熱度就不是像這個(gè)陽(yáng)明區(qū)塊的熱那么嚴(yán)重。
那像這個(gè)歷代這個(gè)注解《傷寒論》的，比如說(shuō)柯琴啊，就是寫(xiě)《傷寒來(lái)蘇集》的柯琴，他就說(shuō)，這條文一定有問(wèn)題，一定要改說(shuō)"有大熱，不汗出"，這樣子的喘呢才是合乎用麻黃用石膏。但是柯琴這樣子寫(xiě)，其實(shí)就等于是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了，因?yàn)榇笄帻垳峭饷嬗泻笆∧愕钠つw，里面有肌肉的這個(gè)發(fā)燒的熱，所以要用石膏去清掉肌肉的熱，要用麻黃去開(kāi)掉束住你的寒邪。但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺里，熱氣在肺里，所以你用這些藥，把這個(gè)肺里面的邪氣開(kāi)掉，然后幫肺降溫，這樣就完成它這個(gè)藥物要做的事情了啊，所以這是一個(gè)很基本的方劑。
而它的這個(gè)煮法啊，就是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗。那我們?nèi)绻话闼幘仲I(mǎi)的麻黃，他們?cè)谥频倪^(guò)程都已經(jīng)煮過(guò)一次了，所以我們?nèi)绻耆諒堉倬暗闹蠓ǖ脑?，我們就五碗水煮到兩碗水就好。所以這個(gè)藥幾乎可以說(shuō)是一個(gè)快煮的藥啊，它不是一個(gè)把它煮得很濃的，入到多下焦的藥，就是它煮的時(shí)間是偏短一點(diǎn)的。那煮成兩碗，然后分兩次吃啊，那分兩次吃，那每次的藥還是蠻濃的。那平常我們?nèi)绻诩页Ｒ寐樾痈适瘻脑?，那就用科學(xué)中藥嘛，那科學(xué)中藥你就可多可少，看你這個(gè)人的對(duì)于麻黃劑的耐受程度，因?yàn)槁樾痈适瘻m然不會(huì)讓人發(fā)汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所以吃了之后，還是有可能虛的。所以我們?cè)谟寐辄S湯啊，或者青龍湯啊，或者是麻杏甘石湯，你都要注意你吃藥一次之后，會(huì)不會(huì)開(kāi)始覺(jué)得自己在心悸了，就是坐在那邊覺(jué)得，感覺(jué)到自己心臟在跳動(dòng)那個(gè)感覺(jué)，如果開(kāi)始心悸了啊，你可以選擇這一條的下一條的桂枝甘草湯啊，桂枝甘草湯就是一個(gè)直接補(bǔ)心陽(yáng)的一個(gè)藥物。
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